EKG TEMEL BİLGİLER, BRADİKARDİ, AV BLOKLAR

EKG TEMEL BİLGİLER

EKG kitapları genellikle doktorlara hitap eder, hemşireler için kaynak bulmak oldukça zordur.

Tabiki detaylı öğrenmek konuyu oturtmak için çok daha detaylı bir kaynağa hakim olmak gerekir o ayrı.

Bugün sizlere EKG yorumlamasından bahsedeceğim. Bu konu bu güne kadar öğrendiğiniz ve öğrenecekleriniz arasında bir toparlamadır. Sıfırdan öğrenmeniz oldukça zordur. Ama korkmanıza gerek yok.

EKG den korkan tek kişi siz değilsiniz. Konu hep sıkıcı ve korkutucu olmuş ve sürekli es geçilmiştir.

Yoğun bakım yıllarımda etrafımdaki makineler, sesler, kan gazları ve sıralı EKG ler o kadar boğucu gelmişti ki, sanki bir fabrikada makine mühendisi gibi hissetmiştim.

Aslında vücudumuz bir makine ve bizler de bunun mühendisiyiz. Şimdi size EKG den bahsedeyim.

Şunu unutmayın herhangi bir EKG ritmini sadece 5 adımda çözebilirsiniz.

Bu 5 adımın hiçbirini atlamayacaksınız ve sırasına kadar sadık kalacaksınız, anlaştık mı?

Ama önce isteyen meslektaşlarım temel bilgilere göz atabilir, oda kısaca şöyle;

TEMEL BİLGİLER

Kalbi bilirsiniz, EKG kısmında iletiler önemli;

Kalbin kasılması SA düğüm denilen bir pacemaker ile başlıyor. Otomatise denilen bir uyarı oluşturma yeteneği var bu düğümün.

Buradan başlayan depolarizasyon ile kalp kasılıyor ve sinüs ritmi oluşuyor.

P dalgası

Sinüs düğümü (SA düğüm) den gönderilen depolarizasyon dalgaları sayesinde atriyumlar uyarılıyor, uyarı yayılıyor ve atriyumlar kasılıyor. Bu olay eş zamanlı oluyor ve EKG kağıdına P dalgası olarak yansıyor.

Eeeee, peki madem uyarı oluştu yayılıyor; neden o an sadece atriyumlar kasılıyor da ventriküller kasılmıyor?

Güzel soru, aslında kasılmalar eşzamanlı oluyor ama arada bir yavaşlama ve duraklama meydana geliyor. Atriyumlar kasılınca kan AV atriyoventriküler kapaklar ( triküspid, mütral kapak) dan geçerek ventriküllere geliyor, bu kapaklar aynı zamanda kanın geri atriyumlara gelişini engellerken, ventrikül kasıldığında da gene o basınç ile atriyumlara kan gelmesini de engellemiş oluyor.

İşte bu kapakların bir diğer görevide, SA düğümden başlatılan uyarının ventrikülleri etkilememesini sağlamak, yani uyarı bu kapaklardan geçip ventriküllere ulaşamıyor.

Eeeeee, hocam amma yaptınız madem iletiyi bu kapaklar engelledi, ventriküller nasıl kasılacak şimdi bir sürü iş:))))

Doğru, bu depolarizasyon uyarısını, kapaklar geçirmiyor ancak, orada bulunan AV node bu iletiyi kapaklar içinden ventriküllere ileten tek yoldur. AV nod sayesinde ileti ventriküllere devam edebiliyor, tabi bu ilerleme yavaşlayarak ve kısa bir duraklama ile oluyor ki atriyumdaki kan ventriküllere dolabilsin.

QRS kompleksi

İlerleyelim;

Söylediğimiz pouse yani duraklama dönemi sizce EKG kağıdında nerededir? Evet P dalgasından sonraki düz çizgi, kalpteki bu duraklama dönemini gösterir.

Av düğümden yavaş ilerleyen ileti, Av düğüm sonrası sağ, sol dallar ve purkinje liflerinde hızlıca ilerleyerek taşınır.

Bu ilerlemeyi biz EKG kağıdında görmüyoruz ama, P dalgasından sonra gördüğümüz QRS kompleksi ventrikül depolarizasyonuna aittir.

ST segmenti ve T dalgası

QRS den sonra ST segmenti geliyor, bu segment düz ve izoelektrik hatta olması gerekiyor. Eğer değilse patoloji varlığı söz konusudur.

St segment ve devamındaki T dalgası ventriküllerin repolarizasyonunun yansımasıdır ve T dalgası bu repolarizasyonun hızlı ve son dönemini temsil eder.

QT interval

Ventrikül kasılması yani sistoli QRS ile başladı, nereye kadar sürdü? T dalgasına kadar. Hem depolarizasyon hem de repolarizasyonu kapsayan kasılma süreci budur.

EKG YORUMLAMASINDA 5 ADIM

Aşağıdaki adımları takip etmek aritmi yorumunu kolaylaştıracaktır. Şeritleri bu sıraya göre analiz etmek ve bu 5 yönü incelemek, kalp ritimlerinin doğru tanımlanmasını sağlayacaktır.

• nabız
• P Dalgaları
• P: QRS
• QRS
• PR Aralığı

1. Hız

SA düğüm kalbi 60 - 100 dak. hız aralığında uyarır.

60 dan az uyarı Sinüs bradikardisi.

100 den fazla uyarı Sinüs taşikardisi.

Şimdi burada araya girip bir durumdan bahsetmek istiyorum; sık duyabileceğiniz ektopik odaktan. Ektopik odaklar eğer SA düğüm uyarı yapamaz ise ne olacak sorununa yanıttır. Bu odaklar kendi kapasitelerinde uyarı oluşturarak kalp atımını SA düğüm olmadan da sürdürebilirler.

Ancak SA düğüm uyarı oluşturduğu zaman tüm odaklardan daha hızlı olduğu için hepsini susturur.

Atriyal odaklar 60- 80, kavşak odaklar 40 - 60, ventrikül odaklar 20 - 40 / dak. hızında uyarı oluşturabilirler.

Her bir ektopik odak kendinden büyüğü sustuğunda devreye girebilir, büyüğü varken devreye giremez.

Yukarıdaki resim bir EKG kağıdına ait, bunu inceleyin ve burada yapılan hız hesaplamalarının temelini her büyük karenin beş küçük kareden oluşması ve her büyük karenin 0.2 saniye olmasının oluşturduğunu anlayın.

EKG kağıdında bir R dalgası bulun ki bu bir çizgi üzerinde olsun ki sayma işleminiz kolay olsun, sonraki R dalgasının yeri kalp hızını gösterecektir.

Yukarıdaki tabloyu aklınızda tuttuğunuz sürece hızlıca hızı hesaplayabilirsiniz. Burada hız 60- 75 arasındadır.

Bu sayılar nereden çıkmış?

Ben mantığını anlamadığım şeyi ezberleyemem diyenler için bunu da yazayım;

EKG de iki kalın çizgi arası kaç dakika? 0. 2 saniye değil mi? ama kaç dakika? 1/300 dakika , burada 0.2 saniyeyi 60 a bölerek dakikaya çevirdim.

Tamam; şimdi iki kalın çizgi arası 1/300 dakika, iki tane büyük kare ne yapar böl ikiye 1/150, üç tanesi böl üçe 1/100, dört tanesi böl dörde 1/ 75, beş tanesi böl beşe 1/60 ....................

Bir diğer yöntem de 6 saniyelik bir kayıttaki R dalgalarını 10 ile çarparak hızı bulmaktır. Bunu yaparken EKG kayıtlarında her üç saniyede bir belirtilen zaman çizgisini kullanabilirsiniz. Veya bir büyük kare 0.2 saniye ise 5 büyük kare 1 saniye eder oradan 30 büyük kare de 6 saniye eder; eğer 30 büyük kare içindeki R dalgalarını sayıp 10 ile çarpar iseniz hızı bulursunuz.

Bu hız hesaplamanın temeli EKG kağıdının bir büyük karesinin 0.2 saniye olması mantığından geldiğini unutmayın ve bu mantığı kullanarak siz de kendiniz için çeşitli hız bulma kısayolları oluşturabilirsiniz. Ancak en popüleri bunlar.

2. P Dalgaları

P dalgaları var mı?
P dalgasının oranı nedir?
P dalgasının morfolojisi nedir (yukarı, pürüzsüz, yuvarlak)?

P dalgası ne idi; atriyal kontraksiyon aynı zamanda SA düğümden oluşan iletinin iletilmesi.

Burayada parantez açarak şunları belirtelim;

SA düğümden sağ atriyuma yayılan internodal yollar denen yollar var; bu yollar anteriyor, orta ve posteriyor internodal yollardır.

Sol atriyuma giden yol ise bachman demeti ile sağlanır.

Bu resimde görülen koroner sinüs nedir sizce? 

İşte atriyal ileti sisteminin birleştiği yer burası, ayrıca burası belirgin otomatisite aktivitesine sahip olan yer. Bir başka özelliği ise kalbin kendi venöz drenajının boşaldığı yer olması.

3. P: QRS

P dalgası ile QRS kompleksi arasında 1: 1 ilişki var mı?

Ne demiştik, AV düğüm depolarizasyonu, yavaşlatarak iletiyor, kapaklar bu iletinin sadece AV düğümden kontrol edilmesi için uyarıyı ventriküllere bırakmıyor. Patron AV düğüm oluyor.

Buradaki yavaşlama; pouse yani duraksama yapıyor ve EKG kağıdına P dalgası ile QRS arasındaki hattın bir parçası olarak yansıyor.

QRS

QRS kompleksleri var mı?

QRS genişliği 0.06 - 0.12 saniye (1.5 -3 küçük kutu) mı?

SA düğümden başlayan depolarizasyon dalgası, AV düğümü (yavaşlayarak ) geçtikten sonra his demeti, sağ sol dallar ve terminal purkinje liflerinde hızlıca yol alıyor ve ventrikülleri depolarize ediyor. 

Bu olay EKG de QRS kompleksini oluşturuyor.

4. PR Aralığı

PR 0,12 - 0,20 saniye arasında mı (3 - 5 küçük kutu)?

5. QT intervali

Ventrikül depolarizasyon, ventrikül kontraksiyonu başlatır, kontraksiyon T dalgası sonuna kadar devam eder.

QT intervali ventrikül kontraksiyonunun tamamı olarak EKG ye yansır.

Buraya da bir not düşlim T dalgasından sonra küçük bir U dalgası görülür, bu dalga en son repolarize olan purkinje liflerinin repolarizasyonunun son fazına işaret eder.

Sık Karşılaşılan Ritimler

Atriyal Fibrilasyon

Atriyal Flutter

Supraventriküler Taşikardi

Ventriküler Taşikardi

Ventriküler Fibrilasyon

Hadi yorumlayalım

Tabi ki hepsini öğrenmek zaman alır, mantığı kavramak önemlidir. Çektiğiniz EKG leri yorumladıkça hepsi oturacaktır. 

Normal Sinüs Ritmi

Yukarıdaki resme bakarken 5 adımda çalışma yapalım.

Hız

• 60 - 100 bpm

P Dalgaları

• P dalgaları var mı? Evet
• P dalgasının hızı nedir? 60 - 100
• P dalgasının morfolojisi nedir? pozitif, pürüzsüz, yuvarlak

P: QRS

• P dalgası ile QRS kompleksi arasında 1: 1 ilişki var mı? Evet

QRS

• QRS kompleksleri var mı? Evet
• QRS genişliği 0.06 - 0.12 saniye (1.5 -3 küçük kutu) mı? Evet

PR Aralığı

• PR 0,12 - 0,20 saniye arasında mı (3 - 5 küçük kutu)? Evet

Açıklama:

Normal sinüs ritmi, amaçlanan seyri takip eden elektriksel iletimin, sapma veya değişme olmadan EKG de gösterilmesinin sonucudur. Solunum döngüsü ile ritim düzenindeki hafif farklılıklar olabilir.

Şimdi ne olacak?

Tamam. . . Bu noktada, normal sinüs ritmini nasıl tanımlayacağınız ve yorumlayacağınız konusunda temel bir bilgiye sahip oldunuz . Burası başlamak için en iyi yer. Ama bu sadece başlangıç. 

EKG ustası olabilmek için çok çeşitli ritimlerle deneyim gerekir. Farklı ritimleri nasıl yorumlayacağınıza geçelim.

BRADİKARDİ

Bradikardi, dakikada 60 atımın (BPM) altında bir kalp hızı olarak tanımlanır.

İki tip bradikardi:

1. Sinüs bradikardi
2. Atriyoventriküler (AV) blok

• Birinci derece
• İkinci derece

Tip 1 (Wenckebach)
Tip 2 (Mobitz)

• Üçüncü derece tam

Sinüs Bradikardi EKG Yorumlanması

Sinüs bradi olan bir EKG'ye bakıldığında, tüm PQRST dalgaları normal ölçümler içindedir, yani PR, QRS ve QT aralıklarının hepsi sinüs ritmi ile aynıdır. Ancak, kalp atış hızınızı saydığınızda 60 dan azdır.

Sinüs Bradycardia'ya ne sebep olur?

Sinüs bradikardi sağlıklı yetişkinlerde; atletik biri ise ve / veya uykuda görülür! Sinüs bradikardisinin diğer yaygın nedenleri şunlardır:

• Kalp dokusu hasarı
• Hipertansiyon
• Kalp kası iltihabı (miyokardit)
• Hipotiroidi
• Lupus
• Inferior (Alt duvar) MI ile 
• KİBAS
• Kusma nedeniyle artan vagal tonu
• Hemokromatozis

İlaçlar:

• Kalp ritmi / Hipertansif ilaçlar Beta blokerler
• Kalsiyum kanal blokerleri
• Digoxin
• Opiyatlar
• Psikoz ilaçları

Anımsatıcı hayranıysanız, bradikardi nedenlerinden biri var:

• P ropranolol veya (Opiates)
• A ntikolinerjik ilaçlar
• C lonidin veya Kalsiyum Kanal Blokerleri
• E thanol
• D igoxin

Sinüs bradikardisinde birine ne olabilir?

Sinüs bradikardisi olan hastalar muhtemelen asemptomatik olacaktır, ancak, hastalar aşağıdaki gibi kalp yetmezliği belirtileri ve semptomları sergileyebilir:

• Bilinç kaybı
• Hipotansiyon
• Solunum sıkıntısı / yetersizliği
• Gecikmiş kapiller dolum
• Senkop
• Nefes darlığı

Bradikardi tedavisi

İlaçlar:
İlk, Atropin
İkinci, Dopamin, epinefrin

AV BLOKLARI

Birinci derece :

Bu, kalp bloklarının en hafif şeklidir ve nadiren semptomatiktir. Bu ritmin tedavi gerektirdiği durumlar nadirdir.

Av düğüm iletisi oldukça yavaşlamıştır. Ne olur bu olursa arkadaşlar; PR intervali uzar değil mi, 1 büyük kareden uzun PR intervali.  

Her siklusta PR intervalinin aynı derecede uzadığına dikkat edin, sürekli uzun olduğuna da.

İkinci derece :

Atriyal depolazisayonlardan bazıları (P dalgaları) ventriküllere iletilirken (QRS oluştururken); bazıları AV blok nedeni ile iletilemez ve QRS oluşturamaz.

İki tür ikinci derece bloğu vardır:

1- Wenckebach olarak da adlandırılan Tip 1

Hani ilk beşlide neye bakıyorduk? P:QRS = 1:1 oranında mı? Şimdi bunun nedenini anlayacağız.

Artan AV blok şiddetlenir ise sonunda bir P dalgası QRS cevabı oluşturmaya yetişemez bırakır, oluşturmuyorum yetişemiyorum ne yapayım der.

Bu durumda P:QRS oranı ne olur ya 3 Pye 2 QRS olur yada; 3:2, 4:3 veya 5:4 gibi hep eksik QRS ile tekrar eder. Yani 1:1 oranı bozulur.

Burada neye dikkat edeceksiniz; PR sürelki aynı oranda uzun değil; giderek uzuyor ve eee yeter be diyerekten birisi QRS oluşturmayıp diğerine bırakıyor.

2- Mobitz olarak da adlandırılan Tip 2

Yukarıdaki cümleden devam edecek olursam, PR aralığı burada normal, sorun yok ama hop bir P dalgası geçemiyor AV blok, ne oldu QRS oluşturulamadı.

Buda yine 2:1, 3:1 şeklinde oranlar ile olabilmekte.

Üçüncü derece ( tam)

Üçüncü derece AV bloğunda, atriyum ve ventriküller hiç iletişim kurmuyor ... İletişim “engellendi” diyebilirsiniz! 

Atriyumlar kendi pacemakerini Sinoatriyal (SA) düğümünü kullanıyor , ancak elektrik sinyalinin ventriküllere geçmesi için iletim yolları engellendiğinden, ventriküller, kendi  pacemakerini kullanıyor. 

Bloğun yerine göre ektopik pacemakerler devreye girerek ventriküllerin kasılmasını devam ettiriyor.

Ancak ne demiştik SA düğüm kadar hızlı ileti vermiyor diğerleri dolayısı ile ne olacak bazı P dalgaları gene QRS siz kalacak.

EKG'de AV blok bradikardi tanıma

Birinci derece;

• PR aralığı sürekli 0.2 sn'den büyük
• Hız 60 bpm'den az
• Düzenli 

İkinci derece; Tip 1 ( Wenckebach )

• PR aralıkları düzenli
• PR aralıkları giderek uzuyor
• Sonunda bir QRS kompleksi atlanıyor

İkinci derece; Tip 2 ( Mobitz )

• PR aralıkları düzenli
• Ekstra P dalgaları (takip edilecek QRS kompleksi yok)
• P dalgasını takip eden bir QRS kompleksi olduğunda PR aralıkları düzenlidir.
• Tam kalp bloğu için ilerleme potansiyeli var

Üçüncü derece ( tam )

• P dalgaları 60-80 bpm olmaya devam ediyor
• QRS kompleksleri, 40-60 bpm veya 20-40 bpm hızındadır.

AV bloğuna ne sebep olur?

Birinci derece AV bloğu, ikinci derece tip 1 AV bloğu ve üçüncü derece AV bloğu aşağıdaki sorunlardan kaynaklanabilir:

• Akut inferiyor MI
• Sağ Ventriküler enfarktüs
• Artan vagal tonu
• İskemik kalp hastalığı
• İlaç toksisitesi
• Beta blokerler
• Amiodaron
• Kalsiyum kanal blokerleri
• Elektrolit dengesizlikleri
• Romatizmal kalp rahatsızlığı
• Miyokardit (kalp kası iltihabı)

Bununla birlikte, ikinci derece tip 2 (Mobitz) , akut Miyokard enfarktüsünü takiben demet dallanma sistemine zarar verir. İkinci derece tip 2 AV bloğunun, ilaçlar veya artan vagal tondan kaynaklanmadığını not etmek önemlidir.

AV bloğundaki bir hastaya ne olabilir?

AV blokları genellikle asemptomatiktir. Ancak, bir hasta aşağıdakileri yaşayabilir:

• Bayılma / senkop
• Kalp yetmezliği
• Kalp durması ve ölüm
• Hipotansiyon

AV bloğunu nasıl tedavi edersiniz?

AV bloğunu tedavi etmenin temel amacı genellikle hastanın semptomatik olup olmamasına bağlıdır. 

Semptomatik değillerse ve kalp atış hızları uygun profüzyona devam ediyorsa, amaç PR aralıklarını izlemektir ve kalp bloğu iletim sisteminin kötüleşmediğinden emin olmaktır. 

Her kalp bloğu derecesinde, aşağıdakiler takip edilmeli;

Birinci derece AV blok, PR aralıklarının uzaması, yavaş AV iletiminin takibi ve monitörü 

İkinci derece AV blok tip 1 olarak da adlandırılan Wenckebach, hasta çok bradikardik ise, atropin verilir, ancak sadece geçici çözümdür. En iyi sonuç, kalp bloğunun nedeninin keşfedilmesi ve altta yatan nedenin tedavi edilebiliyor olmasıdır.

İkinci derece tip 2 AV blok olarak da adlandırılan Mobitz, hasta semptomatik ise, bir deri altı Pacer kullanılabilir, dopamin hipotansiyon için kullanılır. Hasta asemptomatik ise ancak uygun profüzyona devam etmiyorsa, defibilatör yakında ve kullanıma hazır olmalıdır. 

Üçüncü derece AV kalp bloğu olarak da adlandırılan tam kalp bloğu ,Bradikardik bir semptomatik hastayı atropin kullanılabilir, deri altı pacer (kalp pili) gerekebilir.

Buraya kadar öğrendiklerimize, diğer aritmiler ile devam edeceğiz. Aritmiler eklendikçe buraya linkler konulacaktır.


EKG, SİNÜS TAŞİKARDİ, SVT, ATRİYAL FLUTTER, ATRİYAL FİBRİLASYON

EKG, VENTRİKÜLER FİBRİLASYON

EKG, VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ