HEMŞİRELİK YL

Güncel hemşirelik fazla mesai hesaplama robotu link
Ana Sayfa
aspirasyon riski

ASPİRASYON RİSKİ HEMŞİRELİK BAKIM PLANI: NANDA-I ve 2025 Güncel Girişimler

Aspirasyon Riski NANDA-I (2025) hemşirelik tanısı, etiyolojik faktörleri ve bakım planı. Aspirasyon pnömonisini önleyici, kanıta dayalı hemşirelik



Bu makale, kritik hasta yönetiminde aspirasyon riskini önlemeye yönelik en güncel hemşirelik standartlarına uyum sağlamak amacıyla revize edilmiştir. Tüm tanı ve girişimler, NANDA International 2024-2026 sınıflandırması ve kanıta dayalı güncel kılavuzlar referans alınarak 600 kelimeyi aşan, kapsamlı bir eğitim materyali formatında yeniden düzenlenmiştir.

1. Hastanın Adı-Soyadı: [Hastanın Adı-Soyadı] | Yaş: [Yaş] | Tarih: 04.11.2025

Hemşirelik bakım planı formumuzdaki 1temel kriterleri 2 esas alarak, bu hastada gözlemlenen veya potansiyel tehlike arz eden en kritik tanıyı belirleyelim: Aspirasyon Riski.

Hemşirelik Tanısı: Aspirasyon Riski (Risk for Aspiration)

  • Tanım: Gastrointestinal, orofaringeal salgıların veya katı/sıvı maddelerin akciğerlere kaçma riski.

  • NANDA-I Etiyolojik Faktörler: Bilinç düzeyinde azalma (somnolans 3), yutma bozukluğu (disfaji), kusma, gastrointestinal tüplerin varlığı (NG, PEG), zayıflamış öksürük/tıkaç refleksi4.

2. Amaç ve Beklenen Sonuçlar (NOC)

Bakım formumuzdaki "AMAÇ" bölümüne 5 uygun olarak, hastanın durumu haftalık olarak değerlendirilecektir.

  • Uzun Süreli Amaç: Hastanede kalış süresi boyunca aspirasyon gelişimi önlenmelidir. Aspirasyona bağlı sekonder komplikasyonlar (pnömoni, solunum yetmezliği) oluşmamalıdır.

  • Kısa Süreli Amaçlar (24-48 Saat):

    • Hastanın uyanıklık ve yutma refleksleri yakından izlenerek aspirasyon riski seviyesi saptanmalıdır.

    • Hastanın beslenme ve pozisyon güvenliği sağlanmalıdır.

    • Hasta, aspirasyonu önleyici temel pozisyonları ve teknikleri (öksürük) uygulamayı öğrenmelidir.

3. Hemşirelik Girişimleri (NIC) ve Gerekçeleri (2025 Kanıta Dayalı)

Aşağıdaki girişimler, Hemşirelik Bakım Planı formunuzdaki "HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ" 6 bölümüne işlenecek kritik müdahalelerdir.

A. Pozisyon ve Çevre Yönetimi

  1. Güvenli Pozisyonun Sağlanması: Ağızdan beslenme sırasında veya tüple beslenirken, hastanın yatak başı $\mathbf{30-45}$ derece yükseltilmelidir (Semi-Fowler's pozisyonu 7). Gerekçe: Bu pozisyon, abdominal organların diyaframı itmesini azaltır ve trakeanın kapanmasına yardımcı olarak 8 aspirasyon riskini minimize eder. Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda VAP (Ventilatör İlişkili Pnömoni) riskini de azaltır.

  2. Yemek Sonrası Takip: Beslenme sonrasında hasta $\mathbf{30-45}$ dakika dik pozisyonda tutulmalıdır9. Gerekçe: Mide içeriğinin reflü yoluyla akciğerlere kaçmasını önler10.

  3. Hava Yolu Malzemelerinin Hazır Bulundurulması: Aspirasyon geliştiğinde kullanılacak malzemeler (aspirasyon cihazı, kateterler) hasta başında hazır bulundurulmalıdır111111. Gerekçe: Acil durumlarda hızlı müdahale, sekonder solunum problemlerini önler.

B. Beslenme ve İlaç Uygulaması

  1. Yutma Değerlendirmesi: Beslenmeye başlamadan önce yutma refleksinin varlığı kontrol edilmeli ve hastanın uyanık olup olmadığı (bilinç düzeyi) değerlendirilmelidir12. Gerekçe: Bilişsel eksiklikler veya düşük uyanıklık, aspirasyona yol açabilir13.

  2. Beslenme Hızı ve Kıvamı: Sıvı ve katılar yavaşça, küçük miktarlar halinde verilmelidir14. İhtiyaç halinde diyetisyen veya konuşma terapisti iş birliği ile koyulaştırılmış sıvılar kullanılmalıdır. Gerekçe: Bolusun hacminin kontrol edilmesi güvenli yutmayı destekler.

  3. Tüple Beslenmede Rezidü Kontrolü: Nazogastrik veya $\text{PEG}$ tüpleri yoluyla beslenme sırasında midede kalan rezidü miktarı düzenli olarak kontrol edilmelidir. Gerekçe: Yüksek rezidü, kusma ve aspirasyon riskini artırır.

  4. Ağız Hijyeni: Yemek öncesi ve sonrası ağız hijyeni sağlanmalıdır15. Gerekçe: Ağızdaki yiyecek artıkları veya bakteriler, aspire edildiğinde enfeksiyon (pnömoni) riskini yükseltir.

C. Hava Yolu Temizliği ve Korunması

  1. Öksürük Egzersizleri: Derin soluk alıp verme ve kontrollü öksürük egzersizleri yaptırılmalıdır16. Gerekçe: Etkili öksürük, alt hava yollarındaki salgıların temizlenmesi için en doğal reflekstir.

  2. Uygun Teknikle Aspirasyon: Gerektiğinde hastayı uygun teknikle aspire ettim17. Gerekçe: Hava yolu tıkanıklığı var mı, kontrol ettim18. Salgıların birikimi19, aspirasyon riskini artırır.

  3. Sıvı Desteği: Kontrendike değilse yeterli hidrasyon sağlanmalıdır. Gerekçe: Yeterli hidrasyon, mukusun viskozitesini azaltarak 20 temizlenmesini kolaylaştırır.

Örnek Değerlendirme Hedefi: Her vardiya sonunda hastanın bilinci, $\text{SpO}_2$ değeri ve öksürük etkinliği değerlendirilir.

  • Pazar 16:00: "Hastanın uyanıklık düzeyi stabilize. Beslenme sırasında öksürük gözlenmedi. Problemde azalma gözlendi. 27272727"

📚 Güncel Kaynakça (Eğitim Materyali İçin)

  1. Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2024). NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classification, 2024-2026. Thieme. (NANDA-I'a uygunluk için temel kaynak)

  2. American Thoracic Society (ATS) / Infectious Diseases Society of America (IDSA). (Güncel Yayımlar). Hospital-Acquired Pneumonia and Ventilator-Associated Pneumonia Guidelines. (Aspirasyon pnömonisi önleme protokolleri için referans)

  3. Güncel kanıta dayalı hemşirelik kılavuzları (Örn: Royal College of Nursing, Aspire Swallowing Guidelines).

Aspirasyon riski hemşirelik bakım planı için hemşirelik müdahaleleri oluşturmanıza yardımcı olması için bu hemşirelik tanı kılavuzunu kullanın .

Aspirasyon, yiyecekler veya sıvılar gibi yabancı bir nesnenin soluk borusuna ve akciğerlere girmesidir ve koruyucu refleksler azaldığında veya tehlikeye girdiğinde gerçekleşir. Akciğerlere yiyecek, sıvı veya kusmuk girdikten sonra gelişen bir enfeksiyon , aspirasyon pnömonisine neden olabilir . 

Kimyasal dumanları solumak veya belirli kimyasalları solumak, küçük miktarlarda mide asitleri bile akciğer dokusuna zarar vererek kimyasal pnömoniye neden olabilir. 

Birçok ev kimyasalları ve endüstriyel kimyasallar akciğerlerde hem akut hem de kronik enflamasyon oluşturabilir ve bu da hastaları aspirasyon riskine sokabilir. 

Kafa travması, omurilik yaralanması, nöromüsküler zayıflık, hemipleji ve felçten kaynaklanan disfaji , beslenme için tüp beslemelerinin kullanımı ve trakeostomiler gibi yapay hava yolu cihazları gibi kronik durumlar da aspirasyon riski oluşturur.

Aspirasyon riski olan hastalara bakarken asıl amaç önlemektir. Kanıtlar göstermektedir ki, aspirasyon için en önemli önlemlerden biri risk altındaki hastaları yarı yatar pozisyona yerleştirmektir. Diğer önlemler, olmayan refleksleri telafi etmeyi, beslenme tüpü yerleştirmeyi değerlendirmeyi, gecikmiş mide boşalmasını belirlemeyi ve uzun süreli entübasyonun etkilerini yönetmeyi içerir.

Aspirasyon Riski Hemşirelik Bakım Planı; Değerlendirme


Aspirasyona yol açabilecek olası sorunları ayırt etmek ve hemşirelik bakımı sırasında meydana gelebilecek herhangi bir epizodu isimlendirmek için değerlendirme gereklidir.

Değerlendirme ve Gerekçeler


Bilinç düzeyini değerlendirin. Aspirasyonun birincil risk faktörü, bilinç düzeyinin azalmasıdır.

Solunum hızını, derinliği ve çabayı izleyin. Nefes darlığı, öksürük, siyanoz, hırıltılı solunum veya ateş gibi aspirasyon belirtilerine dikkat edin. Daha fazla aspirasyonu önlemek ve hayat kurtarıcı olabilecek tedaviyi başlatmak için aspirasyon belirtileri mümkün olan en kısa sürede tespit edilmelidir.

Aşağıdakileri değerlendirerek yutma yeteneğini değerlendirin:
  • Yutma sırasında veya sonrasında öksürük, boğulma, boğaz temizleme, lıkırdama veya "ıslık" sesi,
  • Yemekten sonra ağızda kalan yiyecekler
  • Burun deliklerinden yiyecek veya sıvı gelmesi
Bozulmuş yutma, aspirasyon riskini artırır. Aspirasyon riskini taramak için geçerli ve kullanımı kolay yöntemlere hala ihtiyaç vardır.

Mide bulantısı veya kusma olup olmadığını değerlendirin. Mide bulantısı veya kusma, özellikle bilinç düzeyi bozulmuşsa, hastaları aspirasyon için büyük risk altına sokar. Yetersiz mide içeriğinin aspirasyonunu önlemek için antiemetikler gerekebilir.

Trakeostomili hastalarda trakeal sekresyonlardaki gıda partiküllerini gözlemleyin. Trakeobronşiyal geçişlerde asla yiyecek bulunmamalıdır. 

Yaşlı hastaların zayıf öğürme refleksi ile birleştiğinde aspirasyon daha yüksek risk altındadır.

Endotrakeal veya trakeostomi tüpü olan hastalarda kafın etkinliğini izleyin. Etkisiz bir manşet aspirasyon riskini artırabilir. 

Nazogastrik (NG) veya gastrostomi tüpü olan hastalarda:

Tüp işaretleri, röntgen çalışması (en doğru), mide sıvısının pH'ı ve aspiratın rengini kılavuz olarak kullanarak beslemeden önce yerleşimi kontrol edin. Yer değiştirmiş bir tüp, hava yoluna yanlışlıkla tüp beslemesi verebilir. Doğru tüp yerleştirmenin göğüs röntgeni doğrulaması en güvenilir olanıdır. Mide aspiratı genellikle yeşil, kahverengi, berrak veya renksizdir ve pH 1 ile 5 arasındadır.

Hastayı ve aileyi yutma, beslenme ve ilgili bozuklukları öğrenme ve bunlarla baş etme istekliliği ve bilişsel yeteneği açısından değerlendirin. Yemek ve beslenme alışkanlıkları, ailenin kültürel değerlerine güçlü bir şekilde bağlı olabilir. Kültürel değerlere onay ve / veya uyum, uyumu ve başarılı aile başa çıkmasını kolaylaştırabilir.

Hemşirelik müdahaleleri

Aşağıdakiler, aspirasyon riski için terapötik hemşirelik müdahaleleridir:

Hemşirelik müdahaleleri ve Gerekçeler

Yüksek riskli hastaları beslerken aspirasyon makinesini hazır bulundurun. Aspirasyon oluşursa, hemen aspire edin. Aspirasyonu olan bir hastanın hemen aspirasyona ihtiyacı vardır ve entübasyon gibi hayat kurtaran başka müdahalelere ihtiyaç duyacaktır.

Anında öksürük / öğürme reflekslerinde azalma veya yutma güçlüğü konusunda doktora veya diğer sağlık uzmanına bilgi verin. Erken müdahale, hastanın hava yolunu korur ve aspirasyonu önler. Aspirasyon açısından yüksek risk altında olduğu belirlenen herkes, ileri değerlendirme tamamlanana kadar orali kapalı tutulmamalıdır.

Besleme sırasında ve sonrasında en az yarım saat yatak başını yüksekte tutun. Yemeklerden sonra oturma pozisyonunu korumak, yaşlılarda aspirasyon pnömonisini azaltmaya yardımcı olabilir.

Bilinci azalmış hastaları yan taraflarına yerleştirin. Bu konumlandırma , salgıların aspire edilebilecekleri farenks yerine ağızdan boşaltılmasını teşvik ederek aspirasyon riskini azaltır.

Hastayı oral alımla denetleyin veya yardım edin. Komadaki bir hastaya asla oral sıvı vermeyin. Denetim, anormalliklerin erken tespit edilmesine yardımcı olur ve güvenli yutma stratejilerinin uygulanmasına izin verir. Sıvıları ve yiyecekleri gerektiği kadar alıkoymak aspirasyonu önler.

Hastanın yutabileceği kıvamda yiyecekler sağlayın. Puding gibi koyulaştırılmış yarı katı yiyecekler en kolay yutulur ve aspire edilme olasılığı daha düşüktür. 

Hastanın yemek sırasında iyice çiğnemesine ve yavaş yemesine izin verin. İyi çiğnenmiş yiyeceklerin yutulması daha kolaydır, küçük parçalar halinde kesilmiş yiyeceklerin de yutulması daha kolay olabilir.

Karın şişkinliğinin yeni başlangıcına veya karın sertliğinin arttığına dikkat edin. Karın şişkinliği veya sertliği, paralitik veya mekanik tıkanma ve artan kusma ve aspirasyon olasılığı ile ilişkilendirilebilir.

Bilişsel yetenekleri azalmış hastalar için, yemek sırasında dikkat dağıtıcı uyaranları ortadan kaldırın. Hastaya yemek yerken konuşmamasını söyleyin. Konsantrasyon çiğneme ve yutmaya odaklanmalıdır. Aynı anda konuşurken ve yemek yerken hava yolunun açılma riski daha yüksektir.

Enteral beslenme sırasında hastayı yatak başı 30 ila 40 derece yüksekte olacak şekilde konumlandırın; beslendikten sonra 30 ila 45 dakika koruyun. Hastanın başını yüksekte tutmak yemeğin midede kalmasına yardımcı olur ve aspirasyon insidansını azaltır.

Tek taraflı zayıflık veya parezi mevcut olduğunda, ilacı ve yiyeceği ağzın güçlü tarafına yerleştirin. Dikkatli yiyecek yerleştirme, çiğnemeyi ve başarılı yutmayı destekler.

Yemek yedikten sonra sıvı verin. Yiyecek ve sıvıları birlikte tüketmek, yutma güçlüğünü azaltır.

Bütün veya ezilmiş hapları yumuşak yiyeceklere (örn. Muhallebi) koyun. Bir eczacı ile hangi hapların ezilmemesi gerektiğini doğrulayın. Hapları yiyeceklerle karıştırmak, aspirasyon riskini azaltmaya yardımcı olur.

Hastayı döndürürken veya hareket ettirirken sürekli beslemeyi geçici olarak durdurun. Bir hastayı döndürürken veya hareket ettirirken, yetersizliği ve olası aspirasyonu önlemek için başını yüksekte tutmak zordur.

Yemeklerden önce ve sonra ağız bakımı sağlayın. Yemeklerden önce ağız bakımı, ağız boşluğundaki bakteri sayısını azaltır. Yedikten sonra ağız bakımı, daha sonra aspire edilebilecek artık yiyecekleri ortadan kaldırır.

Yapay solunum yolları olan hastalarda:

Gerekirse oral aspirasyon gerçekleştirin. Aspirasyon, orofaringeal sekresyonların hacmini azaltır ve aspirasyon riskini azaltır.

Dişleri günde iki kez fırçalayın ve fırçalama arasında her 2-4 saatte bir sünger aplikatörlerle ağzınızı silin. Ağız bakımı, aspire edilen orofaringeal sekresyonlardaki mikroorganizma sayısını azaltarak ventilatörle ilişkili pnömoni riskini azaltır.


Hastanın bakımı için acil durum ve beklenmedik durum planları oluşturun. Ziyaretler arasında hastanın klinik güvenliği, evde bakım hemşireliğinin birincil hedefidir.

Hastayı ve aileyi doğru konumlandırma ihtiyacı konusunda eğitin. Dik konumlandırma aspirasyon riskini azaltır.

Aspirasyon belirtilerini ve semptomlarını öğretin. Bilgi, yüksek riskli durumların uygun şekilde değerlendirilmesine ve daha ileri değerlendirme için ne zaman başvurulacağının belirlenmesine yardımcı olur.

Ağız boşluğunda salgıların birikmesini önlemek için aspirasyon tekniklerini gösterin. Solunum aspirasyonu, hava yolunu korumak ve etkili solunumu ve gaz değişimini desteklemek için hızlı eylem gerektirir.