1- Kafatası, beyin anatomisi ve fizyolojisi

2- Kafa travmalı hastanın değerlendirmesi

3- Kafa travmalı hastanın tedavi ve yönetimi

Bu konuda öncelikle kafa yapısından Anatomi ve Fizyoloji den bahsedeceğiz. 

Saç, kafa derisi, kafatası, meninksler ve BOS beyni yaralanmalara karşı korur. Skalp (kafa derisi); deri, sunkütan doku, galea aponeurotica, ligamentler ve periost olarak beş kat dokudan oluşur.

Kraniyum (kafatası); frontal, parietal, temporal ve oksipital kemiklerin yüz kemikleri ile birleşmesinden oluşan, genişlemeyen ve yaklaşık 1700 ml lik hacme sahip sert bir kemik yapıdır.

Kafatası kemiği üç tabakadan oluşur. Ortada süngerimsi yumuşak kemik varken üst ve alt tabaka sert kortikal kemikten oluşmaktadır.

Kafatası supratentorial ve infratentorial olarak iki bölüme ayrılmış; serebral hemisferler ve diensefalon supratentorial alanda bulunurken, beyin sapı ve serebellum ise infratentorial alanda bulunur.

Meninkslerin üç katmanı beynin çevresini sarar ve ek koruma sağlar. En dışta dura mater; dura materin içteki tabakası karniyal boşluğun iç kısmını alt bölümlere ayıran belirgin kıvrımlar üretir. 

Beyni sağ ve sol serebral hemisfere ayıran flaks cerebride bu kıvrımların en büyüğüdür. Sonraki en büyük posterior karniyal fossayı süperior (supratentorial) ve inferior (infratentorial) bölümlere ayıran tentorium serebelli'dir.

Dura materin üzerindeki (epidural) ve altındaki ( subdural) potansiyel boşluklar hematom oluşumu için risk altındadır, çünkü orta meningeal arter epidural boşluğa uzanır ve venöz damarlar subdural boşlukta yer alır.

Orta meningeal tabaka ince, elastik yapıda bir katmandır ve araknoid mater ( örümcek gibi) olarak adlandırılır. Araknoid tabakanın altında subaraknoid boşluk bulunur ve bu boşluk BOS ile doludur. BOS absorpsiyonu için kanallar oluşturan araknoid villuslar gene bu tabakadadır.

Beyin yüzeyine yapışan tabaka ise pia mater olarak adlandırılır.

Beyin uzunlamasına bir fissür ile ayrılmış iki hemisferden oluşur. 

Her lob belirli işlevlerden sorumludur;

Frontal lob; istemli motor hareketleri koordine eder ve yargı, etki ve karakteri kontrol eder.

Temporal lob; işitme, davranış, duyular ve baskın hemisfer konuşmasını kontrol eder.

Paryetal lob; duyusal yorumlama.

Oksipital lob; görme işleminden sorumludur.

Serebral hemisferler, diensefalon tarafından orta beyin ile bağlantılıdır. Diensefalonda bulunan yapılar; talamus, hipotalamus, subtalamus ve epithalamusdur.

Hipotalamus; vücut ısısının regülasyonu, hipofiz bezinden ve adrenal korteksten hormon salınımı, korku öfke zevk gibi duyusal davranışlar, otonom sinir sisteminin sempatik ve parasempatik fonksiyonlarının aktivasyonu da dahil hormonal regülasyon ve metabolik işlevlerde sayısız role sahiptir.

Serebellum (beyincik); beyin sağına bitişik olarak posterior fossada bulunur ve tentorium serebelli tarafından serebrum (beyin)dan ayrılır. Başlıca fonksiyonları; motor fonksiyonun entegre edilmesi, dengenin ve kas tonusunun korunmasıdır.

Beyin sapı; orta beyin, pons ve medulladan oluşur. Her yapıda önemli işlevsel yolaklar olmasına rağmen, medulla kalp, solunum ve vazomotor merkezleri içerir. Aynı zamanda beyin sapında yer alan retiküler oluşum, retiküler aktive edici sistemin ana bileşenidir ve uyanıklık olarak yorumlanan bilinç düzeyinin en düşük olduğu uyarılmadan sorumludur. Birincil kardioreseptör merkezle birlikte beyin sapı, omurilik ve beyin arasında uyarılaarı taşıyan bir çok inen çıkan yolaklar vardır. Buna ek olarak 1. ve 2. kraniyal sinir haricindeki tüm kraniyal sinirler beyin sapından kaynaklanır. 

Beyindeki kılcal damarlarına anatomik yapısı, endotel hücreleri arasındaki sıkı kavşaklar ve çevreleyen nöroglia kan beyin bariyerini oluşturmaktadır. 

Kan beyin bariyeri, maddelerin kan damarlarından hücreler arası boşluklara ve BOS'a serbest geçişini kısıtlayan koruyucu bir mekanıizmadır.

Kan beyin bariyeri, esasen koruyucu nitelikli olmasına rağmen, bazı ilaçların etkinliğini engelleyebilir. Beyin hasarında kan beyin bariyerinin zarar görmesi serebral ödemi artırabilir.

Erişkin kafatası;

%80 beyin,

%10 BOS,

%10 kan dır.

Kafa içi basınç (KİB) normal koşullarda birden fazla homeostatik mekanizma ile denge halinde muhafaza edilen, yukarıdaki üç hacmin toplamı tarafından uygulanan supratentorial boşluğun basıncını yansıtan dinamik bir durumdur.

Normal KİB 10 mmHg den düşüktür. Üst sınır yaklaşık 15 mmHg dir.

Kafa içi hacimlerinin bir veya fazlası artar ise KİB yükselir. Eğer derhal düzeltilmez ise serebral kan akımı bozulur.

Buraya kadar anlattıklarımız oldukça sıkıcı ve bilinmeyen terimlerin çok olduğu kısımdır. Ancak bu terimleri öğrenmeden kafa travmasını anlamak oldukça zordur. Şimdi olayın eğlenceli kısımları geliyor. Mantığını anlamaz iseniz olmaz. Önemli olan mantığını anlamaktır. Ben kendimden çok şey katarak eğlenceli bir şekilde anlatmak isterim ama olay karmaşık olduğu için anlamak çok zor olur.

Kafatasımız kapalı bir kutu dedik, ve içerisinde bulunan yapıları anlattık. Beynin yeterli beslenebilmesi ve işleyişin devam edebilmesi için belirli bir kafa içi basıncın korunması gerekir. Bu değerleri de yukarıda verdik. 

Herhangi bir nedenden dolayı bir hacim değişikliği olduğunda vücut sınırlıda olsa bu değişiklikten beyni korumak için bazı uygulamalar yapıyor.

Monro- Kellie hipotezi bunu açıklamış; diyor ki, KİB'in korunması için karşılıklı hacim değişimi gerekir. Hacimlerden biri artar ise diğer iki hacim düşmeli ki toplam basınç korunsun.

BOS başlangıç olarak yer değiştirir ve üretimi azalır. 

BOS fazla miktarda yer değiştirince, serebral venöz vazokontriksiyon ve kompresyon oluşur.

KİB sürekli 20 mmHG üzerinde olur ise, intrakraniyal hipertansiyon oluşur.

KİB yükselmeye devam ederse, arteryel kan akışı azalır.

Yukarıdaki olaylar sırasıyla olurken KİB azalmaz ise sonuç; iskemi ve beyin dokusunun nekrozuna kadar gider.

Beyin, işlevini devam ettirebilmek için başta glikoz olmak üzere sürekli olarak besin ve oksijene ihtiyaç duyar. Kalp debisinin % 15 ini beyin alır ve vücudun oksijen arzının yaklaşık %20'sini beyin tüketir.

Beyin kan akışının otoregülasyonu son derece hassas ve karmaşıktır.

Serebral otoregülasyon; beynin geniş bir aralıktaki metabolik taleplerini ve sistemik ortalama arteryel basınç (50-150 mmHg) üzerinde sabit bir kan akışı sürdürme kabiliyetidir..

Otoregülasyon serebral kan damarlarının vazokontriksiyonu veya vazodilatasyonu sayesinde gerçekleşir.

Örneğin; metabolik talep arttı, damarlar vazodilate olur ve kan akışı artar böylece oksijen ve glikoz taşınmasıda artmış olur.

Beyin hasarı olduğunda bu otoregülasyon bozulabilir. Bu durumda kan akımı sistemik kan basıncına bağımlı hale gelir.

SPB beyine giren arteryel kan ile çıkan venöz kan arasındaki basınç farkıdır.

Yeterli oksijen ve besin taşınması için yeterli bir SPB ye ihtiyaç vardır ki buda > 50 mmHg dir.

Eğer SPB düşerse vazodilate olan damarlar sayesinde kan akımı sağlanmaya devam eder ancak çok düşer ise damarlar kollabe olur ve kan akımı oldukça azalır. Bu durum iskemiye doğru gider.

SPB, ortalama arteryel basınçtan KİB çıkarılarak hesaplanır.

OAB = büyük tansiyon + 2x küçük tansiyon'un 3 e bölünmesi ile, yani tansiyonu 120/ 60 olan biri 120 + 2x60 = 240 , 240/3= 80 dir.

KIB= 15

80 - 15 = 65 buda SPB değeridir.

Bundan sonraki yazımız kafa travmaları ile ilgili olacak, yayınladığımızda buraya linkini koyacağız. Kafa travmalarını anlamak için kafatası ve beyin anatomisini ve fizyolojisini anlamak gerektiğini unutmayın.

Kafa travmalı hastanın değerlendirmesi konusu yayınlandı.