YENIDOGAN RESUSITASYONU

Doğumda bebeklerin resüsitasyonu

Hazırlık

Doğum sırasında, resüsitasyon gereksinimi olan bebek sayısı oldukça azdır, bazılarında bu perinatal geçiş döneminde sorun yaşanmaktadır ve destek uygulanmaması durumunda resüsitasyon gereksinimi ortaya çıkacaktır.

Desteğe gereksinim olanların büyük çoğunluğunda sadece akciğerlerin havalandırılması yeterli olmaktadır.

Küçük bir azınlığın ise akciğer havalandırılmasına ek olarak kısa süreli göğüs kompresyonlarına gereksinimi olabilir.

Sorun gelişme olasılığı yüksek olduğu bilinen doğumlarda özel eğitilmiş personel bunmalıdır ve bunlardan en az birisi yenidoğanın endotrakeal entübasyonu konusunda deneyimli olmalıdır.

Doğumların gerçekleştirildiği tüm kurumlarda her doğum için deneyimli bir resüsitasyon ekibine hızla ulaşılabilmesi için protokollerin bulunması gerekmektedir.

Evde planlı doğumlar

Kimin evde doğum yapıp yapmayacağı ile ilgili öneriler ülkeden ülkeye değişmektedir, ancak evde doğum yapma kararı, tıbbi ekip ve ebelerle birlikte kararlaştırılmış olsa da doğum sırasındaki resüsitasyon için gerekli standartlardan hiçbir şekilde taviz verilmemelidir.

İdeal olarak evde yapılan tüm doğumlarda eğitimli iki kişi bulunmalıdır. Bunlardan biri yenidoğana maske ile solunum ve göğüs kompresyonları uygulama konusunda eğitim görmüş, deneyim sahibi bir kişi olmalıdır.

Gereçler ve ortam

Doğum eğer daha önceden belirlenmiş bir yerde olmuyorsa, önerilen minimum araç gereç seti içinde güvenli asiste akciğer ventilasyonu için yenidoğana uygun boyutta araçlar, sıcak, kuru havlu ve örtüler, umbilikal kordu kesmek için steril kesme aracı ve doğuma eşlik eden kişiler için temiz eldiven bulundurulmalıdır.

Umbilikal kord klemplenmesinin zamanlaması

Preterm infantlarda kord klemplenmesinin geciktirilmesi ve kordun sağılması ile ilgili sistematik bir derlemede bu uygulamalar ile erken postnatal dönemin daha stabil seyrettiği ve kontrol grubuna göre daha yüksek kan basınçları ve hemoglobin düzeylerinin elde edildiği saptanmıştır.

Resüsitasyon gereksinimi olmayan yenidoğanlarda kord klemplenmesinin en az bir dakika geciktirilmesi önerilmektedir. 

Daha fazla kanıt elde edilene kadar, doğumda solunumu olmayan veya ağlamayan bebeklerde hemen resüsitasyona başlanabilecek şekilde umbilikal kord klemplenmelidir.

Sıcaklık kontrolü

Erişkinler için konforlu bir ortam sıcaklığı olan bir odada, çıplak, ıslak yenidoğan vücut sıcaklığını koruyamaz. 

Hipotermi ve mortalite arasındaki ilişki bir yüzyıldan daha uzun süreden beri bilinmektedir ve yeni doğmuş asfiktik olmayan bebekler için doğumdan hemen sonraki sıcaklık tüm gestasyon yaşlarında ve ortamlarda mortalite için güçlü bir belirleyicidir.

Preterm infantlar bu konuda daha hassastır. 

Yeni doğmuş, asfiktik olmayan bir bebekte doğumdan sonra vücut sıcaklığı 36,5-37,5°C arasında tutulmalıdır. 

Bebeğin vücut sıcaklığını korumak önemlidir ancak hiperterminin (38,0°C üzeri) önlenmesi için yakın izlenmelidir.

İlk değerlendirme

Apgar skoru, yenidoğanda resüsitasyon gereksiniminin olup olmadığının anlaşılması için geliştirilmemiştir.

Ancak skorun bazı öğeleri, (örn. solunum hızı, kalp atım hızı ve tonüs gibi) hızla değerlendirilmek koşuluyla, resüsitasyon gereksinimi olan bebeklerin tanınmasını sağlayabilir.

Ayrıca, özellikle kalp atım hızının ve daha az önemli olarak solunumunun tekrarlayan değerlendirmeleri ile bebeğin uygulanan tedaviye yanıt verip vermediği veya daha ileri desteğin gerekip gerekmediği anlaşılabilir.

Solunum

Bebeğin soluyup solumadığı kontrol edilmelidir. Soluyorsa; solunumun sayısı, derinliği ve simetrik olup olmadığı ve gasping veya hırıltı gibi anormal solunum örneği sergileyip sergilemediği değerlendirilmelidir.

Kalp atım hızı

Doğumdan hemen sonra kalp atım hızı belirlenerek bebeğin durumu değerlendirilir, ayrıca kalp atım hızı, yapılan tedavilere yanıtın başarılı olduğunu gösteren en hassas bulgudur. 

Kalp atım hızı en iyi şekilde apeks üzerinden stetoskop ile dinlenerek veya elektrokardiyograf ile değerlendirilebilir. 

Umbilikal kord kökünden nabız palpasyonu da sıklıkla etkilidir fakat yanıltabilir, çünkü kord pulsasyonu ancak 100 atım dk-1 üzerindeyse güvenilirdir ve klinik değerlendirme ile kalp hızı olduğundan yavaş gibi algılanabilir.

Resüsitasyon ve/veya sürekli solunum desteği uygulanan bebeklerde modern bir pulsoksimetre ile kalp hızı güvenilir bir şekilde saptanabilir.

Renk

Renk değerlendirmesi ile oksijenasyon hakkında fikir edinmek çok doğru değildir ve mümkünse pulsoksimetre ile değerlendirilmelidir. 

Sağlıklı bir bebek doğduğunda mavidir ancak etkili solunum başladıktan sonra 30 sn içerisinde pembeleşmeye başlar. 

Eğer bir bebek mavi görünümdeyse, pulsoksimetre ile oksijenasyon kontrol edilmelidir.

Tonus

Çok gevşek bir bebeğin genelde bilinci yoktur ve ventilasyon desteği gereklidir.

Taktil uyarı

Bebeğin kurulanması işlemi genelde etkili solunum sağlamak için yeterli bir taktil uyarıdır. Uyarı için daha fazla kuvvet içeren yöntemlerden kaçının. 

Eğer kısa süreli bir uyarıyı takiben spontan ve etkili solunum başlamıyorsa daha ileri desteğe gereksinim vardır.

İlk değerlendirmeye göre sınıflandırma

İlk değerlendirmeye dayalı olarak bebek üç gruptan birine dahil olabilir:

1. Güçlü solunum veya ağlama, iyi tonus, kalp atım hızı 100 dk-dan yüksek

Kordun hemen klemplenmesine gerek yoktur. Bu bebeğin kurulanma ve sıcak havluya sarılması ve uygun olduğunda anneye verilmesi dışında bir gereksinimi yoktur.

2. Yetersiz solunum veya apne, normal veya azalmış tonus, kalp atım hızı 100 dk-dan düşük

Kurulayınız ve örtünüz. Bu bebek maske ile ventilasyondan yararlanabilir, ancak ventilasyon ile kalp atım hızı yeterince artmıyorsa göğüs kompresyonları da gerekli olabilir.

3. Yetersiz solunum veya apne, gevşek, kalp atımı hızı düşük veya alınamıyor, sıklıkla perfüzyonun zayıf olduğunu düşündüren solukluk mevcut

Kurulayınız ve sarınız. Bu bebeğin derhal hava yolu kontrolüne, akciğerlerin inflasyonuna ve ventilasyona gereksinimi vardır. Bunlar başarıyla sağlandıktan sonra kompresyonlar ve belki de ilaç uygulaması gerekli olabilir. Preterm bebekler yeterli soluyabildiği halde respiratuvar distress bulguları gösterebilir ve başlangıçta CPAP ile desteklenmelidir.

Yenidoğan yaşam desteği

Değerlendirme sırasında bebeğin yeterli ve düzenli normal solunumu yoksa ya da kalp atım hızı 100 dk-altında ise yenidoğan yaşam desteğine başlanmalıdır. 

Hava yolunun açılması ve akciğerlerin havalandırılması genellikle gerekli olan girişimlerdir. Ayrıca, bu iki basamak başarı ile tamamlanmadan daha kompleks girişimler faydasızdır.

Hava yolu

Bebek başı nötral pozisyonda olacak şekilde sırtüstü yatırılmalıdır. Bebeğin omzunun altına yerleştirilecek 2 cm kalınlığındaki bir battaniye ya da havlu uygun baş pozisyonunun korunmasında faydalı olacaktır. 

Güçsüz bebeklerde jaw thrust uygulaması ya da uygun büyüklükteki orofaringeal airway kullanımı hava yolu açılmasında yararlı olabilir. 

Hava yolu açılmasında supin pozisyon gelenekseldir ancak miyadında doğan bebekler için rutin doğumhane uygulamalarında bu işlemler yan pozisyonda da yapılmaktadır.

Rutin olarak orofaringeal aspirasyon yapılması gerekli değildir. Ancak hava yolu obstrüksiyonu varsa aspirasyon yapılmalıdır.

Mekonyum

Hafif mekonyum bulaşmış amniyon sıvısı sık olarak görülür ve ekstrauterin yaşama geçiş güçlüğü
düşündürmemelidir.

Doğumda yoğun mekonyum bulaşmış amniyon sıvısı varlığı ise perinatal distress belirtisidir ve resüsitasyon gereksinimi olabileceğini düşündürmelidir. 

Mekonyum bulaşı ile doğmuş canlı, hareketli bebeğe intrapartum aspirasyon ve rutin endotrakeal entübasyon önerilmemektedir. 

Ancak koyu mekonyum bulaşı ile doğmuş hareketsiz, gevşek bir bebekte orofarinks görüntülenerek hava yolunu tıkayabilecek maddelerin aspirasyonu endikasyonu vardır. 

Mekonyum varlığında endotrakeal entübayon rutin olmamalıdır ve şüpheli trakeal obstrüksiyon durumunda düşünülmelidir.

Önemli olan solunumu olmayan veya yeterli solumayan bebeklerde ilk bir dakika içinde ventilasyonun başlatılması ve geciktirilmemesidir.

İlk soluklar ve asiste ventilasyon 

Doğum sırasındaki ilk adımlardan sonra, solunum çabası yetersizse ya da solunum yoksa akciğerlerin

havalandırılması önceliklidir. 

Miyadındaki bebeklerde resüsitasyona hava ile başlayınız. Yeterli ilk akciğer inflasyonunun temel belirleyicisi kalp hızındaki hızlı düzelmedir; kalp hızı düzelmiyorsa göğüs duvarının hareketi kontrol edilmelidir. 

İlk beş pozitif basınçlı inflasyon sırasında başlangıç inflasyon basıncını 2-3 saniye kadar sürdürün. 

Bu akciğerlerin ekspansiyonuna yardımcı olacaktır. Doğum sırasında resüsitasyona ihtiyaç duyan çoğu bebek akciğer ekspansiyonunun ilk 30 saniyesinde kalp atım sayısının ani artışı ile yanıt verir. 

Kalp hızı artmasına karşın bebek yeterli solunum yapmıyorsa, yeterli spontan solunum dönünceye kadar dakikada 30 solunumla ve her inflasyon bir saniye sürecek şekilde solunum yaptırılmalıdır.

Akciğerler yeterli düzeyde havalandırılmaz ise göğüs kompresyonları da etkili olmayacaktır; bu nedenle dolaşım desteğine başlamadan önce akciğerlerin havalandırılması sağlanmalıdır. 

Bazıları hava yolu kontrolünü trakeal entübasyon ile sağlarlar, ancak bu durum eğitim ve deneyimi gerektirir. 

İntübasyonu sağlayacak olanak yoksa ve kalp hızı düşüyorsa, hava yolu pozisyonu tekrar gözden geçirilmeli, entübasyon uygulayabilecek bir meslektaş çağırılırken inflasyonu sağlayacak solunumlar uygulanmalıdır. 

Bebeğin normal düzenli solunumu dönünceye kadar solunum desteğine devam edilmelidir.

Hava/oksijen

Term bebekler. Pozitif basınçlı ventilasyon (PPV) ile solunum desteği gereksinimi olan term bebeklerde %100 oksijen yerine hava (%21) ile başlanması tercih edilmelidir.

Eğer yeterli ventilasyona rağmen kalp atım hızında veya oksijenasyonda artış yoksa (mümkünse oksimetre ile izlenmelidir) veya kabul edilebilir düzeylerde tutulamıyorsa daha yüksek konsantrasyonlarda oksijen uygulanarak yeterli preduktal oksijen satürasyonu elde edilmeye çalışılmalıdır.

Yüksek oksijen konsantrasyonları artmış mortalite ve spontan solunum başlamasında gecikme ile ilişkilidir ve bu nedenle yüksek konsantrasyonlarda oksijen uygulandığında mümkün olan kısa süre içinde daha düşük konsantrasyonlara dönülmelidir.

Preterm bebekler. 35 haftanın altındaki preterm infantların doğum sırasındaki resüsitasyonunda hava veya düşük konsantrasyonda oksijen (%21-30) kullanılmalıdır.

Uygulanan oksijen konsantrasyonu sağlıklı term bebeklerin doğumdan hemen sonraki değerlerinin yaklaşık %25 persantilinde olacak şekilde, kabul edilebilir preduktal oksijen satürasyonları elde edilene kadar titre edilmelidir.

Puls oksimetre

Modern puls oksimetreler, yenidoğan probu kullanıldığında, kalp atım hızını ve transkütan oksijen
satürasyonunu doğumdan sonraki 1-2 dakika içinde güvenilir bir şekilde göstermektedir.

Deniz seviyesinde doğan sağlıklı bebeklerde doğum sırasında SpO2 değerleri yaklaşık %60’dır ve 10 dakika içinde %90’ın üzerine ulaşır.

Bunun 25 persantili doğumda yaklaşık %40 ve 10 dakika sonra yaklaşık %80’dir.

Puls oksimetre kullanılarak aşırı oksijen kullanımından kaçınılmalıdır. Kabul edilebilir düzeylerin üzerinde transkütanöz oksijen satürasyonu değerleri ölçüldüğünde uygulanmakta olan oksijen derhal azaltılmalıdır.

Pozitif end ekspiratuvar basınç

İlk basamak uygulamalarına rağmen apneik kalan tüm term ve preterm bebeklere ilk akciğer inflasyonundan sonra pozitif basınçlı ventilasyon uygulanmalıdır. 

PPV uygulanan preterm yenidoğanlarda yaklaşık 5 cmH2O pozitif end ekspiratuvar basınç (PEEP) eklenmelidir.

Asiste ventilasyon cihazları 

Kendinden şişen balon veya T parçası olan mekanik bir cihaz ile etkili ventilasyon sağlanabilir.

Kendinden şişen balonlar komprese gaz olmadığı durumlarda kullanılabilen tek ventilasyon aracıdır fakat sürekli pozitif basınç (CPAP) uygulanmasına olanak sağlamaz ve PEEP valfi olsa bile PEEP

uygulanamaz.

Laringeal maske

Vücut ağırlığı 2000 gr üzerinde veya 34 hafta üstünde doğan bebeklerde pozitif basınçlı ventilasyon uygulaması için yüz maskesi veya endotrakeal entübasyona alternatif olarak laringeal maske düşünülebilir.

Laringeal maske mekonyumlu bebeklerde, göğüs kompresyonları sırasında veya acil intra-trakeal ilaç
uygulamaları için değerlendirilmemiştir.

Trakeal tüpün yerleşimi

Yenidoğan resüsitasyonu sırasında endotrakeal entübasyon düşünülmesi gereken durumlar:

      Trakeada obstrüksiyona yol açan etkeni uzaklaştırmak amacıyla alt hava yolu aspirasyonu için

      Maske ile solutma tekniği ve/veya yenidoğanın baş pozisyonunun düzeltilmesine rağmen balon
valf maske ile ventilasyonun etkili olmaması veya uzaması durumunda

      Göğüs kompresyonları uygulandığında

      Özel durumlarda (örn. konjenital diyafragma hernisi veya trakeal sürfaktan uygulaması için)

Trakeal entübasyon uygulaması ve zamanlaması resüsitasyon yapan kişilerin becerisi ve deneyimine
bağlıdır. Tablo 1.3’de gestasyon yaşına uygun tüp çapları görülmektedir. 

Çeşitli üreticilerin trakeal tüpler üzerinde yer alan ve endotrakeal tüpün doğru yerleştirilmesine yardımcı olan vokal kord belirteçlerinin çok değişken olduğu bilinmelidir.

Endotrakeal tüpün yerleşimi entübasyon sırasında görsel olarak değerlendirilip yeri doğrulanmalıdır. 

Trakeal entübasyon ve aralıklı pozitif basınçlı ventilasyondan sonra kalp atım hızında belirgin yükselme görülmesi tüpün trakeobronşiyal ağaçta olduğunun iyi bir göstergesidir.

 Düşük doğum ağırlıklı bebekler dahil, ekshale edilen CO2 ölçümü infantlarda trakeal tüp yerleşiminin doğrulanmasında etkili bir yöntemdir ve yenidoğanlarda yapılan çalışmalara göre kalp debisi olan yenidoğanlarda trakeal yerleşimi tek başına klinik değerlendirmeye kıyasla daha hızlı ve güvenli gösterdiği belirtilmektedir.

Ekshalasyonda CO2 olmaması özofageal entübasyon olduğunun güçlü bir göstergesidir ancak kardiyak arrest sırasında ve çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde yanlış negatif ölçümler olduğu da bildirilmiştir.

Spontan dolaşımı olan yenidoğanlarda klinik değerlendirmeye ek olarak ekshale edilen CO2’in saptanması tüpün trakeal yerleşimde olduğunun doğrulanması için en güvenilir yöntem olarak önerilmektedir.

Sürekli pozitif hava yolu basıncı

Tüm spontan soluyan ancak solunum sıkıntısı olan preterm bebeklerde başlangıçtaki solunum desteği
endotrakeal entübasyondan ziyade sürekli pozitif hava yolu basıncı (CPAP) uygulanarak sağlanmalıdır.

Miadında doğmuş bebeklerde uygun CPAP uygulamasına kılavuzluk edecek veri azdır ve daha fazla
çalışmalara gereksinim vardır.

Dolaşım desteği

Yeterli ventilasyona rağmen kalp hızı 60 atım dk’dan az ise göğüs kompresyonları uygulayınız.

Yenidoğan resüsitasyonunda ventilasyon en etkili ve önemli uygulama olduğu için göğüs kompresyonlarına başlamadan önce ventilasyonun yeterli ve etkili olduğundan emin olunması hayati öneme sahiptir.

Göğüs kompresyonları uygulamak için en etkili teknik, sternumun üçte bir alt bölümünde iki başparmağın yan yana yerleştirilmesi, gövdenin diğer parmaklar ile kavranması ve sırtın desteklenmesidir

Bu teknik daha önce önerilen iki parmak tekniğine göre daha yüksek kan basınçları ve koroner arter perfüzyonu sağlar ve daha az yorucudur.

Göğüs kompresyonları, sternum göğüs duvarının ön-arka çapının yaklaşık üçte biri kadar çöktürülerek ve kompresyonlar arasında eski haline gelmesine izin verilecek şekilde uygulanmalıdır.

Kompresyon-ventilasyon oranı 3:1 olarak uygulanmalı, yaklaşık olarak 90 kompresyon ve 30 solunum olacak şekilde dakikada 120 kompresyon sağlanmalıdır.

Kompresyon ve ventilasyonlar koordine edilerek eşzamanlı uygulama önlenmelidir.

Doğumda resüsitasyonda 3:1 oranı önerilmektedir çünkü kardiyovasküler kollapsın esas nedeni gaz değişimindeki bozulmadır. Ancak kurtarıcılar kardiyak kökenli bir arrest düşünüyorsa daha yüksek oranlar (örn. 15:2) uygulayabilirler. 

Göğüs kompresyonları uygulanıyorsa verilen oksijen konsantrasyonunun %100’e çıkarılması uygun olur. 

Yaklaşık 30 sn sonra ve daha sonra da düzenli olarak kalp atım hızı kontrol edilmelidir. Spontan kalp atım hızı 60 atım dk- üzerinde olduğunda göğüs kompresyonları sonlandırılmalıdır.

İlaçlar

Yenidoğanın resüsitasyonunda nadiren ilaçlar gereklidir. Yenidoğanda bradikardi genellikle yetersiz akciğer inflasyonu ya da derin hipoksi nedeniyledir ve yeterli solunumun sağlanması bunun düzeltilmesi için en doğru adımdır. 

Bunun yanında, kalp hızı yeterli ventilasyon ve göğüs kompresyonlarına rağmen 60 atım dk-1
altında kalıyorsa, ilaç kullanımını düşünmek mantıklı olabilir. 

İlaçlar en iyi umbilikal venöz kateterden verilebilirler.

Adrenalin. 

İnsanlar üzerindeki veriler eksik olmakla birlikte yeterli ventilasyon ve göğüs kompresyonlarının
kalp hızını 60 atım dk-1 üzerine çıkarmada başarısız olması durumunda adrenalin kullanılması mantıklıdır.

Eğer adrenalin kullanılırsa 10 mikrogram kg-1 (1:10000’lik adrenalin’den 0,01 ml kg-1) intravenöz olarak en kısa zamanda verilmelidir. 

Gerekiyorsa, daha sonraki dozlar 10-30 mikrogram kg-1 (1:10000’lik adrenalin’den 0,01-0,03 ml kg-1) olarak tekrarlanır.

Trakeal yol kullanılmamalıdır.

Bikarbonat. 

Yenidoğan resüsitasyonunda bikarbonatın rutin kullanımını önermek için yeterli veri yoktur.

Diğer tedavilere yanıt alınamayan uzamış arrest durumlarında ancak KPR ile yeterli ventilasyon ve dolaşım sağlandıktan sonra 1-2 mmol kg-1 yavaş intravenöz enjeksiyon şeklinde uygulanmalıdır.

Sıvılar

Kan kaybından şüphe ediliyorsa ya da yenidoğanda şok bulguları varsa (soluk, yetersiz perfüzyon, zayıf nabız) ve diğer resüsitasyon işlemlerine yeterli yanıt vermiyorsa sıvı verilmesi düşünülmelidir.

Bu nadir bir durumdur. 

Uygun kan yoksa başlangıçta bolus olarak 10 ml kg-1 izotonik kristalloid sıvı verilmelidir. 

Başarılı olursa idame için tekrarlamak gerekebilir. 

Preterm infantların resüsitasyonunda volüm uygulaması nadiren gereklidir ve fazla miktarda volümün hızla verilmesine bağlı intraventriküler ve pulmoner hemoraji ile ilişkilendirilmektedir.

Resüsitasyonun uygulanmaması veya sonlandırılması

Yenidoğan mortalite ve morbiditesi bölgeye ve kullanılabilir kaynaklara göre değişmektedir. Bu tür
bebeklerde agresif tedavilerin avantajları ve dezavantajları konusunda uygulayıcılar, ebeveynler ve
toplumlar içinde değişik görüşler vardır.

Resüsitasyonun sonlandırılması

Lokal ve ulusal komiteler resüsitasyonun sonlandırılması endikasyonlarını belirleyeceklerdir. 

Yenidoğan bebeğin kalp hızı algılanamıyorsa ve 10 dakika süreyle de böyle devam ediyorsa, resüsitasyonun sonlandırılması uygun olabilir. 

Karar kişiye özgü verilmelidir. Doğum esnasında kalp hızının 60 atım dk-altında olduğu ve 10 ya da 15 dakika sürekli ve yeterli resüsitasyon çabasına rağmen düzelmediği durumlarda izlenecek yol daha az belirgindir ve bu konuda kılavuzluk verilememektedir.

Resüsitasyon uygulanmaması

Özellikle ebeveynler ile önceden tartışma olanağı olmuşsa, resüsitasyon yapılmamasının düşünülebileceği, mortalitesi yüksek veya sonuçları kötü olan durumların belirlenmesi mümkündür

Doğumhanede kullanılabilecek gestasyonel yaş değerlendirmesi ve prematürelerde 25 hafta altı gestasyon dışında kanıta dayalı belli bir prognostik skorlama günümüzde yoktur. 

Resüsitasyona başlamama veya resüsitasyonu sonlandırma kararı alındığında bebeğin ve ailesinin konforu ve haysiyetine özen gösterilmelidir.

Resüsitasyon sonrası bakım

Resüsitasyon geçirmiş olan bebeklerin durumu sonradan bozulabilir. Yeterli ventilasyon ve dolaşım
sağlandıktan sonra bebeğin idamesi sağlanmalıdır ve yakın izlem ve ileriye yönelik tedavi uygulanmalı veya böyle bir merkeze nakledilmelidir.

Glukoz

Asfiksi ve resüsitasyondan sonra en az beyin hasarı ile ilişkili olan kan glukoz konsantrasyonu düzeyleri günümüz kanıtlarına göre henüz tanımlanamamıştır. 

Ciddi resüsitasyon gerektiren infantlar monitörize edilmeli ve glukoz düzeyleri normal sınırlar içinde tutulacak şekilde tedavi edilmelidir.

İndüklenmiş hipotermi

Orta veya ağır hipoksik-iskemik ensefalopatisi olan miadında veya miadına yakın henüz doğmuş infantlara mümkünse terapötik hipotermi uygulanmalıdır. 

Tüm vücut soğutması veya selektif baş soğutması yöntemlerinden ikisi de uygundur. Doğumdan 6 saat sonra başlatılan soğutmanın insan yenidoğanında etkili olduğunu gösteren herhangi bir kanıt yoktur.

Prognostik araçlar

Klinik uygulamada, araştırmalar sırasında ve prognoz belirlemek amacıyla yaygın olarak kullanıldığı
halde gözlemciler arasında ve aynı gözlemcinin gözlemleri arasında büyük farklılıklar olması nedeniyle APGAR skorunun kullanılabilirliği sorgulanmaktadır. 

Bunun bir nedeni de tıbbi tedavi alan infantların ya da preterm doğmuş olanların nasıl skorlanması gerektiği konusunda bir uzlaşıya varılamamasıdır. 

Bu nedenle skorun şu şekilde geliştirilmesi önerilmiştir: durumun oluşması için hangi tedavinin uygulanıyor olduğu ve gestasyonel yaşa uygun olup olmadığından bağımsız olarak, tüm parametreler bebeğin durumuna uygun olarak skorlanmalıdır. 

Ayrıca bebeğin mevcut kliniğini oluşturmak için gerekli olan tüm girişimler de skorlanmalıdır. 

Bu kombine-APGAR skoru preterm ve term infantlarda konvansiyonel APGAR skoruna göre
sonucun daha iyi ön görülmesine olanak sağlamaktadır.