💧 SIVI VOLÜM EKSİKLİĞİ (DEHİDRATASYON) BAKIM PLANI: Hipovolemi Yönetimi ve Hızlı Replasman
💧 SIVI VOLÜM EKSİKLİĞİ (DEHİDRATASYON) BAKIM PLANI: Hipovolemi Yönetimi ve Hızlı Replasman (2025 Kılavuzu)
Bu makale, vücut sıvılarının azalmasıyla karakterize edilen ve erken müdahale gerektiren Sıvı Volüm Eksikliği tanısının yönetimini detaylandırmaktadır. Sıvı eksikliği, dolaşımdaki kan hacminin azalmasına ($\text{hipovolemi}$) ve doku perfüzyonunun bozulmasına yol açarak hastayı hipovolemik şok riskine sokar. Bir hemşirelik öğrencisi olarak, bu durumun erken belirtilerini tanımak ve uygun replasman tedavisine hızla başlamak en önemli sorumluluklarınızdandır. Bu kapsamlı rehber, NANDA International 2024-2026 sınıflandırmasına göre güncellenmiştir.
1. Teorik Temeller: Sıvı Volüm Eksikliği, Dehidratasyon ve Şok Riski
Tanım: Sıvı Volüm Eksikliği ($\text{Deficient Fluid Volume}$), intravasküler, interstisyel ve/veya intrasellüler sıvının azalmasıdır. Vücut sıvılarının hem su hem de sodyum içeriğinin azalmasıyla (izotonik kayıp) veya sadece su kaybıyla (hipertonik kayıp) ortaya çıkabilir.
A. Etiyolojik Faktörler (Risk Kaynakları)
Sıvı volüm eksikliğine yol açan nedenler genellikle anormal sıvı kayıpları veya yetersiz alımdan kaynaklanır:
Gastrointestinal Kayıplar: Şiddetli ve uzun süreli kusma, ishal, $\text{NG}$ (nazogastrik) drenaj veya fistüller.
Böbrek Kayıpları: Aşırı diüretik kullanımı, $\text{Diabetes İnsipidus}$ (şekersiz şeker hastalığı) veya kontrolsüz $\text{Diabetes Mellitus}$ (diyabetik ketoasidozda ozmotik diürez).
Cilt Kayıpları: Ateş (terleme), yanıklar veya aşırı çevresel sıcaklıkta uzun süre kalma.
Yetersiz Alım: Yaşlılıkta azalan susuzluk hissi, yutma güçlüğü ($\text{disfaji}$) veya bilinç düzeyinde azalma.
Üçüncü Boşluğa Kayıp: Sıvının fonksiyonel olmayan boşluklara kaçması (Örn: Peritonit, asit, bağırsak tıkanıklığı).
B. Kritik Belirti ve Bulgular (Hipovolemi Takibi)
Erken ve doğru değerlendirme, şoku önler:
Kardiyovasküler: Hipotansiyon (tansiyon düşüklüğü), taşikardi (hızlı nabız), zayıf ve filiform (iplik şeklinde) nabız.
Cilt ve Mukoza: Deri turgorunda azalma (özellikle sternum üzerinde), kuru mukozalar, kapiller dolum süresinde uzama ($\text{>3 saniye}$).
Böbrek: İdrar çıkışında azalma ($\text{Oligüri}$), idrarın konsantre ve koyu renkli olması ($\text{spesifik gravite}$ artışı).
Nörolojik: Huzursuzluk, konfüzyon, baş dönmesi (özellikle pozisyon değişikliğinde - ortostatik hipotansiyon).
Diğer: Hızlı kilo kaybı, aşırı susuzluk (polidipsi).
2. Hemşirelik Bakım Planı Formunun Doldurulması
Bu bölüm, size iletilen HEMŞİRELİK BAKIM PLANI FORMUndaki standartlara ve terminolojiye uygun olarak doldurulmuştur.
HASTANIN ADI-SOYADI: [Hastanın Adı-Soyadı]
YAŞ: [Yaş]
TARİH: 04.11.2025
SEMPTOM: Hipotansiyon, Taşikardi, Kuru Mukozalar, Azalmış İdrar Çıkışı, Deri Turgorunda Azalma.
HEMŞİRELİK TANISI: Sıvı Volüm Eksikliği (Deficient Fluid Volume)
AMAÇ (NOC)
Hasta, normal sıvı dengesini geri kazanacak ve sürdürecektir.
Hastanın yaşamsal belirtileri stabilize olacak (Kan basıncı ve nabız normal sınırlarda) ve zayıf nabız/kapiller dolum düzelecektir.
İdrar çıkışı saatte $30\text{ mL}$'nin üzerine çıkacaktır.
HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ (NIC)
Hemşirelik girişimleri, kayıp sıvının hızlı ve güvenli replasmanına, dolaşım stabilitesinin sağlanmasına ve sürekli izleme odaklanır.
| Uygulama Zamanı | HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ | Gerekçeler (Eğitim Amaçlı) |
| 08-16 / 16-08 | Kritik İzleme: Vital bulguları (Taşikardi, hipotansiyon) sık aralıklarla kontrol ettim. Kapiller dolum süresini, deri turgorunu ve mukozaların nemliliğini değerlendirdim. | Hipovoleminin erken belirtileri olan hipotansiyon ve taşikardinin hızla tespiti ve takibi hayatidir. |
| 08-16 | Sıvı Replasmanı: Hekim onayıyla İntravenöz ($\text{IV}$) izotonik kristaloid solüsyonlara (Örn: $\text{Normal Salin}$ veya $\text{Laktatlı Ringer}$) hızla başladım. | İntravasküler hacmi hızla artırmak ve doku perfüzyonunu sağlamak, şoku önler. İzotonik sıvılar, $\text{ECF}$ hacmini genişletmek için idealdir. |
| 16-08 | Oral Sıvı Desteği: Hastanın bilinci açıksa ve yutma güvenliyse, oral alımı teşvik ettim. $\text{ORS}$ (Oral Rehidratasyon Solüsyonları) veya elektrolit içeren içecekler sundum. | Oral alım, mümkün olan en güvenli ve doğal replasman yöntemidir. Elektrolit kayıplarını düzeltir. |
| 08-16 / 16-08 | Sıvı Denge Takibi: Aldığı/çıkardığı takibini saatlik olarak yaptım. İdrar çıkışını, rengini ve spesifik gravite değişimlerini izledim. | Böbrek fonksiyonunun ve sıvı replasmanının etkinliğini değerlendirmek için en önemli veridir. |
| 08-16 | Pozisyonlama: Hastayı sarsmadan yatak istirahatinde tuttum. Şok belirtileri varsa Trendelenburg pozisyonunu (hekim onayıyla) değerlendirdim. | Aktivite, oksijen tüketimini ve sıvı kaybını artırır. Şokta pozisyonlama, venöz dönüşü artırmayı hedefler. |
| 16-08 | Eğitim: Hastayı, dehidrasyon riskini artıran aşırı kafein/alkol tüketiminden kaçınması ve susuzluk hissetmese bile sıvı alması konusunda eğittim. | Taburculuk sonrası nüksü önlemek ve hasta farkındalığını artırmak. |
| 08-16 | Laboratuvar İzlemi: Serum elektrolitlerini ($\text{Na}^+, \text{K}^+$) ve $\text{BUN}$/$\text{Kreatinin}$ değerlerini (böbrek perfüzyon takibi) yakından izledim. | Elektrolit dengesizliklerinin tespiti ve böbrek fonksiyonundaki bozulmanın erken saptanması için esastır. |
Değerlendirmeler (Pazar)
Bakım formundaki Değerlendirmeler (Tarih) sütununa aşağıdaki kodlamalar kullanılarak günlük durum takibi yapılacaktır:
1. PROBLEM GİDERİLDİ
2. PROBLEMDE AZALMA GÖZLENDİ
3. PROBLEM DEVAM EDİYOR
Örnek Değerlendirme Kaydı:
"Pazar 16:00: Kan basıncı stabilize oldu ($\text{110/70 mmHg}$). Mukozalar nemlendi, kapiller dolum süresi $2 \text{ saniye}$. İdrar çıkışı saatte $50 \text{ mL}$. (2. PROBLEMDE AZALMA GÖZLENDİ)"
📚 Güncel Kaynakça
Hemşirelik girişimlerinin kanıta dayalı olmasını destekleyen başlıca kaynaklar:
NANDA International: Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2024). NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classification, 2024-2026.
Klinik Kılavuzlar (Örnek): American Heart Association (AHA) veya ulusal Acil Tıp Derneği'nin hipovolemi yönetimine dair güncel yayınları.
Sıvı Hacmi Eksikliği Hemşirelik Değerlendirmesi
Sıvı hacmi eksikliğine yol açabilecek olası sorunları belirlemek ve hemşirelik bakımı sırasında meydana gelebilecek herhangi bir olayı adlandırmak için değerlendirme gereklidir .Hemşirelik Değerlendirmesi ve Gerekçe
Dehidratasyon belirtileri açısından deri turgorunu ve oral mukoza zarlarını değerlendirin. Deride dehidratasyon belirtileri de tespit edilir. Yaşlı hastaların cildi elastikiyetini kaybeder, bu nedenle cilt turgoru sternum üzerinde veya uylukların iç kısmında değerlendirilmelidir. Dil boyunca boyuna oluklar görülebilir.
Ortostatik değişiklikler için tansiyon ve nabzı izleyin (sırtüstü pozisyondan ayakta pozisyona geçerken görülen değişiklikler). Sıvı kaybının yaygın bir belirtisi, postural hipotansiyondur. Sistolik KB'de 20 mm Hg düşüş ve diyastolik KB'de 10 mm Hg düşüş ile kendini gösterir. Yaşla birlikte görülme sıklığı artar.
İdrarın rengini ve miktarını değerlendirin. Arka arkaya 2 saat boyunca 30 ml / saatten az idrar çıkışı var mı? Normal idrar çıkışı 30ml / saatten az olmamak üzere normal kabul edilir. Konsantre idrar, sıvı eksikliğini gösterir.
Sıcaklığı izleyin ve belgeleyin. Ateşli durumlar, terleme ve artan solunum yoluyla vücut sıvılarını azaltır. Bu, hissedilmeyen su kaybı olarak bilinir.
Diyet alımına göre sıvı durumunu izleyin. Çoğu sıvı vücuda içme, yiyeceklerdeki su ve yiyeceklerin oksidasyonu ile oluşan su yoluyla gelir. Hastanın sıvı tutucu olup olmadığının doğrulanması gereklidir.
Mide bulantısı, kusma ve ateşin varlığına dikkat edin. Bu faktörler, alımı, sıvı ihtiyaçlarını ve değiştirme yolunu etkiler.
Serum elektrolitlerini ve idrar ozmolalitesini izleyin ve anormal değerleri bildirin. Yüksek kan üre nitrojeni, sıvı açığını gösterir. İdrar özgül ağırlığı da aynı şekilde artar.
Parenteral tedaviye başlamadan önce hastanın ilgili herhangi bir kalp problemi olup olmadığını kontrol edin. Kardiyak ve yaşlı hastalar, sıvı hacmindeki küçük değişikliklerin bir sonucu olarak genellikle sıvı hacmi eksikliğine ve dehidrasyona duyarlıdır. Ayrıca pulmoner ödem gelişimine karşı hassastırlar.
Her gün aynı ölçekte ve tercihen günün aynı saatinde tartın. Ağırlık, olası sıvı hacmi dengesizliği için en iyi değerlendirme verisidir.
Sıvı rahatsızlığının veya dengesizliğinin olası nedenini belirleyin. Bir geçmiş veritabanı oluşturmak, her hasta için doğru ve kişiselleştirilmiş bakıma yardımcı olur.
Yara drenajı, tüpler, ishal, kanama ve kusmadan kaynaklanan aktif sıvı kaybını izleyin; doğru girdi ve çıktı kaydını koruyun. Yara drenajından, ishalden, kanamadan ve kusmadan kaynaklanan sıvı kaybı, sıvı hacminin azalmasına ve dehidrasyona neden olabilir.
Tedavi sırasında, aşırı dolaşım belirtilerini (baş ağrısı, ciltte kızarıklık, taşikardi, venöz distansiyon, yüksek merkezi venöz basınç [CVP], nefes darlığı, artmış kan basıncı, taşipne, öksürük) yakından izleyin. Tedavi sırasında yanıtların yakından izlenmesi, sıvı replasmanıyla ilişkili komplikasyonları azaltır.
Yetersiz sıvı hacmine neden olan faktörlerin varlığını izleyin (örneğin, gastrointestinal kayıplar, oral alımın sürdürülmesinde zorluk, ateş, kontrolsüz tip II diabetes mellitus, diüretik tedavisi). Risk faktörlerinin erken tespiti ve erken müdahale, yetersiz sıvı hacminden kaynaklanan komplikasyonların oluşumunu ve şiddetini azaltabilir. Gastrointestinal sistem, anormal sıvı kaybının yaygın bir bölgesidir.
Sıvı Hacmi Eksikliği için Hemşirelik Müdahaleleri
Aşağıdakiler, sıvı hacmi açığı için terapötik hemşirelik müdahaleleridir:
Hemşirelik müdahaleleri ve Gerekçeler
Yardım almadan yemek yiyemiyorsa hastaya yardım edin ve gerektiğinde beslenmeye yardımcı olmak için aileyi teşvik edin. Susuz kalmış hastalar zayıf olabilir ve reçete edilen alımı bağımsız olarak karşılayamayabilir.
Hasta oral sıvıları tolere edebiliyorsa, hastanın tercih ettiği oral sıvıları verin. Kolay ulaşılabilecek bir mesafede yatak başında sıvı sağlayın. Tatlı su ve pipet sağlayın. Yaşlı hastaların çoğunda susuzluk hissi azalmış olabilir ve içki içmek için sürekli hatırlatıcılar gerekebilir.
Hastayı hafif örtülerle kaplayarak rahat bir ortam sağlayın. Daha fazla sıvı kaybını önlemek için hastanın aşırı ısınma yaşayabileceği durumları düşürün.
Günlük aktiviteleri planlayın. Planlama, hastanın enerjisini korur.
IV erişimi sağlamak . Parenteral sıvı replasmanı, hipovolemik komplikasyonları önlemek veya tedavi etmek için endikedir.
Parenteral sıvıları belirtildiği gibi uygulayın. Anormal yaşamsal belirtileri olan hastalar için hemen sıvı infüzyonu ile IV sıvı yüklemesine olan ihtiyacı düşünün. Hidrasyon durumunu korumak için sıvılar gereklidir.
Kan ürünlerini belirtildiği gibi uygulayın. Aktif gastrointestinal kanamadan sıvı kaybını düzeltmek için kan transfüzyonu gerekebilir.
IV akış hızını koruyun. Aşırı sıvı yüklenmesi belirtileri ortaya çıkarsa infüzyonu durdurun veya erteleyin, doktora başvurun. Aşırı sıvı yüklenmesine en duyarlı olanlar yaşlı hastalardır ve acil müdahale gerektirir.
Aşırı elektrolit kaybını önlemek için önlemler sağlayın (örneğin, GI kanalını dinlendirin, doktorun talimatına göre ateş düşürücü ilaçları uygulayın). İshalden kaynaklanan sıvı kayıpları, reçete edildiği şekilde ishal önleyici ilaçlarla eş zamanlı olarak tedavi edilmelidir. Antipiretikler, terleme nedeniyle ateşi ve sıvı kayıplarını azaltabilir.
Devam eden sıvı kayıpları durduğunda diyeti hacim ve bileşim olarak ilerletmeye başlayın. Sıvı bakımından zengin yiyeceklerin eklenmesi, yemeye olan ilgiyi artırabilir.
Tolere edilebildiği veya bireysel ihtiyaçlara dayalı olarak bol miktarda sıvı içmeye teşvik edin. İdrar semptomlarını kontrol altına almak, homeostatik rezervleri azaltmak ve dehidratasyon veya hipovolemi riskini artırmak amacıyla hasta oral alımını kısıtlamış olabilir.
Hastayı sıvı kayıplarının veya sıvı alımının azalmasının olası nedenleri ve etkileri konusunda eğitin. Yeterli bilgi, hastanın kendi bakım planına katılmasına yardımcı olur.
Gelecekteki dehidrasyon ataklarını önlemek veya en aza indirmek için müdahaleleri sıralayın. Hastanın ishal nöbetleri, ateş ve sıvı eksikliğine neden olan diğer durumlar sırasında fazladan sıvı içmenin değerini anlaması gerekir.
Doğru beslenme ve sıvı alımını sürdürmenin önemini vurgulayın. Hastanın bilgi düzeyini artırmak, sorunu önlemeye ve yönetmeye yardımcı olacaktır.
Görüşmeye katılın