KAFA TRAVMASI
Kafa Travmalı Hastanın Değerlendirmesi
Bu konuyu okumadan önce; kafatası ve beyin anatomisi konusunu okumanız gerekmektedir.
Daha önce kafatası ve beyin anatomisini ve fizyolojisini anlattık, bu konuyu anlamak için öncelikle bu kısa anatomi ve fizyoloji konusunun bilinmesi gerekiyor.
Hasta değerlendirmesi; hava yolu, solunum ve dolaşım yeterli kontrolünü sağladıktan sonra nörolojik bir değerlendirme yapılır.
Neden?
- Hayati tehlike oluşturan yaralanmaların saptanması,
- İleri muayeneye geçildiğinde karşılaştırma yapmak için temel bir durum değerlendirmesi alma.
Neleri içerir?
- mental durum,
- bilinç seviyesi ( Glasgow koma skalası)
- pupillerin büyüklüğü ve reaktivitesi
- refleksler
- motor simetri ve kuvveti
İntrakraniyal Basınç Artışı (KİBAS) Belirti ve Bulguları
Erken;
- Bilinç seviyesinde bozulma; huzursuzluk, kafa karışıklığı, ajite ve hırçınlık
- Baş ağrısı,
- Bulantı ve kusma,
- Yavaş veya ağızda yuvarlayarak konuşma,
- Bulanık görme veya diplopia (çift görme),
- Pupiller değişiklikler; ışık refleksine yavaş tepki, oval şekilli pupiller, pupil boyutunda veya şeklinde tek taraflı değişiklik,
- Motor güçte ve duyularda azalma
Geç;
- Bilinç düzeyinde komaya kadar giden düşüş,
- Fışkırır tarzda kusma (mide bulantısı olmaksızın)
- Konuşma önemli derecede bozuk, sadece inleme var,
- Bozulmuş beyin sapı refleksleri (kornea, gag) gag= boğazımızın refleksi, yutma veya boğulmayı önlemeye yardımcı
- Motor postür,
- Tek veya çift taraflı pupil büyümesi ve sabitleşmesi,
- Düzensiz solunumlar,
- Cushing triadı (hipertansiyon, bradikardi ve solunum düzensizliğinin aynı anda olması)
- Kardiyak ritim bozukluğu,
- Anormal refleksler ( babinski) Ayak topuğundan başparmağa doğru çizilen çizgi sonucu başparmağın yukarı diğerlerinin yelpaze görünümlü yanıt vermesi anormal babinski refleksi sayılır.
Glaskow Koma Skalası (GKS)
Göz açma
Spontan açık 4 Retikülüler aktive edici sistem sağlam
Sözel uyaranlar ile açma 3 Gözünü açması söylendiğinde gözünü açar
Ağrılı uyaran ile açma 2 Ağrıya tepki olarak gözlerini açar
Yanıt yok 1 Herhangi bir uyarı ile göz açmaz
Sözlü yanıt
Oryante, konuşuyor 5 SSS bozulmamış, kendine ve çevreye duyarlı
Dezoryante, konuşuyor 4 İyi ifade edilmiş, organize konuşma var ama dezoryante
Uygunsuz kelimeler 3 Rastgele, ünlem niteliğinde olan kelimeler
Anlaşılmaz 2 İnleme, anlamsız kelimeler
Cevap yok 1 Yanıt yok, entübe
Motor yanıt
Sözel uyarılara uyar 6 İstendiğinde ekstremitelerini hareket ettirir
Ağrılı uyarana yanıt 5 Ağrılı uyarandan kurtulmak için ekstremiteyi hareket ettirir
Ağrılı uyarana fleksör cevap 4 Ağrıdan fleksiyon ile kaçar
Anormal fleksör cevap 3 Dekortike duruş
Ağrıya ekstensör cevap 2 Deserebre duruş
Yanıt yok 1 Hipotoni, flaks: medüller işlev kaybı yada eşlik eden spinal kord hasarını düşündürür.
Anizokori (eşit olmayan pupiller) toplumun &15'inde normal kabul edilir. Bu bakımdan pupil reaktivitesi dikkatli değerlendirilmelidir.
Buraya bir ara verip hemen Kraniyal sinirlerden kısaca bahsetmek istiyorum daha net anlaşılması için;
1. Oflaktor; koku (duyusal)
2. Optik; Görme (duyusal)
3. Okülomotor; gözün ekstraoküler (göz dışı) hareketi, göz kapaklarını kaldırır, pupilleri daraltır (motor)
4. Troklear; Gözün aşağıya ve içeriye doğru hareketini sağlar (motor)
5. Trigeminal; yüz duyusu, çiğneme ve korneal refleksler ( hem duyusal, hem motor)
6. Abdusens; Gözün dışarı hareketi (motor)
7. Fasiyal; yüz kaslarının hareketi, gözlerin kapatılması, tükürük ve gözyaşının salgılanması (motor ve duyusal)
8. Vestibulokoklear; işitme ve denge (duyusal)
9. Glossofaringeal; gag refleksi, yutkunma ve ses (motor ve duyusal)
10. Vagus; yutmada istemli hareketi, kalp ve akciğerde istemsiz hareketi sağlar /motor ve duyusal)
11. Aksesuar; başın çevrilmesi, omuzların kaldırılması (motor)
12. Hipoglossal; dil hareketleri (motor)
Devam edelim........
Ağrılı uyarana yanıt 5 Ağrılı uyarandan kurtulmak için ekstremiteyi hareket ettirir
Ağrılı uyarana fleksör cevap 4 Ağrıdan fleksiyon ile kaçar
Anormal fleksör cevap 3 Dekortike duruş
Ağrıya ekstensör cevap 2 Deserebre duruş
Yanıt yok 1 Hipotoni, flaks: medüller işlev kaybı yada eşlik eden spinal kord hasarını düşündürür.
 |
| Glaskow koma skalası motor yanıt duruş pozisyonları |
Gözün değerlendirilmesi
Direk ışık muayenesinde normal pupilin ışık cevabı daralmadır. Doğrudan pupil muayenesinde her iki pupildede daralma görülmelidir.Anizokori (eşit olmayan pupiller) toplumun &15'inde normal kabul edilir. Bu bakımdan pupil reaktivitesi dikkatli değerlendirilmelidir.
- Yavaş pupil cevapı beyin ödeminin artması ve KİBAS'ın ilk göstergesi olabilir.
- Oval pupiller, KİB artışı olan hastalarda sıklıkla görülebilir, KİB azaltılırsa pupil normale dönecektir.
- KİB kontrol altına alınmaz ise pupiller ışığa reaksiyon vermez ve genişlerler.
 |
| Tentorial çentik |
- 3. Kraniyal sinir (okülomotor) beyin sapından çıkar ve orta beyin ile tentorial çentik arasındaki kavşakta uzanır. Tentorial çentikte her hangi bir basınç olması durumunda 3. KS sıkışır ve bu tek taraflı pupil genişlemesine neden olur.
- Bilateral dilate ve sabit pupiller yaklaşmakta olan transtentoriyel herniasyonun bir göstergesidir.
Buraya bir ara verip hemen Kraniyal sinirlerden kısaca bahsetmek istiyorum daha net anlaşılması için;
1. Oflaktor; koku (duyusal)
2. Optik; Görme (duyusal)
3. Okülomotor; gözün ekstraoküler (göz dışı) hareketi, göz kapaklarını kaldırır, pupilleri daraltır (motor)
4. Troklear; Gözün aşağıya ve içeriye doğru hareketini sağlar (motor)
5. Trigeminal; yüz duyusu, çiğneme ve korneal refleksler ( hem duyusal, hem motor)
6. Abdusens; Gözün dışarı hareketi (motor)
7. Fasiyal; yüz kaslarının hareketi, gözlerin kapatılması, tükürük ve gözyaşının salgılanması (motor ve duyusal)
8. Vestibulokoklear; işitme ve denge (duyusal)
9. Glossofaringeal; gag refleksi, yutkunma ve ses (motor ve duyusal)
10. Vagus; yutmada istemli hareketi, kalp ve akciğerde istemsiz hareketi sağlar /motor ve duyusal)
11. Aksesuar; başın çevrilmesi, omuzların kaldırılması (motor)
12. Hipoglossal; dil hareketleri (motor)
Devam edelim........
- Okülomotor (3.KS), Troklear (4.KS) ve Abdusens (6. KS) sinirleri ektraoküler göz hareketlerini kontrol eder. Bilinci açık olan hastada gözün dış hareketleri değerlendirilir.
- Konjuge bakış iki gözün aynı anda aynı yöne hareketidir. Bu beyin sapı ve serebral korteksin çalıştığını gösterir.
- Diskonjuge bakış, hasta istirahat halindeyken bir gözün orta hattan sapmasıdır. Hastadan 6 bakış yönüne parmak hareket ettirilerek takip etmesi istenir. 3., 4., 6. KS lerden herhangi birinin yaralanması dış göz hareketleri yapan kasların paralizisine ve dekonjuge bakışa neden olur.
- KS (okülomotor) yaralanmasında göz kapağında düşme ( pitoz) görülebilir. Gözleirn faklı yöne hareketinde hastalar çift görmeden (diplopi) yakınabilirler.
- Yaralanma tek taraflı veya çift taraflı olabileceğinden her iki göz ayrı ayrı değerlendirilmelidir.
 |
| Okülosefalik refleks ( taş bebek gözü) muayenesi |
- Taş bebek gözü muayenesi, ( okülosefalik refleks) pontin merkezlerinin bütünlüğünü test eder. Eğer servikal yaralanma yoksa ve bilinç kapalı ise yapılır. Göz kapakları açık tutulur ve göz hareketleri izlenirken, hastanın kafası hızlıca sağa ve sola döndürülür. Hastanın gözü başın döndürülen yönünden aksi yöne sapar. Bu normaldir ve olursa beyin sapı bozulmamış kabul edilir. Eğer gözler kafanın dönüşü ile orta hatta kalırsa veya diskonjuge hareket ederse beyin sapının bütünlüğünün bozulduğu kabul edilir.
- Okülovestibüler yanıt ( soğuk kalorilik) da beyin sapı bütünlüğünü değerlendirmede kullanılabilir. Sadece bilinci kapalı hastalarda yapılır. Baş yaklaşık 30 derece fleksiyona getirilir ve dış kulak kanalına 20-50 ml soğuk serum fizyolojik enjekte edilir. Soğuk serum verilen tarafa gözlerin hızla nistagmus benzeri bir hareket yapması normal kabul edilir. Hiçbir hareket olmaması, diskonjuge veya asimetrik hareket olması medulla spinalis ile orta beyin arasındaki işlevsel bağlantının kesildiğini gösterir. Eğer bilinci yarı açık veya açık hastaya yapılırsa şiddetli baş dönmesi ve kusma olabilir, ayrıca timpanik membran rüptürü olan hastalara da yapılmaz.
Motor Muayenesi
- Bu muayene mümkün olduğunca kuvvet ve simetriyi içermelidir.
- Karşılaştırma ve anormallikleri görmek için bilateral ekstremiteler aynı anda değerlendirilmelidir.
- Koopere olmayan veya bilinci kapalı hastalarda motor muayene için ağrılı uyaran kullanılır.
- Merkezi ağrılı uyaranlar ( trapeziusa çimdik veya sternal ovma) genel bir vücut tepkisi oluştırır.
- Priferik uyarı( tırnak yatapına basınç) bir omurilik yaralanması ile beyin veya beyin sapı yaralanması arasındaki farkı değerlendirmek için önemlidir.
- Anormal motor yanıtlar , taraflar arasında ve duruşta kuvvet ve hareket farklılıklarını içerir.
- Postür yani duruş spontan (kendiliğinden) de olabileceği gibi sözel ve ağrılı uyaran ile de olabilir.
- Anormal fleksiyon postürü dekortike duruş olarak adlandırılır ve bu duruş orta beyinden yukarıdaki lezyonlar ile ilişkilidir.
- Anormal ekstansiyon postürü deserebre potür olarak adlandırılır.
- Travmatik beyin hasarlı hastalarda tek taraflı anormal motor postür durumlarıda ortaya çıkabilir.
- Sabit ve büyümüş pupil ile kontralateral hemiparezi (kas zayıflığı) olan bir hastada herniasyondan (fıtıklaşma) şüphelenilmelidir.
- Ayrıntılı kraniyal sinir muayenesi ertelenebilir ancak bilinci açık ve koopere olan tüm hastalarda tamamlanmalıdır.
- Ağır hastalarda pupiller tepkiler (3. KS), kornea (5.-7. KS) ve gag refleksi (10.KS) ile sınırlı bir değerlendirmeden sonra diğer sinirler sonraki deerlendirmeye bırakılabilir.
Yaşamsal Bulgular
- Her travma hastasının ilk değerlendirilmesinin ayrılmaz bir parçasıdır.
- Beynin ve beyin sapının kalp ve solunum sistemi üzerindeki etkisinden dolayı; beyin hasarı bulunan bir hastanın kalp hızında, kan basıncında ve ventilasyon hızındaki değişiklikler nörolojik bozulmanın göstergeleri olabilir.
- Büyük bir travma veya beyin hasarı ardından vücut hiperdinamik bir hal alır.
- Kafa içi basınç arttığında vücudun kkompansatuvar yanıtı SPB'nı korumak için sistemik kan basıncını artırmaya gider.
- Hipertansiyon ciddi beyin hasarının yaygın belirtisidir.
- Artmış kalp vuru sayısı ve kalp debisi aynı zamanda vücudun kompansatuvar yanıtının bir parçasıdır.
Kalp Ritim Bozuklukları
- Dal blokları ve atriyal fibrilasyon kontüzyonlar ile birlikte görülebilirken, atriyal ve ventriküler ektopik vurular subdural hematom ile birlikte görülebilir.
- ST segment ve T dalgası değişiklikleri ise ciddi beyin yaralanmaları ile birlikte görülebilmektedir.
Solunum
Solunum paterni değişiklikleri ağır beyin hasarı sonrasında yaygındır ve beyin sapı işlev bozukluğunun belirlenmesinde yardımcı olabilir.
Hemisferik Solunum Patternleri
- Posthiperventilasyon apnesi; Hiperventilasyon ile PaCO2 seviyesi normalin altına düşünce solunum durur. PaCO2 seviyesi normale dönünce ritmik solunumda geri döner. GEnelde sağlam bir serebral korteks PaCO2 den bağımsız şekilde 10 saniye içinde solunumu tetikler.
- Cheyne- Stokes Solunum; Döngüsel solunum paterni, solunum hızı ve derinliği düzgün bir şekilde artar ( kreşendo), tepe noktasına ulaştıktan sonra gene düzgün bir şekilde azalır (dekreşendo) ta ki apne noktasına ulaşana kadar. Hiperipnik faz, apnik fazdan uzun sürer.
Supratentorial yaralanma ile görülen derin serebral veya diensefalik yapıların bilateral işlev bozukluğu ve kalp yetmezliğinde nörolojik disfonksiyona bağlı olmayan metabolik olarak ortaya çıkan koma durumlarında görülebilir.
Beyin Sapı Solunum Patternleri
- Merkezi refleks hiperpnesi (santral nörojenik hiperventilasyon); sürekli derin, hızlı fakat düzenli (hiperpne) solunum meydana gelir. PaCO2 azalır, Po2 ve pH artar.
Orta beyinde ve üst ponsda SSS hasarı veya hastalığı sonucu olabilir. KİBAS ve künt travma sonrası görülebilir.
- Apne; solunum durması.
Pons düzeyinde bulunan solunum kontrol mekanizmasında hasar, hipoglisemi, anoksi ve menenjit ile de olduğu görülmüştür.
- Küme solunumu; nefesler arasında düzensiz duraklamalar içeren düzensiz bir sıraya sahip nefes kümesi.
Alt pontin ve yüksek modüller bölgelerde işlev bozukluğu.
- Ataksik solunum; tamamen düzensiz, rasgele sığ ve derin nefesler ve düzensiz duraklamalar.
Alt ponsun veya üst medullanın primer disfonksiyonu.
- Gasping solunum (agonal nefes tutma); yavaş solunum hızının eşlik ettiği derin hep yada hiç nefes deseni.
Çalışmayan medüller solunum merkezi belirtisi.
Sıcaklık
Vücut sıcaklık değişimi, beyin hasarında yaygın görülür ve eğer kontrol edilmez ise sekonder yaralanmalara da katkı sağlar.
- Hipotermi; sıklıkla çevreye ve hastaya verilen soğuk sıvılara bağlıdır. 35 derecenin altında vücut sıcaklığı olarak tanımlanır.
- Hipertermi; hipotalamik hasar ile birlikte görülenilir. 38 derece ve üzeri vücut sıcaklığıdır. Serebral metabolik hızı ve oksijen gereksinimini artırır.
Kompanse edebilmek için serebral kan akımı artar, buda KİB artmasına neden olur. Akut resüsitasyonda çevresel faktörlerin ortadan kaldırılması, sonrasında nedene yönelik tedavi gerekir, soğutma yapılacak ise metabolik ihtiyaçları daha da artıracağından titremeden sakınılmalıdır.
Cushing Refleksi
- Ciddi beyin hasarı ve ilerleyici kontrol edilemeyen intrakraniyal hipertansiyonda vücut cushing yanıtı veya refleksi olarak bilinen bir sendroma neden olur.
- Cushing yanıtın varlığı geç bir bulgudur ve KİBAS ın hayatı tehdit edecek seviyelere ulaştığını gösterir.
- Bu sendromdaki hayati değişiklikler hipertansiyon, artmış nabız basıncı ve bradikardi dir. Bunlar beyin sapının medüller bölgeleri üzerindeki basınca bağlı olarak görülür.
- Sistolik kan basıncı serebral arterlerin basıncını ve beyindeki kan akışını azaltmak için artar. Beyin hasarında düşük kan basıncı kötü prognozun göstergesidir.
Buraya dek kafa travmalı hastanın değerlendirilmesinden bahsedildi, bundan sonra hastanın yönetimi ve tedavisinden bahsedilecek ve konu buraya eklenecektir.
Özetleyecek olursak,
