Bu hemşirelik problemi için hemşirelik müdahaleleri oluşturmanıza yardımcı olması için bu etkisiz solunum modeli hemşirelik bakımı planı kılavuzunu kullanın.
İnspirasyon , ekspirasyon sırasında veya her ikisi de karın duvarı birey için optimum ventilasyonu sağlamadığında, hemşirelik teşhisi Etkisiz Solunum Paterni hemşirelerin odaklanması gereken konulardan biridir.
Hız, derinlik, zamanlama ve ritmin veya nefes alma modelinin değiştiği durum olarak kabul edilir.
Solunum modeli etkisiz olduğunda, vücut büyük olasılıkla hücrelere yeterince oksijen almıyordur. Solunum yetmezliği, solunum hızı, abdominal ve torasik paterndeki varyasyonlarla ilişkili olabilir.
Solunum paterni değişikliği ayrıca kalp yetmezliği , hipoksi, hava yolu tıkanıklığı, diyafram felci, enfeksiyon , nöromüsküler bozukluk, travma veya kas-iskelet bozukluğu ve / veya ağrı ile sonuçlanan ameliyat , bilişsel bozukluk ve anksiyete , diyabetik ketoasidoz , üremi gibi birçok durumda ortaya çıkabilir. tiroid disfonksiyonu, peritonit , aşırı dozda ilaç, AIDS , akut alkol yoksunluğu , kalp cerrahisi, kolesistektomi , karaciğer sirozu , kraniyoserebral travma, disk cerrahisi, lenfomalar, böbrek diyalizi, nöbet bozukluklar, omurilik yaralanmaları, mekanik ventilasyon yardımı ve plevral iltihaplanma gibi durumlar etkisiz solunum örüntüsüne neden olabilir.
Yatan hasta bakımında temiz ve etkili bir hava yoluna sahip olmak hayati önem taşır. Oksijenasyon güçlüğü çeken hastalar için uygun yönetim, pulmoner ventilasyon ve oksijenasyonu sürdürmek veya arttırmak, rahatlığı ve solunum kolaylığını arttırmak, fiziksel aktivitelere katılma yeteneğini geliştirmek ve cilt ve doku bozulması, senkop gibi oksijenasyon problemleriyle ilişkili riskleri önlemektir.
Solunum paterni değişikliği ayrıca kalp yetmezliği , hipoksi, hava yolu tıkanıklığı, diyafram felci, enfeksiyon , nöromüsküler bozukluk, travma veya kas-iskelet bozukluğu ve / veya ağrı ile sonuçlanan ameliyat , bilişsel bozukluk ve anksiyete , diyabetik ketoasidoz , üremi gibi birçok durumda ortaya çıkabilir. tiroid disfonksiyonu, peritonit , aşırı dozda ilaç, AIDS , akut alkol yoksunluğu , kalp cerrahisi, kolesistektomi , karaciğer sirozu , kraniyoserebral travma, disk cerrahisi, lenfomalar, böbrek diyalizi, nöbet bozukluklar, omurilik yaralanmaları, mekanik ventilasyon yardımı ve plevral iltihaplanma gibi durumlar etkisiz solunum örüntüsüne neden olabilir.
Yatan hasta bakımında temiz ve etkili bir hava yoluna sahip olmak hayati önem taşır. Oksijenasyon güçlüğü çeken hastalar için uygun yönetim, pulmoner ventilasyon ve oksijenasyonu sürdürmek veya arttırmak, rahatlığı ve solunum kolaylığını arttırmak, fiziksel aktivitelere katılma yeteneğini geliştirmek ve cilt ve doku bozulması, senkop gibi oksijenasyon problemleriyle ilişkili riskleri önlemektir.
Hedefler ve Sonuçlar
Aşağıdakiler ortak hedefler ve beklenen sonuçlardır.
- Hasta, normal hızda ve derinlikte rahat nefes alıp verme ve nefes darlığının olmaması ile kanıtlandığı üzere, etkili bir solunum modelini sürdürür.
- Hastanın solunum hızı belirlenen sınırlar içinde kalır.
- Hastanın Kan gazı seviyeleri, belirlenen sınırlara geri döner ve bu sınırlar içinde kalır.
- Hasta, sözlü veya davranış yoluyla nefes alırken rahat hissettiğini gösterir.
- Hasta her gün dinlenmiş hissettiğini bildirir.
- Hasta diyaframdan büzülmüş dudak solunumu gerçekleştirir.
- Hasta yeterli havalandırma ile maksimum akciğer genişlemesi gösterir.
Hemşirelik Değerlendirmesi
Etkisiz Solunum Modeline yol açabilecek olası sorunları bilmek ve hemşirelik bakımı sırasında ortaya çıkabilecek endişeleri belirtmek için sürekli değerlendirme gereklidir .Değerlendirme ve Gerekçeler
Solunum hızını ve derinliğini en az 4 saatte bir değerlendirin ve kaydedin. Yetişkinler için ortalama solunum hızı dakikada 10 ila 20 nefestir. Solunum bozukluğunun erken belirtilerini tespit etmek için solunum düzeninde bir değişiklik olduğunda harekete geçmek önemlidir.
Tesis politikasına göre Kan gazı seviyelerini değerlendirin. Bu, oksijenasyonu ve ventilasyon durumunu izler.
Kan Gazı Analizi
1. pH değerini not edin. Asidoz mu yoksa alkaloz mu olduğunu belirleyin.2. PaCO2'yi not edin. Normal mi, arttı mı yoksa azaldı mı?
3. HCO3'ü not edin. Normal mi, arttı mı yoksa azaldı mı?
4. PaO2'yi not edin. Hipoksi olup olmadığını belirlemek için.
Normal Kan Gazı Değerleri
- pH 7,35 - 7,45
- PaCO2 35 - 45
- PaO2 Yetişkinler: 80 - 100 Bebekler: 60 - 80
- HCO3 20 - 26
Solunum modellerini gözlemleyin. Olağandışı solunum paternleri, altta yatan bir hastalık süreci veya işlev bozukluğu anlamına gelebilir. Cheyne-Stokes solunumu, beyin hasarı veya metabolik anormalliklerle ilişkili derin serebral veya diensefalondaki bilateral disfonksiyonu ifade eder. Apneusis ve ataksik solunum, pons ve medulladaki solunum merkezlerinin yetersizliği ile ilişkilidir.
Solunum Hızları ve Derinlikleri
Apne Özellikle uyku sırasında solunumun geçici olarak kesilmesiApneusis Tam nefes almada bir duraklama ve ardından kısa, yetersiz bir nefes verme
Ataksik kalıplar Düzensiz duraklamalar ve artan apne dönemleri ile tam düzensiz solunum
Biot'un solunumu Hızlı, sığ inspirasyon grupları ve ardından düzenli veya düzensiz apne dönemleri (10 ila 60 saniye).
Bradipne Solunum, hastanın yaşına bağlı olarak dakikada 12 soluğun altına düşer
Cheyne-Stokes solunumu Aşamalı olarak daha derin ve bazen daha hızlı nefes alma, ardından apne ile sonuçlanan kademeli bir azalma. Her döngü genellikle 30 saniye ile 2 dakika arasında sürerek desen tekrar eder.
Hiperventilasyon Artan solunum hızı ve derinliği
Kussmaul'un solunumu Şiddetli metabolik asidoz, özellikle diyabetik ketoasidoz ve ayrıca böbrek yetmezliği ile ilişkili hızlı, normal veya yavaş hızda derin solunum
Taşipne Dakikada 24'ten fazla nefes hızlı, sığ nefes alma
Oskültat nefes en az 4 saatte bir Bu, azalmış veya beklenmedik nefes seslerini tespit etmek içindir.
Anormal Nefes Sesleri
Bronkospazm Hem rhonchi hem de hırıltılı nefes sesleri; normalde bronkodilatör ile tedavi edilir.Ekspiratuar homurtu Sıklıkla nazal alevlenme ve interkostal veya subkostal retraksiyonlar ile kombinasyon halinde ortaya çıkar ve artan solunum çalışması ile ilişkilendirilir.
Rales İnspirasyon tıklama, tıkırtı veya çatırtı sesi duyulur.
Rhonchi Bir ralden daha ıslak olan kaba çıtırtı sesi, aspirasyon önerilir.
Stridor Boğazdaki veya ses kutusundaki (gırtlak) tıkanmanın neden olduğu yüksek tiz, müzikal solunum sesi.
Hırıltı Hava, ciğerlerdeki daralmış solunum tüplerinden geçerken tiz, ıslık sesi. Bu en yaygın olarak astımlılarda duyulur
"Nefes darlığı" olup olmadığını sorun ve nefes darlığını not edin. Bazen anksiyete nefes darlığına neden olabilir, bu nedenle hastayı nefes darlığının nedeninin fiziksel olduğunu gösteren “hava açlığı” açısından izleyin.
Aksesuar kas kullanımını değerlendirin. Akciğer uyumu azaldıkça solunum işi büyük ölçüde artar.
Diyafragmatik kas yorgunluğu veya zayıflığı (paradoksal hareket) için izleyin. Karının paradoksal hareketi (inspirasyon sırasında içe ve dışa doğru hareket) solunum kasları yorgunluğunun ve güçsüzlüğünün göstergesidir.
Burun deliklerinin geri çekilmesini veya genişlemesini gözlemleyin. Bu işaretler solunum çabasında bir artış olduğunu gösterir.
Hastanın nefes almak için varsaydığı pozisyonu değerlendirin. Ortopne, solunum güçlüğü ile ilişkilidir.
Oksijen satürasyonunu ve nabız oranını kontrol etmek için nabız oksimetresini kullanın. Nabız oksimetresi, başlangıçta oksijenasyondaki değişiklikleri tespit etmek için yararlı bir araçtır; ancak CO2 seviyeleri için, soluk sonu CO2 izleme veya arteriyel kan gazlarının (AKG'ler) elde edilmesi gerekecektir.
Hızlandıran ve hafifleten faktörler hakkında bilgi alın. Bu faktörlerin bilinmesi, gelecekteki solunum problemlerini önlemek veya yönetmek için müdahalelerin planlanmasında yararlıdır.
Salgıları harekete geçirme yeteneğini değerlendirin. Salgıları harekete geçirememe, solunum düzenindeki değişikliğe katkıda bulunabilir.
Miktar, renk ve kıvam açısından balgam varlığını gözlemleyin. Bunlar, solunum düzenindeki değişikliğin bir nedeninin göstergesi olabilir.
Balgamın rengi değişmiş gibi görünüyorsa örneği kültür ve duyarlılık testi için gönderin. Bu enfeksiyon anlamına gelebilir.
Kaygı düzeyini değerlendirin. Hipoksi ve "nefes alamama" hissi korkutucudur ve hipoksiyi kötüleştirebilir.
Bilinç düzeyindeki değişiklikler için not alın. Huzursuzluk, kafa karışıklığı ve / veya sinirlilik beyne giden yetersiz oksijenin erken göstergeleri olabilir.
Cilt rengini, sıcaklığını ve kılcal dolumu değerlendirin; merkezi ve periferik siyanozu gözlemleyin. Oksijen eksikliği dudaklarda, dilde ve parmaklarda mavi / siyanoz renklenmesine neden olur. Ağzın iç kısmındaki siyanoz tıbbi bir acil durumdur!
Torasik veya üst karın ağrısını değerlendirin. Ağrı, sığ nefes almaya neden olabilir.
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan hastalarda yüksek oksijen konsantrasyonundan uzak tutun. Hipoksi, kronik CO2 tutucu hastada nefes alma dürtüsünü tetikler. Oksijen uygularken, hastanın PaO2'sinde apneye yol açabilecek tehlikeli artışlardan kaçınmak için yakın izleme çok önemlidir.
Beslenme durumunu değerlendirin (örn. Ağırlık, albümin seviyesi, elektrolit seviyesi). Yetersiz beslenme, solunum kütlesini ve gücünü azalttığı için erken solunum yetmezliği gelişimine neden olabilir.
Hemşirelik müdahaleleri
Aşağıdakiler, etkisiz solunum paterni için terapötik hemşirelik müdahaleleridir:Müdahaleler ve Gerekçeler
Maksimum solunum modeli için hastayı uygun vücut pozisyonuna yerleştirin. Oturma pozisyonu maksimum akciğer gezisine ve göğüs genişlemesine izin verir.
Aşağıdakileri yaparak sürekli derin nefes almayı teşvik edin:
Yavaş solumayı vurgulama, son nefesi birkaç saniye tutma ve pasif ekshalasyon
Yavaş solumayı vurgulama, son nefesi birkaç saniye tutma ve pasif ekshalasyon
Hastanın esnemesini istemek Bu teknikler, oksijenasyonu artıran ve atelektaziyi önleyen derin nefes almayı destekler. Kontrollü solunum yöntemleri, taşipneik hastalarda yavaş solumaya da yardımcı olabilir. Uzun süreli son nefes, hava sıkışmasını önler.
Kronik hastalığı olan hastalar için diyafram nefesini teşvik edin. Bu yöntem kasları gevşetir ve hastanın oksijen seviyesini arttırır.
İnspiratuar kas eğitiminin uygunluğunu değerlendirin. Bu eğitim, solunum kaslarının ve inspiratuar kas gücünün bilinçli kontrolünü geliştirir.
Doktorun talimatlarına göre solunum ilaçları ve oksijen sağlayın. Beta-adrenerjik agonist ilaçlar hava yolu düz kaslarını gevşetir ve bronkodilatasyonun hava yollarını açmasına neden olur.
KOAH hastalarında yüksek oksijen konsantrasyonundan kaçının. Hipoksi, kronik CO2 tutucu hastada nefes alma dürtüsünü tetikler. Oksijen uygularken, hastanın PaO2'sinde apneye yol açabilecek belirsiz yükselmeleri önlemek için yakın izleme çok önemlidir.
(Bunu sınavlarda sorarlar dikkat!!!!?)
Başarılı bir öksürük ile hastayı kendi salgılarını harekete geçirmeye teşvik ederek hava yolunu temiz tutun. Bu, salgıların yeterli temizlenmesini kolaylaştırır.
Gerektiği gibi aspirasyon sağlayın. Bu, hava yolundaki tıkanıklığı gidermek içindir.
Akut solunum sıkıntısı atakları sırasında hastayla birlikte kalın. Bu, hastanın endişesini azaltacak ve böylece oksijen ihtiyacını azaltacaktır.
Hastayı günde üç kez tolere edildiği şekilde gezdirin. Ambulasyon, hava yollarını tıkayan salgıları daha da parçalayabilir ve hareket ettirebilir.
Sık dinlenme dönemlerini teşvik edin ve hastaya aktiviteyi hızlandırmayı öğretin. Ekstra aktivite nefes darlığını kötüleştirebilir. Hastanın yorucu aktiviteler arasında dinlendiğinden emin olun.
Diyet değişiklikleri için diyetisyene danışın. KOAH, solunum düzenini etkileyebilecek yetersiz beslenmeye neden olabilir. İyi beslenme, solunum kaslarının işlevselliğini güçlendirebilir.
Küçük sık öğünleri teşvik edin. Bu, diyaframın kalabalıklaşmasını önler.
Etkisiz solunum paterni tıbbi tanıları olan başkalarıyla sosyal etkileşimleri teşvik edin. Benzer koşullara sahip başkalarıyla konuşmak kaygıyı hafifletmeye ve başa çıkma becerilerini artırmaya yardımcı olabilir.
Hastayı veya diğer önemli uygun nefes alma, öksürme yöntemleri için eğitin. Bunlar yeterli miktarda salgı hareketine izin verir.
Hastayı ilaçlar hakkında eğitin: endikasyonlar, dozaj, sıklık ve olası yan etkiler. Gerektiğinde, ölçülü doz inhaler ve nebulizatör tedavilerinin incelemesini dahil edin. Bu bilgiler, güvenli ve etkili ilaç yönetimini teşvik eder.
