AKUT KORONER SENDROM; ERC

Akut koroner sendromlara ilk yaklaşım

Akut koroner sendrom (AKS) kavramı koroner kalp hastalığının akut belirtilerinin üç farklı şeklini içermektedir:

• ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMİ),
• non-ST elevasyonlu miyokard infarktüsü ve 
• anstabil anjina (UAP). 

Non-ST elevasyonlu miyokard infarktüsü ve UAP genelde non-STEMİ-  AKS kavramı içinde kombine edilmiştir. 

AKS’larda ortak patofizyoloji, rüptüre veya erode olmuş bir aterosklerotik plaktır. 

Elektrokardiyografi (EKG) özellikleri (ST elevasyonu olması veya olmaması) STEMİ’yi non-STEMİ’den ayırdetmede kullanılır. 

Sonuncusu ST segment depresyon, nonspesifik ST segment değişiklikleri veya normal EKG ile birlikte olabilir. 

ST elevasyonu yoksa kardiyak belirteçlerden, özellikle troponin T veya I plazma konsantrasyonlarında artış, miyokard hücresi nekrozu için en spesifik belirteçdir ve non-STEMİ olduğuna işaret eder.

Akut koroner sendromlar, ani kardiyak ölüme yol açan malign aritmilerin en sık görülen nedenidir. 

Terapötik amaç, ventriküler fibrilasyon (VF) veya aşırı bradikardi gibi akut yaşamı tehdit eden durumların tedavi edilmesi, sol ventrikül fonksiyonun korunması ve miyokard hasarını en aza indirgeyerek kalp yetersizliği gelişmesinin önlenmesidir. 

Güncel kılavuzlar semptomların başlamasından sonraki ilk saatlere yöneliktir.

Akut koroner sendromların (AKS) tanımlanması;

Hastane dışı tedavi ve acil servisteki ilk tedavi bölgesel kapasite, kaynak ve düzenlemelere göre farklılık gösterebilir.

Buradaki öneriler Avrupa Kardiyoloji Derneği ve Amerikan Kardiyologlar/Amerikan Kalp
Derneğinin ST elevasyonlu veya elevasyonsuz AKS tanı ve tedavi kılavuzu önerileri doğrultusundadır.

Akut koroner sendromlarda tanı ve risk belirlemesi

AKS bulgu ve semptomları

AKS tipik olarak yayılan göğüs ağrısı, dispne ve terleme ile ortaya çıkar, ancak yaşlılarda, kadınlarda ve diyabetiklerde atipik semptomlar veya alışmamış belirtiler görülebilir. 

Bu AKS bulgu ve belirtilerinin hiç biri tek başına AKS tanısı koydurmaz. 

Nitrogliserin uygulaması ile göğüs ağrısında azalma yanıltıcıdır ve diyagnostik bir manevra olarak önerilmemektedir.

STEMİ olan hastalarda semptomlar daha belirgin ve daha uzun süreli olabilir ancak STEMİ ve non-STEMİ ayırt edilmesinde güvenilir değildir.

12 derivasyonlu EKG

AKS şüphesi olduğunda, hasta ile ilk görüşmede, tanıyı ve yönlendirmeyi hızlandırmak için mümkün olan en kısa süre içinde 12 derivasyonlu EKG çekilip yorumlanmalıdır.

Sol ventrikül (LV) hipertrofisi veya sol dal bloğu (LBBB) yokluğunda J noktasında ölçülen ST segment elevasyonu spesifik voltaj kriterlerine uygunsa tipik olarak STEMİ tanısı konabilir.

Miyokard iskemisinin sürdüğüne ilişkin klinik şüphe duyulan veya yeni gelişmiş sol dal bloğu olan hastalarda primer perkütan girişim (PKG) öncelikli olmak üzere derhal reperfüzyon tedavisi düşünülmelidir. 

İnferior STEMİ olan her hastada sağ ventrikül miyokard infarktüsünün saptanabilmesi için sağ prekordiyal derivasyonlar da mutlaka kaydedilmelidir.

Hastane öncesi dönemde 12 derivasyonlu EKG kaydedilmesi hastayı kabul edecek olan birimin önceden bilgilendirilmesini mümkün kılar ve hastaneye ulaşıldıktan sonra tedavi kararlarını hızlandırır. 

Birçok çalışmaya göre, hastane öncesi dönemde 12 derivasyonlu EKG çekildiğinde hastaneye ulaştıktan sonra reperfüzyon tedavisi başlanana kadar geçen süre 10-60 dakikaya indirilebilmektedir. 

Böylece ister PKG, ister fibrinoliz ile olsun, reperfüzyona kadar geçen süre kısalarak daha fazla hastanın hayatta kalması sağlanabilecektir. 

Eğitimli acil personeli (Acil tıp doktorları, paramedikler, hemşireler) STEMİ tanısını hastanede konulan tanı düzeyinde yüksek spesifite ve sensitivite ile koyabilmektedir.

Kalitenin korunması ve sürdürülmesi koşuluyla paramedik ve hemşirelerin direkt tıbbi konsültasyon olmaksızın STEMİ tanısı koyabilmeleri akla uygun gibi görünmektedir. 

Eğer hastane öncesi, olay yerinde EKG çekilemiyorsa, bilgisayar üzerinden yorumlanması veya EKG’nin hasta ile birlikte hastaneye ulaştırılması mantıklıdır.

Biyokimyasal belirteçler, erken taburcu etme kuralları ve göğüs ağrısı gözlem protokolleri EKG’de ST elevasyonu bulunmadığında kişisel öykü ve biyokimyasal belirteçlerde artış (Troponinler, CK ve
CK-MB) non-STEMİ için tipiktir onun STEMİ ve anstabil anjinadan ayırdedilmesini sağlar. 

Yüksek duyarlıkta (ultrasensitif) olan kardiyak troponin düzeyleri şüpheli kardiyak iskemi semptomları olan hastalarda tanı konmasında duyarlılık ve kesinliği artırır.

Acil servise gelen, kardiyak iskemi düşündüren semptomları olan her hastada ilk değerlendirme içinde kardiyak biyokimyasal belirteç düzeyleri de istenmelidir. 

Ancak hasar görmüş miyokarddan biyokimyasal belirteç salınımındaki gecikme miyokard infarktüsün ilk saatleri için tanısal amaçla kullanımına engel teşkil etmektedir. 

Semptomların başlaması üzerinden 6 saat geçmiş ve başlangıçta negatif kardiyak troponin bulgusu olan hastalarda biyokimyasal belirteçler 2-3 saat içinde tekrarlanmalı ve 6 saat sonrasına kadar hs-cTn bakılmalıdır (normal troponin için 12 saat sonra).

AKS şüphesi olan ve öyküde ve fizik muayenede özelliği olmayan, başlangıç EKG bulguları ve biyokimyasal belirteç düzeyleri negatif olan hastalarda AKS tanısı güvenli olarak ekarte edilemez. Bu nedenle tanı koymak ve tedavi kararı vermek için hastanın bir süre izlenmesi zorunludur. 

Akut miyokard infarktüsü ekarte edildikten sonra herhangi bir zamanda hasta, anatomik koroner hastalık varlığı için non-invazif bir değerlendirmeye veya indüklenebilir iskemi olup olmadığı yönünden provokatif testlere tabii tutulmalıdır.

Görüntüleme teknikleri

Şüpheli AKS, ancak negatif EKG bulgusu ve negatif kardiyak biyokimyasal belirteçleri olan hastaların etkili bir şekilde taranması sıkıntılı bir durumdur. 

Non invazif görüntüleme teknikleri (BT anjiyografi, kardiyak manyetik rezonans görüntüleme, miyokardiyal perfüzyon görüntüleme ve ekokardiyografi) bu düşük risk grubu hastaların belirlenmesi ve eve güvenle taburcu edilebilecek alt grupların saptanması için değerlendirilmiştir.

Acil servislerde ekokardiyografi rutin bulundurulmalıdır ve tüm AKS şüphesi olan hastalarda uygulanmalıdır.

Yakın zamanda acil serviste akut göğüs ağrısı tedavisinde multidedektör bilgisayarlı tomografi koroner anjiyografi (MDCTCA) kullanımı önerilmiştir. Yeni yapılan bir metaanalize göre MDCTCA’nın acil servise göğüs ağrısı ile başvuran düşük ve orta riskli hastalarda sensitivitesi yüksek ve negatif olasılık oranı 0.06 gibi düşük olduğundan, AKS’nin güvenli olarak ekarte edilmesinde yararlı bir yöntem olduğu belirtilmektedir.

Ancak iskemiyi kanıtlayacak anatomik bulguları gösterememesi, radyasyon maruziyeti ile
kanser riski ve olası aşırı kullanıma yol açılabileceği endişeleri ile bu yöntemin değeri sorgulanmaktadır.

Akut koroner sendromların tedavisi – semptomlara yönelik 

Nitratlar

Sistolik kan basıncı 90 mmHg’nin üzerinde ve hastanın devam eden iskemik göğüs ağrısı varsa gliseril trinitrat kullanılması düşünülebilir. 

Gliseril trinitrat akut pulmoner konjesyon tedavisinde de yararlı olabilir. Hipotansiyonu olan hastalarda (sistolik kan basıncı 90 mmHg ve altında), özellikle bradikardi eşlik ediyorsa, inferior infarktı olan ve sağ ventrikül tutulumu şüphesi bulunan hastalarda nitratlar kullanılmamalıdır. 

Gliseril trinitrat 0,4 mg sublingual veya eşdeğeri, eğer sistolik kan basıncı uygunsa, her 5 dakikada bir 3 doz daha uygulanabilir. 

İnatçı ağrı veya pulmoner ödem varlığında 10 mcg dk-1 intravenöz yoldan başlanarak istenilen
kan basıncına göre titre edilmelidir.

Analjezi

Morfin, nitrata dirençli ağrıda tercih edilen analjeziktir ve pek çok olguda hasta üzerinde sakinleştirici etki yaparak sedatif ihtiyacını ortadan kaldırır. 

Morfin venöz kapasitans damarları genişlettiği için pulmoner konjesyonu olan hastalarda ayrıca faydalıdır. 

Morfin 3-5 mg başlangıç dozunda intravenöz olarak verilmelidir ve hastanın ağrısı geçinceye dek her birkaç dakikada bir tekrarlanabilir. 

Analjezi için non-steroid anti-inflamatuvar ilaçlardan (NSAİD), protrombotik etkilerinden dolayı kaçınılmalıdır.

Oksijen

Kardiyak arrest, SDGD sağlandıktan sonra ve AKS’da ek oksijen uygulamasının sorgulanmasına yönelik kanıtlar giderek artmaktadır. 

AKS düşünülen ve akut göğüs ağrısı olan hastalar ağır hipoksi bulguları, dispne veya kalp yetersizliği bulguları olmadıkça ek oksijen uygulamasına gereksinim duymazlar. 

Yüksek akımda oksijen uygulamasının komplikasyonsuz miyokard infarktüsü olan hastalarda zararlı olabileceğine ilişkin kanıtlar giderek artmaktadır.

Kardiyak arrest sırasında %100 oksijen kullanılmalıdır. Spontan dolaşım geri döndükten sonra inspire edilen oksijen konsantrasyonu arteriyel kan oksijen satürasyonu %94-98 arasında veya kronik obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda %88-92 arasında olacak şekilde titre edilmelidir.

Akut koroner sendromların tedavi algoritması;

Akut koroner sendromların tedavisi - nedene yönelik

Trombosit agregasyon inhibitörleri

Trombosit aktivasyon ve agregasyonu AKS’u başlatan asıl süreç olduğu için, trombosit agregasyonunun inhibisyonu, ST segment elevasyonlu olsun veya olmasın, reperfüzyon yapılsın veya yapılmasın ve revaskülarizasyonlu olsun veya olmasın, AKS’ların tedavisinde birincil öneme sahiptir.

Asetil salisilik asit (ASA). Büyük randomize kontrollü çalışmalarda, hastanede yatan AKS’lu hastalarda ASA (75-325 mg) verilmesinin reperfüzyon veya revaskülarizasyon stratejisinden bağımsız olarak mortaliteyi azalttığı ileri sürülmektedir.

ADP reseptör inhibitörleri. Tienopiridinler (klopidogrel, prasugrel) ve siklo-pentil-triazolo-pirimidin, ADP reseptörlerini geri dönüşümsüz olarak inhibe ederler, ticagrelor (geri dönüşümlü) ve ASA ile oluşan trombosit agregasyonunu daha da azaltırlar.

Glikoprotein (Gp) IIB/IIIA inhibitörleri. Glikoprotein (Gp) IIB/IIIA reseptör inhibisyonu trombosit agregasyonunda son ortak bağlantıdır. 

Abciximab Gp IIB/IIIA reseptörünün geri dönüşümsüz inhibisyonuna yol açarken, eptifibatid ve tirofiban geri dönüşümlü inhibisyona yol açar. 

STEMİ ve non-STEMİ-AKS hastalarında Gp IIB/IIIA inhibitörleri ile rutin tedaviyi destekleyen yeterli veri mevcut değildir. 

Koroner anatomi bilinmedikçe Gp IIB/IIIA reseptör blokerleri verilmemelidir.

Antitrombinler

Anfraksiyone heparin (AFH), ASA ile beraber fibrinolitik tedavi veya primer PKG’e yardımcı olarak kullanılan indirekt bir trombin inhibitörüdür ve anstabil anjina ve STEMİ tedavisinin önemli bir parçasıdır. 

Günümüzde AKS’lu hastaların tedavisinde bir takım alternatif antitrombinler mevcuttur.

AFH ile kıyaslandığında, bu alternatiflerin daha spesifik bir faktör Xa aktivitesi (düşük molekül ağırlıklı heparinler (DMAH), fondaparinux) vardır ya da bunlar direkt trombin inhibitörleridir (bivalirudin).

Rivaroxaban, apixaban ve diğer oral direkt trombin antagonistleri spesifik bir hasta grubunun
stabilizasyonundan sonra endike olabilir ancak AKS’un başlangıç tedavisinde yeri yoktur. 

STEMİ ile başvuran hastaların reperfüzyon stratejisi

STEMİ olan hastaların reperfüzyon terapisi miyokardiyal enfarktüsün tedavisinde son 30 yılın en önemli gelişmesidir. 

Reperfüzyon fibrinoliz ile, PPKG ile veya her ikisinin kombinasyonu ile sağlanabilir.

Reperfüzyon tedavisinin etkinliği büyük oranda semptom başlangıcından reperfüzyona kadar geçen zaman aralığına bağlıdır. 

Fibrinolizis spesifik olarak semptom başlangıcından sonraki ilk 2-3 saatte etkilidir; PPKG
ise daha az zaman duyarlıdır.

Fibrinoliz

STEMİ’si olan hastane dışı hastalara veya yeni olduğu varsayılan sol dal bloğu ile birlikte olan AKS belirti ve bulgularına fibrinolitik verilmesi faydalıdır. En fazla etki semptomlardan hemen sonra verilmesi halinde görülür. 

Doğrudan acil servise başvuran AKS semptomları veya STEMİ için EKG kanıtı (veya yeni olduğu
varsayılan sol dal bloğu veya doğru posterior infarktüsü) olan hastalara PPKG için zamanında erişim
sağlanamıyorsa mümkün olan en kısa sürede fibrinolitik tedavi verilmelidir. 

Hastane öncesi fibrinolizisin gerçek avantajı 30-60 dk dana az gibi uzun transport süreleri olduğunda görülür.

Fibrinolitik tedavi uygulayan sağlık çalışanları kontraendikasyonları ve risklerinin farkında olmalıdırlar. 

Büyük AMİ’leri olan hastalar (örn. yaygın EKG değişiklikleri gösteren) olasılıkla fibrinolitik tedaviden en çok fayda görenlerdir. 

Fibrinolitik tedavinin yararları inferior duvar infarktüslerinde anterior infarktüslere göre daha az
etkilidir.

Primer perkütan girişim

STEMİ’si olan hastaların ilk basamak tedavisi stent yerleştirimi ile birlikte olan ya da olmayan koroner anjiyoplasti olmuştur. 

Yüksek-volümlü merkezde, ilk tıbbi buluşma sonrasında, uygun uzman statüsünde bulunan deneyimli bir operatör tarafından ilk balon şişirilmesi sınırlı bir gecikmeyle gerçekleştirilen PPKG, acil uygulanan fibrinolizis ile kıyaslığında morbidite ve mortalite üzerine olumlu etkiler gösterdiğinden tercih edilen tedavidir.

Primer PKG’e karşı fibrinoliz

Primer PKG, kateter laboratuvar tesislerine erişim, uygun beceride klinisyen ve ilk balon şişmesindeki gecikme ile kısıtlıdır. 

Fibrinolizis tedavisi ise yaygın olarak kullanılan reperfüzyon stratejisidir. 

Her iki tedavi stratejisi de iyi kurgulanmıştır ve son dekadlarda büyük randomize çok merkezli çalışmaların konusu olmuştur. 

Semptomların başlamasından PPKG nedeniyle gecikmeye kadar geçen süre (tanıdan balon
intervaline eksi tanıdan iğne intervaline) en uygun revaskülarizasyon stratejisini seçmek için anahtardır.

Fibrinolitik tedavi iskemik semptomların başlamasından 2-3 st içinde başvuran hastalar için en etkin olanıdır.

Semptomların başlamasından itibaren 2 saat içinde başlandığında ve kurtarma veya gecikmiş PKG ile
kombine edildiğinde PPKG ile uygun şekilde karşılaştırılabilir. 

Erken başvuranlarda, genç yaştaki hastalarda ve geniş anterior infarktüslerde PPKG ile ilgili 60 dk’lık gecikme kabul edilemezken geç başvuranlarda (semptomların başlamasından >3 st) 120 dk’ya kadar olan PPKG ile ilgili gecikmeler kabul edilebilir.

Bakım sistemlerinin iyileştirilmesi PPKG için zamandaki geç kalmayı belirgin olarak azaltacaktır:

      Hastane-öncesinde EKG bir an önce çekilmelidir ve STEMİ tanısı için yorumlanmalıdır. Bu hem PPKG hem de fibrinolitik tedavi planlanan hastalar için mortaliteyi azaltabilir.

      STEMİ tanısı EKG iletimi ile veya hekimler veya yüksek eğitimli hemşire veya paramedikler tarafından bilgisayarlı EKG yorumlaması yardımı ile veya olmadan olay yerinde yorumlama ile gerçekleştirilebilir.

       Planlanan strateji PPKG olduğunda, hastane öncesindeyken PPKG için kateterizasyon laboratuvarının aktivasyonu mortalitenin azalmasına katkıda bulunacaktır.

Etkili bir bakım sistemi için ek unsurlar şunlardır:

      7/24 mevcut bulunan kateterizasyon laboratuvarının 20 dakika içinde hazır olması gerekliliği.

      Semptom başlangıcından PKG’ye kadar geçen gerçek zamanlı sürece gerçek zamanlı veri geri bildirimi sağlanması

Fibrinolizis için kontrendikasyonu bulunan hastalara, reperfüzyon tedavisi hiç sağlamamaktansa, gecikmeye rağmen PKG uygulanması hala izlenmesi gereken tedavi şeklidir. 

Şok ile başvuran STEMİ hastaları için, primer PKG (veya koroner arter bypass cerrahisi) tercih edilen reperfüzyon tedavisidir. 

Fibrinolizis sadece PKG için önemli bir gecikme olacaksa düşünülmelidir.

Primer PKG için triyaj ve tesisler arası transfer STEMİ’si olan hastaların büyük çoğunluğuna ilk tanı hastane öncesi ortamda veya PKG yapılamayan hastanenin Acil Servisinde konulmaktadır. 

PKG 60-90 dk’lık zaman içinde gerçekleştirilebilecekse o zaman PKG için doğrudan triyaj ve transport hastane öncesi fibrinolizise tercih edilir.

PKG yapılamayan hastanenin acil servisine STEMİ ile başvuran erişkin hastalar için, kabul edilebilir zaman gecikmeleriyle PPKG’nin gerçekleştirilebilmesi koşuluyla bir PKG merkezine fibrinoliz yapılmadan acil transfer düşünülmelidir.

Anterior infarktüsü olan ve 2-3 saat’ten daha kısa sürede başvuran daha genç hastalarda acil fibrinolitik tedavi uygulamasının (hastane-içi veya dışı) veya PPKG için transferin hangisinin daha üstün olduğu net değildir.

STEMİ hastalarının PPKG için transferi, semptomların başlangıcından 3 saatten fazla ancak 12
saatten az sürede başvuranlar için transferin hızla başarılması koşuluyla olabilir.

Fibrinoliz ve perkütan koroner girişimin kombinasyonu Fibrinolizis ve PKG koroner kan akımı ve miyokardiyal perfüzyonu yeniden sağlama ve idame ettirmek için çeşitli kombinasyonlarda kullanılabilir. 

Fibrinolitik tedavi sonrasında rutin acil anjiyografi İKH’de artma ve mortalite veya reinfarktüs açısından herhangi bir fayda sağlamadan major kanamaya neden olur.

Klinik belirtilere ve/veya yetersiz ST-segment rezolüsyonuna göre başarısız fibrinoliziste anjiyografi
uygulanması uygundur.

Klinik olarak başarılı fibrinolizis durumunda (klinik belirtilerle ve ST-segment rezolüsyonu %50 den az ile kanıtlanmış), fibrinolizis (farmako-invazif yaklaşım) sonrası anjiyografinin birkaç saat ertelenmesinin sonuçları iyileştirdiği gösterilmiştir. 

Bu stratejide fibrinolitik tedaviden sonra gerekirse anjiyografi ve PKG için erken transfer yer almaktadır.

Özel durumlar

Kardiyojenik şok. 

Özellikle miyokardiyal iskemi büyük bir zonda ise veya miyokardiyal infarktüsün mekanik bir komplikasyonu ise Akut Koroner Sendrom (AKS), kardiyojenik şokun en önemli nedenidir. 

Nadir olmakla birlikte, hayatta kalarak taburcu edilen hastalarda iyi kalitede yaşam olmadan gelişen kardiyojenik şokun kısa dönemli mortalitesi %40’a çıkmaktadır.

Erken invazif strateji, (örn. primer PKG, fibrinolizisten sonra erken dönemde PKG) revaskülarizasyon için uygun olan hastalar için endikedir.

Gözlemsel çalışmalar bu stratejinin yaşlı hastalarda da (75 yaşın üzerinde) yararlı olabileceğini göstermektedir. 

Klinik pratikte sık olarak kullanılsa da kardiyojenik şokta İAKB’nın kullanımını destekleyen kanıt yoktur.

İnferior infarktüs, klinik şok ve açık akciğer alanları bulunan hastalarda sağ ventriküler infarktüsten
şüpheleniniz. 

V4R derivasyonunda ST segment elevasyonu 1 mm olması sağ ventriküler infarktüs için yararlı bir göstergedir. Bu hastaların %30’a varan hastane-içi mortalitesi bulunmaktadır ve reperfüzyon tedavisinden büyük ölçüde fayda görürler. 

Nitratlar ve diğer vazodilatörlerden kaçınınız ve hipotansiyonu intravenöz sıvılarla tedavi ediniz.

Başarılı KPR sonrasında reperfüzyon. Kardiyak arrest sonrasında spontan dolaşımı geri dönen (SDGD) (örn. gerekli görüldüğü taktirde erken koroner anjiyografiyi (KAG) takiben acil PKG), özellikle de uzamış resüsitasyon sonrası olan ve nonspesifik EKG değişiklikleri bulunan hastaların invazif yönetimi spesifik kanıt ve kaynak kullanımı (PKG merkezlerine hasta transferi dahil) üzerinde önemli etkileri olmadığı için tartışmalı olmuştur.

ST-elevasyonu ile birlikte SDGD sonrasında PKG

Akut koroner lezyon en yaygın olarak SDGD sonrası elektrogramda (EKG) ST segment elevasyonu (STE) veya sol dal bloğu (SDB) olan hastalarda gözlenmektedir. Randomize çalışma olmamakla birlikte birçok gözlemsel çalışmanın sağkalım ve nörolojik sonuç ile ilgili bildirdiği yararlılık gibi, bu erken invazif yönetimin ST segment elevasyonlu hastalarda klinik olarak anlamlı bir faydaya neden olan strateji olması büyük oranda mümkündür. 

Son zamanlardaki bir meta-analizde erken anjiyografinin hastane mortalitesinin azaltılması [OR 0.35 (0.31 - 0.41)] ve nörolojik olarak olumlu sağkalımla [OR 2.54 (2.17 to 2.99)] ilişkili olduğu gösterilmiştir.

Mevcut verilere dayanarak, acil kardiyak kateterizasyon laboratuvar değerlendirmesi (ve gerekirse acil PKG), EKG’de ST segment elevasyonu olan şüpheli kardiyak kaynaklı HDKA sonrasında SDGD olan seçilmiş erişkin hastalarda yapılmalıdır.

Gözlemsel çalışmalar da HDKA sonrasında optimal sonuçların bu hasta grubunda nörolojik olarak sağlam sağkalımı geliştirmek için olan genel stratejinin bir parçası olarak, standardize kardiyak-arrest-sonrası protokol içinde kombine edilebilen, hedeflenen vücut sıcaklığı yönetimi ve PKG kombinasyonu ile başarılacağını göstermektedir.

ST-elevasyonu olmadan SDGD sonrasında PKG.

Kardiyak arrest sonrasında SDGD olup ST elevasyonu olmayan hastalarda, gözlemsel çalışmalardan veya alt grup analizinden gelen tüm veriler acil kardiyak kateterizasyon laboratuvarı değerlendirmesinin potansiyel yararı konusunda çelişkilidirler. 

Koroner nedenli kardiyak arrestin en yüksek riskini taşıyan hastalarda SDGD sonrasında acil kardiyak kateterizasyon laboratuvarı değerlendirmesinin tartışılması makul görünmektedir. 

Hastanın yaşı, KPR süresi, hemodinamik instabilite, başvurulan kardiyak ritim, hastaneye varıştaki nörolojik durum ve algılanan muhtemel kardiyak etiyoloji olasılığı gibi çeşitli faktörler işleme alma kararını etkileyebilirler. 

PKG olmayan bir merkeze başvuran hastalarda endike olduğunda anjiyografi ve PPKG için transfer, erken anjiyografiden beklenen yararlar ile hasta transportundan doğacak riskler tartılarak bireysel bazda düşünülmelidir.