Hemşirelik tanıları; Sıvı volüm eksikliği (dehidrasyon)

Sıvı hacmi eksikliği ( dehidrasyon ) için hemşirelik bakımı planları oluşturmanıza yardımcı olması için bu kılavuzu kullanın .



Sıvı hacmi açığı veya hipovolemi, sıvı çıkışının sıvı alımını aştığı bir durumdur. Vücut, hem su hem de elektrolitleri benzer oranlarda kaybettiğinde ortaya çıkar . Yaygın sıvı kaybı kaynakları gastrointestinal sistem, poliüri ve artan terlemedir. 

Risk faktörleri şunlardır: kusma, ishal , GIS sorunları, terleme, alımda azalma, bulantı , sıvılara erişememe, adrenal yetmezlik, ozmotik diürez, kanama, koma, üçüncü boşluk sıvı kaymaları, yanıklar , asitler ve karaciğer disfonksiyonu. Sıvı hacmi açığı, hastanede, ayakta tedavi merkezinde veya ev ortamında yönetilen akut veya kronik bir durum olabilir.


Potansiyel olarak yaşamı tehdit eden hipovolemik şoku önlemek için uygun yönetim hayati önem taşır . Daha yaşlı hastaların sıvı dengesizlikleri geliştirme olasılığı daha yüksektir. Yönetimin amacı, altta yatan bozukluğu tedavi etmek ve hücre dışı sıvı bölmesini normale döndürmek, sıvı hacmini geri yüklemek ve herhangi bir elektrolit dengesizliğini düzeltmektir.

Sıvı Volüm Eksikliğinin Nedenleri

Sıvı hacmi açığı için ortak faktörler veya etiyoloji:

• Deri, GI yol veya böbreklerdeki anormal kayıplar.
• Sıvı alımında azalma (örneğin oral travma nedeniyle sıvı alamama)
• Kanama
• Sıvının üçüncü boşluğa hareketi.
• İshal
• Diürez
• Anormal drenaj
• Yetersiz sıvı alımı
• Artmış metabolik hız (örneğin ateş , enfeksiyon )

Sıvı Hacmi Eksikliğinin Belirtileri ve Belirtileri

Aşağıdakiler, hemşirelik değerlendirmenize yardımcı olabilecek sıvı hacmi eksikliği gösteren susuz hastalar için sunulan yaygın belirtiler ve semptomlardır:

• Ruhsal durumdaki değişiklikler
• Taşikardi veya zayıf nabzın eşlik edebildiği veya etmediği halsizlik ve susuzluk şikayetleri
• Kilo kaybı (sıvı hacmi açığının ciddiyetine bağlı olarak)
• Konsantre idrar , azalmış idrar çıkışı
• Kuru mukoza zarları, çökük gözbebekleri
• Zayıf nabız, taşikardi
• Azalan cilt turgoru
• Kan basıncında azalma , hemokonsantrasyon
• Postüral hipotansiyon

Hedefler ve Sonuçlar

Sıvı hacmi açığı için bazı örnek hedefler ve sonuçlar:

Hasta, 90 mm HG'den büyük veya ona eşit sistolik KB, ortostaz yokluğu, Nabız 60 ila 100 atım / dak, 30 mL / saatten fazla idrar çıkışı ve normal cilt turgoru ile kanıtlandığı üzere normovolemiktir.

Hasta, dehidratasyonun ilerlemesini önlemek için yaşam tarzı değişiklikleri gösterir .

Hasta, sıvı eksikliğini düzeltmek için gerekli olan nedensel faktörlerin ve davranışların farkındalığını dile getirir.

Hasta, sıvı hacmi kaybını tedavi etmek veya önlemek için alınabilecek önlemleri açıklar.

Hasta, sağlık uzmanına danışma ihtiyacını gösteren semptomları açıklar.

Sıvı Hacmi Eksikliği Hemşirelik Değerlendirmesi

Sıvı hacmi eksikliğine yol açabilecek olası sorunları belirlemek ve hemşirelik bakımı sırasında meydana gelebilecek herhangi bir olayı adlandırmak için değerlendirme gereklidir .

Hemşirelik Değerlendirmesi ve Gerekçe

Yaşamsal belirtileri, özellikle Tansiyon ve nabzı izleyin ve belgeleyin. Dolaşımdaki kan hacmindeki azalma, hipotansiyon ve taşikardiye neden olabilir. Nabızda değişiklik, kalp debisini sürdürmek için telafi edici bir mekanizmadır. Genellikle, nabız zayıftır ve elektrolit dengesizliği de meydana gelirse düzensiz olabilir. Hipovolemide hipotansiyon belirgindir.

Dehidratasyon belirtileri açısından deri turgorunu ve oral mukoza zarlarını değerlendirin. Deride dehidratasyon belirtileri de tespit edilir. Yaşlı hastaların cildi elastikiyetini kaybeder, bu nedenle cilt turgoru sternum üzerinde veya uylukların iç kısmında değerlendirilmelidir. Dil boyunca boyuna oluklar görülebilir.

Ortostatik değişiklikler için tansiyon ve nabzı izleyin (sırtüstü pozisyondan ayakta pozisyona geçerken görülen değişiklikler). Sıvı kaybının yaygın bir belirtisi, postural hipotansiyondur. Sistolik KB'de 20 mm Hg düşüş ve diyastolik KB'de 10 mm Hg düşüş ile kendini gösterir. Yaşla birlikte görülme sıklığı artar.

Zihin / duyu değişimini değerlendirin (kafa karışıklığı, ajitasyon, yavaş yanıtlar) Mentasyon / sensoryumdaki değişiklik, anormal derecede yüksek veya düşük glikoz, elektrolit anormallikleri, asidoz, azalmış serebral perfüzyon veya gelişen hipoksiden kaynaklanabilir. Bozulmuş bilinç, nedeni ne olursa olsun hastayı aspirasyona yatkın hale getirebilir.

İdrarın rengini ve miktarını değerlendirin. Arka arkaya 2 saat boyunca 30 ml / saatten az idrar çıkışı var mı? Normal idrar çıkışı 30ml / saatten az olmamak üzere normal kabul edilir. Konsantre idrar, sıvı eksikliğini gösterir.

Sıcaklığı izleyin ve belgeleyin. Ateşli durumlar, terleme ve artan solunum yoluyla vücut sıvılarını azaltır. Bu, hissedilmeyen su kaybı olarak bilinir.

Diyet alımına göre sıvı durumunu izleyin. Çoğu sıvı vücuda içme, yiyeceklerdeki su ve yiyeceklerin oksidasyonu ile oluşan su yoluyla gelir. Hastanın sıvı tutucu olup olmadığının doğrulanması gereklidir.
Mide bulantısı, kusma ve ateşin varlığına dikkat edin. Bu faktörler, alımı, sıvı ihtiyaçlarını ve değiştirme yolunu etkiler.

Serum elektrolitlerini ve idrar ozmolalitesini izleyin ve anormal değerleri bildirin. Yüksek kan üre nitrojeni, sıvı açığını gösterir. İdrar özgül ağırlığı da aynı şekilde artar.

Parenteral tedaviye başlamadan önce hastanın ilgili herhangi bir kalp problemi olup olmadığını kontrol edin. Kardiyak ve yaşlı hastalar, sıvı hacmindeki küçük değişikliklerin bir sonucu olarak genellikle sıvı hacmi eksikliğine ve dehidrasyona duyarlıdır. Ayrıca pulmoner ödem gelişimine karşı hassastırlar.

Her gün aynı ölçekte ve tercihen günün aynı saatinde tartın. Ağırlık, olası sıvı hacmi dengesizliği için en iyi değerlendirme verisidir. 

Sıvı rahatsızlığının veya dengesizliğinin olası nedenini belirleyin. Bir geçmiş veritabanı oluşturmak, her hasta için doğru ve kişiselleştirilmiş bakıma yardımcı olur.

Yara drenajı, tüpler, ishal, kanama ve kusmadan kaynaklanan aktif sıvı kaybını izleyin; doğru girdi ve çıktı kaydını koruyun. Yara drenajından, ishalden, kanamadan ve kusmadan kaynaklanan sıvı kaybı, sıvı hacminin azalmasına ve dehidrasyona neden olabilir.

Tedavi sırasında, aşırı dolaşım belirtilerini (baş ağrısı, ciltte kızarıklık, taşikardi, venöz distansiyon, yüksek merkezi venöz basınç [CVP], nefes darlığı, artmış kan basıncı, taşipne, öksürük) yakından izleyin. Tedavi sırasında yanıtların yakından izlenmesi, sıvı replasmanıyla ilişkili komplikasyonları azaltır.

Yetersiz sıvı hacmine neden olan faktörlerin varlığını izleyin (örneğin, gastrointestinal kayıplar, oral alımın sürdürülmesinde zorluk, ateş, kontrolsüz tip II diabetes mellitus, diüretik tedavisi). Risk faktörlerinin erken tespiti ve erken müdahale, yetersiz sıvı hacminden kaynaklanan komplikasyonların oluşumunu ve şiddetini azaltabilir. Gastrointestinal sistem, anormal sıvı kaybının yaygın bir bölgesidir.

Sıvı Hacmi Eksikliği için Hemşirelik Müdahaleleri

Aşağıdakiler, sıvı hacmi açığı için terapötik hemşirelik müdahaleleridir:

Hemşirelik müdahaleleri ve Gerekçeler

Hastayı belirtilen miktarda sıvı içmeye teşvik edin. Ağızdan sıvı replasmanı, hafif sıvı eksikliği için endikedir ve replasman tedavisi için uygun maliyetli bir yöntemdir. Yaşlı hastalarda susama hissi azalır ve içmek için sürekli hatırlatmalara ihtiyaç duyabilir. Sıvı kaynaklarını seçmede yaratıcı olmak sıvı değişimini kolaylaştırabilir. 

Yardım almadan yemek yiyemiyorsa hastaya yardım edin ve gerektiğinde beslenmeye yardımcı olmak için aileyi teşvik edin. Susuz kalmış hastalar zayıf olabilir ve reçete edilen alımı bağımsız olarak karşılayamayabilir.

Hasta oral sıvıları tolere edebiliyorsa, hastanın tercih ettiği oral sıvıları verin. Kolay ulaşılabilecek bir mesafede yatak başında sıvı sağlayın. Tatlı su ve pipet sağlayın. Yaşlı hastaların çoğunda susuzluk hissi azalmış olabilir ve içki içmek için sürekli hatırlatıcılar gerekebilir.

Hastayı hafif örtülerle kaplayarak rahat bir ortam sağlayın. Daha fazla sıvı kaybını önlemek için hastanın aşırı ısınma yaşayabileceği durumları düşürün.

Günlük aktiviteleri planlayın. Planlama, hastanın enerjisini korur.

Daha şiddetli hipovolemi için: 

IV erişimi sağlamak . Parenteral sıvı replasmanı, hipovolemik komplikasyonları önlemek veya tedavi etmek için endikedir.

Parenteral sıvıları belirtildiği gibi uygulayın. Anormal yaşamsal belirtileri olan hastalar için hemen sıvı infüzyonu ile IV sıvı yüklemesine olan ihtiyacı düşünün. Hidrasyon durumunu korumak için sıvılar gereklidir. 

Kan ürünlerini belirtildiği gibi uygulayın. Aktif gastrointestinal kanamadan sıvı kaybını düzeltmek için kan transfüzyonu gerekebilir.

IV akış hızını koruyun. Aşırı sıvı yüklenmesi belirtileri ortaya çıkarsa infüzyonu durdurun veya erteleyin, doktora başvurun. Aşırı sıvı yüklenmesine en duyarlı olanlar yaşlı hastalardır ve acil müdahale gerektirir.

Aşırı elektrolit kaybını önlemek için önlemler sağlayın (örneğin, GI kanalını dinlendirin, doktorun talimatına göre ateş düşürücü ilaçları uygulayın). İshalden kaynaklanan sıvı kayıpları, reçete edildiği şekilde ishal önleyici ilaçlarla eş zamanlı olarak tedavi edilmelidir. Antipiretikler, terleme nedeniyle ateşi ve sıvı kayıplarını azaltabilir.

Devam eden sıvı kayıpları durduğunda diyeti hacim ve bileşim olarak ilerletmeye başlayın. Sıvı bakımından zengin yiyeceklerin eklenmesi, yemeye olan ilgiyi artırabilir.

Tolere edilebildiği veya bireysel ihtiyaçlara dayalı olarak bol miktarda sıvı içmeye teşvik edin. İdrar semptomlarını kontrol altına almak, homeostatik rezervleri azaltmak ve dehidratasyon veya hipovolemi riskini artırmak amacıyla hasta oral alımını kısıtlamış olabilir.

Hastayı sıvı kayıplarının veya sıvı alımının azalmasının olası nedenleri ve etkileri konusunda eğitin. Yeterli bilgi, hastanın kendi bakım planına katılmasına yardımcı olur.

Gelecekteki dehidrasyon ataklarını önlemek veya en aza indirmek için müdahaleleri sıralayın. Hastanın ishal nöbetleri, ateş ve sıvı eksikliğine neden olan diğer durumlar sırasında fazladan sıvı içmenin değerini anlaması gerekir.

Doğru beslenme ve sıvı alımını sürdürmenin önemini vurgulayın. Hastanın bilgi düzeyini artırmak, sorunu önlemeye ve yönetmeye yardımcı olacaktır.