HEMŞİRELİK YL

Güncel hemşirelik fazla mesai hesaplama robotu link
Ana Sayfa
disfaji

Yutma Bozukluğu (Disfaji) Bakım Planı: NANDA-I ve Aspirasyon Önleme Girişimleri (2025)

Yutma Bozukluğu (Disfaji) NANDA-I (2025) hemşirelik tanısı ve bakım planı. Aspirasyon riskini azaltan pozisyon, beslenme teknikleri



Bu makale, yutma bozukluğu (disfaji) yönetiminde en güncel ve kanıta dayalı hemşirelik standartlarına uyum sağlamak amacıyla Aralık 2020 tarihinden sonra kapsamlı bir revizyondan geçirilmiştir. Tanım, değerlendirme ve girişimler, NANDA International 2024-2026 sınıflandırması ve aspirasyon önleme kılavuzları referans alınarak yeniden düzenlenmiştir.Bu makale, yutma bozukluğu (disfaji) yönetiminde en güncel ve kanıta dayalı hemşirelik standartlarına uyum sağlamak amacıyla Aralık 2020 tarihinden sonra kapsamlı bir revizyondan geçirilmiştir. Tanım, değerlendirme ve girişimler, NANDA International 2024-2026 sınıflandırması ve aspirasyon önleme kılavuzları referans alınarak yeniden düzenlenmiştir.

Bozulmuş yutma hemşireliği bakım planı için hemşirelik müdahaleleri oluşturmanıza yardımcı olması için bu hemşirelik tanı kılavuzunu kullanın .

Bozulmuş yutma , yiyecek veya sıvıyı ağızdan mideye aktarmak için daha fazla zaman ve çaba gerektirir . Yiyeceklerin boğazdan ve yemek borusundan geçmesine yardımcı olan kaslar ve sinirler düzgün çalışmadığında ortaya çıkar. Ölümcül olabilen geçici veya kalıcı bir komplikasyon olabilir.

Yiyecek veya sıvının aspirasyonu , muhtemelen yapısal bir problem, sinir yollarının kesintiye uğraması veya işlev bozukluğundan, çiğneme, yüz felci veya algısal bozuklukta rol oynayan kasların gücünün azalması veya ekskürsiyonundan kaynaklanabilir. Yutma kasları yaşla veya hareketsizlikle zayıflayabilir. Yaşlı yetişkinler arasında, felç geçirmiş , kafa travması geçirmiş , baş veya boyun kanseri olan veya multipl skleroz , amiyotrofik lateral skleroz ve Parkinson hastalığı gibi ilerleyici nörolojik hastalıklar yaşayan kişilerde yaygın bir şikayettir . Disfaji her yaşta görülebilir, ancak daha yaşlı yetişkinlerde daha yaygındır.

Yutma sorunlarının nedenleri değişiklik gösterir ve tedavi nedene bağlıdır.

1. Tanı: Yutma Bozukluğu (Impaired Swallowing)

Tanım (NANDA-I 2024-2026)

Yiyecek veya sıvıyı ağızdan mideye güvenli ve etkili bir şekilde aktarmak için daha fazla zaman ve çaba gerektiren durum. Bu durum, aspirasyon pnömonisi gibi ölümcül komplikasyonlara yol açabilir.

İlgili Faktörler ve Risk Grupları

Yutma bozukluğuna yol açan ana nedenler nörolojik, kas ve yapısal sorunlardır:

  • Nörolojik Nedenler: Felç (İnme), Kafa travması, Multipl Skleroz (MS), Amiyotrofik Lateral Skleroz (ALS) ve Parkinson hastalığı gibi ilerleyici nörolojik hastalıklar.

  • Fizyolojik/Yapısal: Yutma kaslarının yaşla veya hareketsizlikle zayıflaması, yüz felci, kafa veya boyun kanseri.

  • Yaş: Disfaji her yaşta görülebilse de, yaşlı yetişkinlerde kas gücünün ve reflekslerin azalması nedeniyle daha yaygındır.

Tanılayıcı Özellikler (Belirtiler)

  • Yemek veya içme sırasında öksürme veya boğulma.

  • Yutma sırasında veya hemen sonrasında ıslak veya kısık ses (larengeal penetrasyon veya aspirasyonu işaret edebilir).

  • Ağızda kalan yiyecekler (cepte birikme) veya burun deliklerinden yiyecek/sıvı gelmesi.

  • Çift yutma veya yutmada büyük gecikme.

  • Tükürme veya oral salgıları tutmada zorluk.

2. Hemşirelik Değerlendirmesi ve Risk Taraması

Disfaji ve aspirasyon riskini belirlemek için dikkatli bir değerlendirme şarttır.

A. Klinik Değerlendirme Girişimleri

  • Yutma Refleksi Testi: Tıkaç refleksinin (Gag Reflex) varlığına güvenmek yerine, yutma yeteneği larengeal yükseliş hissedilerek değerlendirilmelidir. Not: Refleks varlığı aspirasyonu tamamen dışlamaz!

  • Yüz Kas Gücü: Kraniyal sinirler ($\text{VII}$, $\text{IX}$, $\text{X}$, $\text{XII}$) tarafından kontrol edilen ağız ve yutaktaki kas gücünün değerlendirilmesi.

  • Su Yutma Testi: Hekim ve dil/konuşma terapisti onayıyla, yutma yeteneğini değerlendirmek için kontrollü ve az miktarda su yutma denemesi yapılabilir.

B. Beslenmeye Hazır Olma Kontrolü

Hastanın ağızdan beslenmeye başlamadan önce aşağıdaki kriterleri karşıladığından emin olunmalıdır:

  • Bilişsel Durum: Hasta uyanık, uyanık ve sıralı talimatları takip edebiliyor olmalı.

  • Postür: Başını dik tutabilmeli ve dilini ağız içinde hareket ettirebilmeli.

3. Aspirasyonu Önleyen Güncel Hemşirelik Girişimleri

Yutma bozukluğunda hemşirelik müdahalelerinin birincil amacı, aspirasyonu ve sonuçta ortaya çıkabilecek pnömoniyi önlemektir.

A. Çevre ve Pozisyon Yönetimi

  1. Uyaranı Ortadan Kaldırma: Yemek zamanından önce yeterli dinlenme süresi sağlanmalı ve çevresel uyaranlar (TV, radyo, dikkat dağıtıcı gürültü) ortadan kaldırılmalıdır. Konsantrasyon, doğru yutma için esastır.

  2. Beslenme Pozisyonu: Hasta $\text{90}$ derecelik bir açıyla dik konuma getirilmeli ve yutma sırasında baş hafifçe öne doğru ($\text{45}$ derece açıyla) bükülmelidir. Bu pozisyon, trakeanın kapanmasına ve yutmanın kolaylaşmasına yardımcı olur.

  3. Yemek Sonrası Pozisyon: Hasta, yemek yedikten sonra mide içeriğinin geri kaçmasını (regürjitasyon) ve aspirasyonu önlemek için $\text{30-45}$ dakika dik pozisyonda tutulmalıdır.

B. Güvenli Beslenme Teknikleri

  • Küçük Porsiyonlar: Yemek ve sıvı küçük miktarlar halinde yavaşça sunulmalı; sıvı ve katı porsiyonlar gerektiğinde dönüşümlü olarak verilmelidir.

  • Dil Yerleşimi: Yiyecekler, çiğneme gücü azalmışsa, dilin etkilenmemiş tarafına yerleştirilmelidir.

  • Talimat ve Odaklanma: Beslenme sırasında hastaya konuşmaması talimatı verilmeli ve doğru adımlara odaklanması için sözel işaretler verilmelidir (Örn: "Ağzınızı açın, çiğneyin ve hazır olduğunuzda yutun").

  • Pipet Kullanımından Kaçınma: Birçok yetişkin hasta için pipet kullanımı aspirasyon riskini artırabilir, çünkü sıvının kontrolsüz ve hızlıca ağız boşluğundan farinkse dökülmesine neden olabilir.

  • Diyet Konsültasyonu: Uygun bir teşhis çalışması tamamlanana kadar hasta beslenmemeli, gerekli ise beslenme için $\text{PEG}$ tüpü gibi enteral beslenme yolları hekimle görüşülmelidir.

C. Özel Popülasyon Girişimleri

  • Geriatrik Hastalar: Yaşlı yetişkinler dehidrasyona eğilimli olduğundan, sekresyonların koyulaşmasını önlemek için yeterli hidrasyon sağlanmalıdır. Hareketsizlik, atelektazi ve pnömoni riskini artırdığı için ambulasyon tolere edildiği şekilde teşvik edilmelidir.

  • Ağız Bakımı: Her yemekten önce ağız bakımı sağlanmalı ve protezler temizlenip yerleştirilmelidir. Yemekten sonra ağızda kalan yiyecekler temizlenmelidir; kalan yiyecekler daha sonra kolaylıkla aspire edilebilir.

Hemşirelik Değerlendirmesi

Disfajiye yol açabilecek olası sorunları belirlemek ve hemşirelik bakımı sırasında ortaya çıkabilecek herhangi bir zorluğun üstesinden gelmek için değerlendirme gereklidir.

Değerlendirme Gerekçeler

Muayene eden kişinin başparmağını ve işaret parmağını hastanın laringeal çıkıntısına konumlandırarak yutma yeteneğini değerlendirin. Hastadan yutmasını isteyin; Larinksin yükseldiğini hissedin. Hastadan öksürmesini isteyin; dil kılıcı ile arka faringeal duvarın (dil yüzeyi) her iki tarafında bir tıkaç refleksi testi yapın. Ne zaman besleneceğinizi belirlemek için tıkaç refleksinin varlığına güvenmeyin. Akciğerler genellikle öksürük veya tıkaç gibi reflekslerle aspirasyona karşı korunur. Refleksler azaldığında, hasta aspirasyon için yüksek risk altındadır.

Yüz kaslarının gücünü değerlendirin. Kraniyal sinirler VII, IX, X ve XII ağız ve yutaktaki motor fonksiyonunu kontrol eder. Bu sinirler tarafından innerve edilen kasların koordineli işlevi, kontrollü yutma için bir yiyecek bolusunu ağızdan arka farinkse taşımak için gereklidir.

Yeme ve içme sırasında öksürme veya boğulma olup olmadığını kontrol edin. Bu işaretler aspirasyonu gösterir.

Yutma problemleriyle ilişkili belirtileri gözlemleyin (ör. Öksürme, boğulma, yemek tükürme, salya akması, oral salgıları tutmada zorluk, çift yutma veya yutmada büyük gecikme, gözleri sulanma, burun akıntısı, ıslak veya kısık ses, dili hareket ettirme becerisinde azalma, yiyeceğin çiğnenmesinde azalma, yiyeceği farinksin arkasına taşıma kabiliyetinde azalma, yavaş veya tarama konuşma). Bunların hepsi yutma bozukluğunun işaretleridir.

Az miktarda su yutma yeteneğini değerlendirin. Aspire edilirse hastaya çok az veya hiç zarar gelmez.
Yemek yedikten sonra ağızda kalan yiyecekleri kontrol edin. kalan yiyecekler daha sonra kolaylıkla aspire edilebilir.

Burun deliklerinden yiyecek veya sıvı yetersizliği olup olmadığını kontrol edin. Yetersizlik, yiyecek veya sıvıları yutma kabiliyetinin azaldığını ve aspirasyon riskinin arttığını gösterir.

Hastanın yemeye hazır olup olmadığını belirleyin. Hastanın uyanık olması, talimatları takip edebilmesi, başını dik tutabilmesi ve dilini ağzında hareket ettirebilmesi gerekir. Bu faktörlerden biri eksikse, ağızdan beslenmenin kesilmesi ve beslenme için enteral beslenme yapılması istenebilir. Bilişsel eksiklikler, yeterince yutulabilse bile aspirasyona neden olabilir.

Hemşirelik müdahaleleri

Aşağıdakiler, yutma bozukluğuna yönelik terapötik hemşirelik müdahaleleridir:

Hemşirelik müdahaleleri Gerekçeler

Yemek zamanından önce, yeterli dinlenme süreleri sağlayın. Yorgunluk ayrıca yutma bozukluğuna katkıda bulunabilir.

Herhangi bir çevresel uyaranı ortadan kaldırın (örneğin, TV, radyo) Dış uyaranlar kaldırıldığında hasta daha fazla konsantre olabilir.

Beslenmeden önce ağız bakımı sağlayın. Her yemekten önce protezleri temizleyin ve yerleştirin. Optimal ağız bakımı iştahı ve yemeyi artırır.

Aspirasyon ekipmanını yatağın yanına yerleştirin. Bozulmuş yutma refleksleri ile sekresyonlar, arka farenks ve üst trakeada hızla birikerek aspirasyon riskini artırabilir.

Hastanın yutma güçlüğü varsa, uygun bir teşhis çalışması tamamlanana kadar beslemeyin. Enteral beslenmeler için hekime, çoğu durumda tercihen bir PEG tüpüne danışarak doğru beslenmeyi sağlayın. Yeterince yutamayan bir hastayı beslemek aspirasyona ve muhtemelen ölüme neden olur. PEG tüpü yoluyla enteral beslenmeler genellikle nazogastrik tüple beslenmeye tercih edilir çünkü çalışmalar beslenme durumunun arttığını ve muhtemelen hayatta kalma oranlarının arttığını göstermiştir.


Hastanın yutma refleksi sağlamsa, beslemeye çalışın. Aşağıdaki besleme kurallarına uyun:

Baş 45 derecelik bir açıyla öne doğru bükülürken hastayı 90 derecelik bir açıyla dik konuma getirin. Bu pozisyon trakeanın kapanmasına ve yemek borusunun açılmasına izin vererek yutmayı kolaylaştırır ve aspirasyon riskini azaltır.

Hastanın uyanık olduğundan, uyanık olduğundan ve beslemeye başlamadan önce sıralı talimatları izleyebildiğinden emin olun. Hasta daha az uyanık hale geldikçe yutma yanıtı azalır ve bu da aspirasyon riskini artırır.

Yiyecekleri dilin etkilenmemiş tarafına yerleştirin.

Beslenme sırasında hastaya özel talimatlar verin (örn. “Ağzınızı açın, yemeği tamamen çiğneyin ve hazır olduğunuzda  yutun”). Doğru talimat ve belirli adımlara odaklanmış konsantrasyon riskleri azaltır.

Hastayı yüksek Fowler pozisyonunda tutun ve yemek sırasında başı hafifçe öne doğru bükün. Bu pozisyonda aspirasyonun gerçekleşmesi daha az olasıdır.

Hastaya yemek yerken konuşmaması talimatını verin. Gerektiği gibi sözlü işaret sağlayın. Konsantrasyon, göreve odaklanmalıdır.

Küçük miktarlar vererek yavaşça ilerleyin; Mümkün olduğunda, sıvı ve katıların alternatif porsiyonları. Bu teknik, yiyeceklerin ağızda kalmasını önlemeye yardımcı olur.

Uygun olduğu şekilde, tüm yiyecek gruplarını içeren yüksek kalorili diyeti teşvik edin. Süt ve süt ürünlerinden uzak durun. Süt ürünleri, kalınlaşmış salgılara yol açabilir.

Hastayı mümkün olan en kısa sürede kendini beslemeye teşvik edin. Kendi kendine besleme ile hasta, etkili yutmayı desteklemek için bir besin bolusunun hacmini ve her bir ısırmanın zamanlamasını belirleyebilir.

Birçok yetişkin hasta için, pipet kullanmaktan kaçının. Pipet kullanımı aspirasyon riskini artırabilir, çünkü pipetler ağız boşluğuna bir miktar sıvı dökülmesine neden olabilir ve ayrıca sıvının farinkse posterior geçişinin kontrolünü azaltabilir.

Hastayı yemekten sonra 30 ila 45 dakika dik pozisyonda tutun. Dik pozisyon, yiyeceğin boşalana kadar midede kalmasını garanti eder ve yemeklerden sonra aspirasyon olasılığını azaltır.