KAFA TRAVMALI HASTANIN TEDAVİ VE YÖNETİMİ

KAFA TRAVMALI HASTANIN TEDAVİ VE YÖNETİMİ

Kafa travması önemli bir konu. Bu yüzden 3 bölümde anlattık ve sonuncu bölümden hepinize merhaba.

KAFA TRAVMASI

1- Kafatası, beyin anatomisi ve fizyolojisi

2- Kafa travmalı hastanın değerlendirmesi

3- Kafa travmalı hastanın tedavi ve yönetimi

Beyin hasarı olan bir hastanın yönetimi elbette ki hastane öncesi dönemden başlıyor. Şiddetli beyin hasarı olan hastalar erken entübasyondan ve hedefli ventilasyondan yarar görürler. Bu hastalar için eğer var ise travma merkezlerine transportuda oldukça önemlidir.

Beyin hasarı olan hasta acil servise geldikten sonra;

• Stabilizasyonu,

• Yeterli serebral perfüzyonu için oksijen,

• Ventilasyon,

• Dolaşımdaki kan hacminin düzenlenmesi,

• Sistemik kan basıncının korunması önceliklidir.

GKS skoru 8'in altında olan hastaların belirgin beyin hasarına sahip oldukları varsayılır ve bu hastalarda havayolunu korumak, aspirasyon riskini azaltmak ve yeterli ventilasyonu sağlamak adına erken endotrakeal entübasyon gerekir.

Hipoksi; beyin hasarlı hastaların morbidite ve mortalitesinde önemli olduğundan hastaların oksijen saturasyonu % 90'ın üzerinde ve parsiyel oksijen basıncı ise 60 mmHg nin üzerinde tutulmalıdır.

Dolaşım yönetimi yeterli serebral perfüzyon basıncını sağlamak adına sistolik kan basıncının 90 mmHg'nin üzerinde tutulmasına yöneliktir.

İzotonik kristaloidler, hastane öncesi ve devam eden kan kaybının başlangıç resüsitasyonu için kullanılan sıvılardır.

Beyin hasarı olan hastalarda serebral ödemi artırdıkları için hipotonik sıvıların kullanımından kaçınılmalıdır.

Düşük hemoglobin ve hemotokrit düzeyi travma hastalarında genelde normal kabul edilir ancak, beyin hasarında oksijen taşıma kapasitesi ve dağıtımı önemli olduğundan en üst düzeye çıkarmak esastır.

Beyin Taramaları

Hastanın ilk stabilizasyonu sağlandıktan sonra, beyin hasarının türü, yeri ve boyutu saptanması için tanı çalışmaları yapılır.

Bu taramalar arasında BT, MRG, serebral anjiyografi vardır;

• BT; kafatası kırıkları, intrakraniyal lezyonlar

• Serebral anjiyografi; serebral vasküler anormallik şüphesi (anevrizma)

• Omurga radyografileri tüm hastalar için gereklidir.

• MRG; diffüz aksonal yaralanma ve beyin sapı hasarı kapsamı için yararlıdır.

Tedavi ve Bakım

Hiperventilasyon

Geleneksel olarak Hiperventilasyon, serebral damarların vazokontriksiyonu ile serebral kan akımını ve sonucunda serebral volümü azaltarak KİB'ın düşürülmesinde bir yöntem olarak kullanılırdı.

Yapılan çalışmalar göstermiş ki; yaralanmanın ilk bir kaç saati beyin kan akımında belirgin azalma olmuş. Hiperventilasyon ile bu daha da azaltılırsa yarardan çok zararı olacağı sonucuna varılmış.

Hiperventilasyon ile daha da azaltılan kan akımı nedeni ile yaralı bölgeye giden kan akımı daha da düşebilir. 

Eğer nörolojik bozulma ile ilgili akut resüsitasyonda yada kafa içi basıncın diğer önlemlere dirençli olduğu durumlarda hiperventilasyon geçici bir önlem olarak kullanılabilir. 

Proflaktik hiperventilasyondan kaçınılmalıdır.

Hiperosmolar Tedavi

KİB'ın çeşitli mekanizmalar yolu ile azaltılması amaçlanır;

• Plazma genişlemesi ve kan viskozitesinde azalma
• Serebral kan hacminde eşlik eden bir azalma ile serebral kan akışının iyileştirilmesi
• Bir ozmotik gradient yaratarak sıvıyı serebral dokudan damar içine çekmek.

Mannitol

KİB kontrol etmek için kullanılır.

Mannitol hem ozmotik hem de serbest radikalleri süpürme denilen nöroprotektif özelliklere sahiptir.

Kilogram başına 0.25-1 g dozunda bolus olarak uygulanır. Sürekli kullanım desteklenmez.

Hipertonik salinler

% 3-7.5 ve 10'luk hipertonik salinler tedavide kullanılır. Beyinde oluşturulan ozmotik gradyan sayesinde sıvı miktarının düşürülmesi amaçlanır.

%3'lük salin konsantrasyonunun çocuklarda şiddetli beyin hasarında sürekli infüzyon olarak kullanılması önerilmektedir.

KİB monitörüzasyonu, KİB ve SPB Yönetimi

İntrakraniyal hipertansiyonun invaziv tedavisi için; GKS 8 ve altında ve BT de anormal bulgular olmalıdır.

Normal BT var ancak 40 yaş üzeri, anormal motor postür yada 90 altında sistolik kan basıncından ikisinin ve fazlasının bir arada bulunması da invaziv tedavi gerektirir.

KİB'in izlenmesi;

• İntrakraniyal kitle lezyonlarının saptanmasına yardımcı olur
• KİB'in kontrol altına alınması için ilave tedavilerin gereksiz kullanılmasını sınırlar
• Ventriküler katater vasıtası ile BOS'un boşaltılmasını kolaylaştırır
• Tedavinin yönlendirilmesine yardımcı olur ve sonuçları öngörür.

KIB'ı 20 nin altında tutmak başarılıdır, eğer beş dakika boyunca 20 ve üzeri KİB olursa tedavi başlanmalıdır.

Benzodiazepinler ve opoid analjezikler ile sedasyon ve analjezi endotrakeal entübasyon ve diğer uyaranların zararlı etkilerini azaltmada, travmatik yaralanmadan kaynaklanan ağrıları hafifletmekte ve KİB'ın kontrolünü sağlamada kullanılan ilk basamak ajandır.

Benzodiazepinler;

Midazolam; kısa aralıklı dozlama ve etki süresi

Propofol; sedasyon ihtiyacı olan kafa travmalı hastalarda etkisinin hızlı başlaması ve etki süresinin kısa olması nedeniyle tekrarlayan nörolojik değerlendirmelere olanak sağladığından sıklıkla kullanılır.

Serebral Perfüzyon

İntrakarniyal hipertansiyonun tedavisinde serebral perfüzyon maksimum düzeyde olmalıdır.

Arttırılmış SPB, serebral kan akışının arttığıını göstermiş ve bu yaralı beyin otoregülasyon mekanizmalarını korumaya yardımcı olabilir.

SPB yönetimi

Bu yönetim hastaları normovolemik tutarak ve aşırı hipotonik sıvılardan kaçınarak yapılır.

Vazopresörler, sistemik kan basıncını ve OAB'nı arttırmak için yaygın olarak kullanılır.

Fenilefrin, Norepinefrin ve Vazopresin yaygın olarak kullanılanlardandır.

Kan ürünleri

Kan ürünlerinin verilmesi ile hematokrit seviyesinin %30-35 seviyesinde tutulması oksijen dağıtımını arttırır.

Sıvılar ve vazopressoz ajanlar ile SPB'nın 70 mmHg'nın üzerinde tutulması akut solunum sıkıntısı sendromu için artmış risk ile ilişkilidir.

Ek Tedavi Yöntemleri

Erken nöbet aktivitesi, uygun antikonvülzanlar ile tedavi edilmelidir.

Dirençli intrakarniyal hipertansiyonu olan hastalarda barbürat tedavisi düşünülebilir. Barbürat öncesinde hastanın stabilizasyonu sağlanmalıdır.

Servikal omurga yaralanması dışlanmış ise ve hasta hemodinamik olarak stabil ise hasta yatağının başı 35-45 derece yükseltilir, bu da İKB'ı düşürebilir.

Kafanın nötr hizada tutulması ise venöz drenajı kolaylaştırır.

Spesifik (özel) Yaralanmalar

Hafif beyin hasarı GKS 14-15 acil servis tedavisi ve taburcu.

Orta beyin hasarı GKS 9-13 yapısal hasarlar ile ilişkilidir. KİB artışı ile kötüye gitme olasılığı vardır. Sık değerlendirmeye ihtiyaç duyarlar.

Ciddi beyin hasarı GKS 8 ve altı başlangıç değerdir. Önemli yapısal hasarlar ile ilişkilidir. Yüksek ölüm oranı ve sağ kalımda uzun süreli yada kalıcı fiziksel ve bilişsel engeller ortaya çıkabilir. Bu hastalarda hipotansiyonun önlenmesi, yeterli oksijenizasyon ve agresif tedavi gerekir.

Fokal Hasarlar

Skalp Laserasyonu

Kafa derisi bir yastık gibi kafayı koruduğundan, aşırı kuvvete maruz kalabilir ve kesi oluşabilir. Kafa derisinin geniş damar ağı sayesinde aşırı kanama olur. Bu kanama bası yapılarak durdurulur ve kapatılır. Tetenoz proflaksisi gerekir.

Kafatası Kırıkları

Enerjinin kemik deformasyonuna neden olmasıdır. Kırıp tipi, bölgesi ve altta yatan hasar önemlidir.

Lineer kırıklar nondeplasedir ve bakım ile düzelir.

Enerji dış kemik tablasını kafatası içine ittiğinde çökmüş kafatası kırığı oluşur. Çökmüş kemik parçalarının beyin dokusuna saplandığı durumlar cerrahi müdahale gerektirir. Ayrıca açık çökmüş kırıklar da enfeksiyon riski taşır ve gene cerrahi yöntem ile düzeltilir.

Kafatası tabanında deformite olursa bu baziler kafatası kırığı olarak ortaya çıkar. Her zaman röntgende görülmeyebilir. Orta meningeal arteri kaplayan baziler kafatası kırığı, subgaleal hematoma neden olabilir. Epidural kanamaların %75'inden fazlası orta meningeal arter yaralanmasıdır. Hafif mental değişikliklerden hırçık davranışlara giden belirtiler verir. Hırçın davranışlar ayırt edicidir. 

Diğer baziler kafatası kırığı bulguları;

kafatası kırığı bulguları

• periorbital ekimoz (rakun gözleri)

• battle's sign (mastoid proçesde ekimoz) ilk yaralanmadan 12-24 saat sonra ortaya çıkar.

• hematimpaniyum (temporal kemiğin kırılmasından kaynaklanan timpanik membran arkasındaki kan)

• burundan yada kulaktan BOS akıntısı ( temporal kemik kırığı)

BOS sızıntısı; Eğer timpanik membran sağlam ise BOS öztaki tüpü üzerinden akar ve rinore (burundan BOS gelmesi) görülür.

BOS kaçağı yoksa baziler kafatası kırığı yoktur denilemez.

BOS olduğu düşünülen sıvı filtre kağıdı üzerinde test edilir. İki ayrı halka oluşumu durumuna hale veya halka denir ve BOS olduğunu bize gösterir. Berrak olan BOS sıvısında normalde bulunan glikoz için de test yapılabilir.

Kontüzyon

Beynin kafatası içindeki hareketinden kaynaklanan yaralanmadır. Akselerasyon- deselerasyon kuvvetlerinden kaynaklanan biri darbenin olduğu yerde (kup), diğeri karşı tarafta (kontrkup) olmak üzere meydana gelebilir.

kontüzyon

Semptomlar;

• bilinç değişikliği
• mide bulantısı
• kusma
• görme bozuklukları
• zayıflık
• konuşma bozukluğu

Müdahaleler;

• nörolojik fonksiyonun korunması
• ağrı kontrolü
• yeterli hidrasyon

Tekrar eden nörolojik muayene gerektirir ve 12-24 saat içinde büyüyen kontüzyonlar KİB artışına neden olarak nörolojik durumu bozabilir. Çok büyükleri cerrahi olarak boşaltılmayı gerektirebilir.

Epidural Hematom

Kafatası ile duramater arasındaki kanamadır. Genellikle direk alınan bir darbeden kaynaklanır. Yırtılmış orta maningeal arter ile meydana gelen arteryel epidural kanama, hızlı gelişen bir hematoma neden olabilir.

Belirtiler;

• kısa süreli bilinç kaybı
• ardından açık bir dönem (lusid interval) - herkesde olmaz ama epidural hematom işaretidir.
• daha sonra tekrar bilinç kaybı

Hasta uyanık ise;

• ciddi baş ağrısı
• hemiparezi
• yaralanma olduğu taraftaki göz pupilinde dilatasyon olabilir.

Büyük epidural hematomlar acil cerrahi boşaltım gerektirirken küçük hematomlar seri nörolojik muayene, takip ve tanısal test tekrarı gerektirir.

Beyin kanamaları

Subdural Hematom

Daha sık görülür. Duramater ile araknoid arasındaki subdural boşluğa kanama subdural hematomu oluşturur. Akut subakut ve kronik olabilirler.

Akut olduğunda genellikle enerjinin dağılımı sonucu subdural bölgedeki köprü venlerin kopmasından kaynaklanmaktadır.

Klinik özellikler;

• bilinç kaybı
• hemiparezi (güçsüzlük)
• fiks dilate pupil

Nörolojik düzelme için en yüksek potansiyel 4 saat içinde cerrahi müdahale edilenlerdir.

Subakut subdural hematomlar yaralanmadan sonraki 48 saat - 2 hafta içinde gerçekleşir. Hematomun yavaşça genişlemesi ile bilinç düzeyinde bozulma olabilir. Kan toplanması yavaş olduğundan beyin bu kanamayı kompanse edebilir ve nörolojik bozukluklar düzelir.

Eğer hematom drene edilirse hasta desifit kalmadan iyileşebilir.

Yaşlı hastalarda daha sık görülen kronik subdural hematomlar yavaş gelişir. Yaşa bağlı beyin atrofiye gittiğinden tolere edilebilirler. Tedavi drene etmektir.

Diğer Fokal Yaralanmalar

İntraventriküler kanamalar ve intraserebral pıhtılardır. Hasta yönetimi pıhtının büyüklüğüne ve kanamanın kaynağına bağlı olarak değişmektedir.

Artan KİB'in tıbbi tedavisi ile beraber oluşan hematomun cerrahi olarak boşaltılması da gerekebilir.

Yaygın Beyin Yaralanmaları

Hafif travmatik beyin hasarı ( konküzyon - beyin sarsıntısı)

Direk darbe veya akselerasyon- deselerasyon ile beynin kafatası içindeki hareketinden kaynaklanan yaralanmalar ile olabilir.

Bilişsel, duyusal ce uyku bozuklukları ile ilişkili olabilir.

Bilinç kaybını takiben bulantı, kusma, geçici amnezi, baş ağrısı ve kısa süreli görme kaybı gibi değişiklikler yaşanabilir.

Hasta gözlem altında tutulur. Eğer taburcu olacaksa nörolojik değerlendirme eğitimi verilmiş bir yakınının gözleminde taburcu edilir.

Fiziksel dinlenme, istirahat önerilir.

Diffüz aksonal injüri 

Künt bir travma sonucunda görülmekte olup, beyaz cevherdeki nöronal yapıların kesilmesi ve bozulması söz konusudur.

Hafif şiddette olanlar 6-24 saat arası bir süre bilinç kaybının yaşanması ile karakterizedir. Başlangıçta hasta anormal fleksiyon yada ekstansiyon postürü gösterse de 24 sat içinde hızla iyileşir.

Orta şiddette olanlar 24 saatten uzun birkaç gün devam eden koma hali durumudur. Beyin sapı disfonksiyonu yani anormal fleksiyon yada ekstansiyon postürü oldukça belirgindir. Bu postür hasta uyanmaya başlayıncaya kadar devam edebilir. Genelde iyileşir ama nörolojik fonksiyon bozuklukları kalabilir.

Ciddi şiddette olanlar giderilemeyen beyin sapı bozukluğu ile karakterizedir. Günler veya haftalarca komada kalırlar. Otonomik disfonksiyon mevcuttur. 

ÖZET

Çok karmaşık ama bir o kadarda zevkli bir konunun sonuna geldik. Çoğu kelime yabancı gelebilir ancak tıbbi dil kullanmaya özen gösterdim ama parantez içlerine de anlamlarını yazabildiğim kadar yazdım.

Bu konunun zorluğu temelimizin yetersiz olmasından kaynaklanabilir. Bu yüzden üçe bölerek yazdık ve günlerce zaman harcadık.

Yararlandığımız kaynaklar genel itibari ile yabancı kaynaklar yada bunların çeviri kitapları.

Bu konunun genel sıralaması şu şekildedir ve konuya bu sıra ile çalışmanız veya ihtiyaç duyduğunuzda bir önceki konuya göz atmanız önemlidir.

KAFA TRAVMASI

1- Kafatası, beyin anatomisi ve fizyolojisi

2- Kafa travmalı hastanın değerlendirmesi

3- Kafa travmalı hastanın tedavi ve yönetimi