SPİNAL TRAVMALAR

ANATOMİ VE FİZYOLOJİ

Vertebral Kolon

Vertebral kolon, baş ve gövdeye kemik desteği sağlar ayrıca spinal korda da koruma sağlamaktadır.

Vertebral kolon parçaları

Toplam;

• 7 servikal vertebra, 
• 12 torakal vertebra, 
• 5 lomber vertebra, 
• 1 sakral vertebra (5 birleşmiş vertebradan oluşur) ve 
• 1 koksigeal vertebra (4 birleşmiş vertebradan oluşur) vertebral sütunu oluşturur.

Vertebra kısımları

Her vertebra (omurga)

• bir gövde, 
• vertebral ark ve 
• vertebra forameninden oluşur. 

Vertebral ark ve kısımları

Vertebral ark,

• iki pedikül, 
• iki lamina, 
• dört artiküler proses (faset), 
• iki transfers proses ve 
• vücut posteriorundan da palpe edilebilen spinoz prosesden oluşur.

Servikal vertebralar en sık yaralanan vertebralardır, çünkü omurganın en hareketli kısımlarıdır, çok küçük ve hassastır.

Göğüs kafesi omurganın t1 den t10 a kadar stabilitesini sağlar ve omurganın bu kısmını nispeten hareketsiz tutar.

Trakal vertebralar çok güçlü olduğu için, bu seviyedeki kırıklar veya dislokasyonlar omurilik yaralanmasını düşündürmelidir.

Lomber vertebralar ise vertebral kolonda en büyük ve en güçlü olanlardır.

Ligamentler vertebraları bağlamak için, vertebral kolona destek ve stabilite sağlamak adına transvers ve spinöz proseslere yapışırlar.

Aynı zamanda, spinal kordu aşırı yayılma ve esnemeye karşı sınırlarlar.

Vertebralar arasında bir nevi amortisör görevi yapan disklerde bulunur.

Spinal Kolon

Spinal kord (omurilik) foramen magnum vasıtası ile beyinden başlar ve kaudalde L2 seviyesine kadar uzanır. Bu sinir dokusu, sinir uyarılarının iletimi ile vücut hareket ve işlevlerini düzenler.

Spinal kordun çapı, servikal ve lomber vertebra bölgelerinden büyüktür ve alt torakal vertebra bölgesinde ise incelmektedir. Spinal kord erişkinlerde L1 veya L2 seviyesinde conus medullaris olarak bilinen, koni şeklinde bir yapı olarak sonlanmaktadır.

Konus medülarisinden çıkan omurilik sinirlerine cauda equine denmektedir.

İşlevi;

Beyin ve vücut arasında sinir uyarıları göndererek vücut fonksiyonu ve hareketini düzenlemek.

Spinal kord enine kesitlerde dış tarafı beyaz madde ile çevrilmiş gri maddeden oluşan bir kelebek görünümündedir.

Gri madde nöron hücrelerinin gövdelerinden oluşur ve her biri spesifik özelliklere sahip üç farklı bölgeye ayrılır;

• posterior (dorsal);dorsal kök gagliyonunda hücre gövdeleri bulunan duyusal internöronları ve aksonları içerir. 
• intermediolateral (lateral); otonom sinir sistemi işlevine sahip hücre gövdelerini içerir.
• anterior (ventral) ; omuriliği spinal sinirleri üzerinden terk eden somatik motor nöronları içerir.

Spinal kordun beyaz cevheri, tek tek kaynaklarına ve sonlanmalarına bağlı olarak adlandırılan birden fazla çıkan ve inen yollardan oluşur. (spinal traktlar)

Spinal traktlar

Bu yollar spinal kordun dikey eksenine paralel olarak hareket ederler ve aksiyon potansiyellerini beyinden omuriliğin diğer bölgelerine iletirler.

Spinal Sinir

Spinal kordun iki yanından çıkan 31 çift spinal sinir vardır ve bu sinirler uyarıları ve bu uyarıların yanıtlarını taşırlar.

• 8 çift servikal, 
• 12 çift torakal,
• 5 çift lomber,
• 5 çift sakral,
• 1 çift koksigeal sinir vardır.

Spinal sinirler istemli çalışan çizgili kasları innerve eder ve spinal kord ile vücudun geri kalan kısmı arasındaki iletişimin çoğundan sorumludur.

HASTA DEĞERLENDİRMESİ

Hastanın birincil ve ikincil değerlendirmesini gerçekleştirirken aynı zamanda solunum yolunu, solunumu ve dolaşımı stabilize etmek için müdahaleler yapılmalıdır.

Spinal kord yaralanma şüphesi olan tüm hastalar hareketsiz hale getirilmelidir.

Spinal kas innervasyonlarını ve hastadaki yanıtı bilmek, değerlenddirme için önemlidir. Bu yüzden kısaca bahsetmekte yarar vardır;

C4; diafram --- solunum

C5; deltoid, biseps, brakioradialis -- omuz, kol fleksiyonu

C6; bilek extensor, extensor carpi -- bilek ekstansiyonu

C7; triceps, extensor digitorum, flexor carpi radialis --- dirsek ve parmak ekstansiyonu

C8; flexor digitorum profundus --- parmak fleksiyonu

T1; elin intrinsik kasları --- parmak abduksüyonu

T2 - T12 ; interkostaller --- vital kapasite

L1; Abdominal --- abdominal refleksler

L2; İliopsoas --- kalça fleksiyonu

L3; Quadriceps --- diz ekstansiyonu

L4; Tibialis anterior --- ayak bileği dorsifleksiyonu

L5; extension hallucis longus --- ayak bileği eversiyonu

S1; gastrocnemius--- ayak bileği plantar fleksiyonu, baş parmak ekstansiyonu

S2-S5; perinel sfinkter --- sfinkter kontrolü

Spinal korunma sert bir boyunluk, kafa blokları, lateral baş desteği yardımı ile hastanın travma tahtasına yerleştirilmesi ile sağlanır.

Özellikle duyusal kayıpları olan spinal yaralanmalı hastaların cilt yaralanmaları var ise artan ek yaralanma ve enfeksiyon riskleri daha da artar.

Yaralanma Mekanizmaları

Künt ve panetran yaralanmalar olabilir.

Vertebralar, omurilik ve sinir kökleri; kırık, çıkık veya sublüksasyon sonucu yaralanabilir.

Omurilik ayrıca kurşun, bıçak gibi aleetler tarafından doğrudan veya çevre dokuda oluşan ödemler ile yaralanabilir.

Sık servikal omurga yaralanmalarına sebep olan yaralanmalar;

• 5 basamaktan daha yüksek bir yerden düşme
• aksial yüklenme
• yüksek hızlarda motorlu araç çarpması
• motorlu araç kazaları
• bisiklet çarpışmaları

- bir düşme sonucu topuk kırılmış ise ve emniyet kemeri takılı olmayan bir araç kazasında yüzde yaralanma oluşmuş ise omurga yaralanmalarından şüphelenilmelidir.

Öykü

Yaralanma mekanizması önemlidir. Bunun yanında bazı öykü parçaları potansiyel spinal kord yaralanmalarına işaret edebilir;

• belirgin bir travma öyküsünün bilinmemesi 
• gözlenen zihinsel durum değişikliği 
• olaydan bu yana nöbet geçirme öyküsü 
• boyun ağrısı veya ekstremitelerde değişen his durumu oluşması 
• boyunda hassasiyet olması 
• bilinç kaybı bulunması 
• başın veya yüzün yaralanması

Öyküsü alınırken hastaya boyun ağrısı ve yaralanma zamanından bu yana hareketlerinde değişiklik olup olmadığı hakkında sorular sorulmalı.

Acil servise varmadan önce hastada idrar kaçırma öyküsünün bulunması omurilik yaralanması sinyali verebilir.

Eğer hasta bilinçsiz ise; hastanın durumu ve davranışları ile ilgili mevcut bilgilere ulaşılmalı, bu nedenle hastane öncesindeki öyküyü öğrenmek için hasta yakınlarından mümkün olduğu kadar çok bilgi edinilmelidir. Bilinci yerinde olmayan bilinç durumu değişen ve ağır yaralanmalara sahip olan hastalar servikal omurilik yaralanmaları bakımından daha büyük risk altındadır. Çünkü yaralanmaları daha kolay gözden kaçırılır.

İnspeksiyon

• vertebral kolon deformitesi 
• Servikal ödem 
• boyun, göğüs veya karında mevcut olabilecek balistik yaralar da dahil olmak üzere omurga yaralanmalarının belirgin belirtileri bakımından hastayı gözlemlemek gerekir.

Emniyet kemeri ile kısıtlanan hastalardaki karın ya da omuz seviyesindeki aşınmalar veya kontüzyonlar (ezilmeler) omurilik yaralanmalarının seviyesi hakkında bize ön bilgi verebilir.

Hastanın solunum şekli ve eforu aynı zamanda bir spinal kord yaralanmasını işaret edebilir.

C3- C5 arasındaki omurilik yaralanmaları bu seviyelerden köken alan ve Diyaframı uygulanan frenik sinir yaralanmasına neden olur ve sonuçta solunum kaslarında fonksiyon bozukluğu ve buna bağlı ilerleyici solunum yetmezliği gelişebilir.

C5 in altındaki spinal kord yaralanmaları interkostal ve abdominal kas fonksiyonlarında azalmaya yol açarak ve normal ventilasyon mekaniğini değiştirerek solunum işini arttırır.

Arteryel girişimler veya intravenöz kateter yerleştirmeleri gibi prosedürler sırasında hastanın hareketlerinin varlığı, ağrı ve diğer hisleri algılayıp algılamadığını gözlemlemek önemlidir.

Hasta ayak ve el parmakların oynatabilmeli, kol ve bacaklarını kaldıra bilmelidir. Hastanın bunları yapamaması bir tür omurilik yaralanmasına işaret eder.

Priapizm (penisin ereksiyonu) sempatik sinir sistemi kontrolünün kaybı ile ortaya çıkabilir ve servikal omurga yaralanmasına işaret edebilir.

Beyin omurilik sıvısının burun ve kulaklardan sızıp sızmadığı gözlenmelidir. Halo testi kullanarak BOS sızıntısının  varlığı doğrulanmalıdır.

Eş zamanlı olarak kapalı kafa yaralanmalarının ve servikal omurga yaralanmalarının görülme sıklığı yüksek olduğundan, BOS kaçağı olan hastalar ciddi spinal travma bakımından daha fazla şüphe uyandırmaktadırlar.

Palpasyon

T4 seviyesini üstündeki yaralanmalar genellikle sempatik sinir sistemi hasar vererek yaralanma seviyesinin altında vazodilatasyona neden olurlar. Hastanın terli olması durumunda, yaralanma seviyesinin altında ter gözlemlenmeyebilir.

Buna ek olarak omurilik hasarı olan bir hasta sempatik sistemindeki hasarlanma nedeni ile polikilotermik (çevre sıcaklığına bağımlı) hale gelebilir. Bu durum hastayı Hipotermi riskine sokabilir.

Nabız atım hızı ve kalitesi palpe edilmelidir. Nörojenik şok da nabız yavaş ve kuvvetli iken hipovolemik şokta hızlı ve zayıftır.

4 ekstremitede hareketin gücü ve simetrisi değerlendirilmelidir. Hızlı bir motor değerlendirme;

• kolların ve bacakların fleksiyon ve ekstansiyon hareketlerini
• ayak fleksiyonunu, ayak parmaklarının ekstansiyonunu
• sfinkter tonusu içermelidir.

Dermatomların muayenesi ile hastanın duygusal durumu değerlendirilebilir. Hasta güvenli bir iğne kullanılarak keskin ve donuk hisleri ayırt edebilmesi açısından muayene edilmelidir.

Test his olmayan bir duyu seviyesinde başlamalı ve duyunun geri dönüş seviyesini belirlemek için yukarıya doğru ilerlemelidir.

Sakral veya perineal duyumların varlığı da değerlendirilmelidir. Başka bir bölgesinde fokal desifiti olan hastalarda sakral duyum varsa inkomplet bir omurilik hasarının varlığından şüphe edilmelidir.

Son olarak, hastanın tüm spinal kolon seviyeleri;
Ağrı
hassasiyet
krepitasyon
basamak deformitesi açısından hafifçe palpasyona tabi tutulmalıdır.

Radyografik değerlendirme

Yaralanmış olan hastanın radyografik değerlendirmesi;

• Kırıkların veya bağ yaralanmaları belirlenmesi 
• Kemik ya da yumuşak dokulara bağlı oluşan spinal kord kompresyonu nun belirlenmesi için yapılmaktadır.

Genellikle Servikal omurga için 3 yönlü x-ray filmi çekilir ve Servikal omurilik yaralanmalarını ekarte etmek için C7 - T1 bölgesi de dahil olmak üzere 7 Servikal vertebranın hepsini görebilmek gereklidir.

Tüm servikal vertebraların görülemediği durumlarda ağız açık şekilde çekim (swimmer's view), odontoid cisim,  C1 ve C2 vertebraların bütünlüğünü değerlendirmek için kullanılabilir.

Servikal filmlere ek olarak düşme ya da belirgin Toraks ve Abdominal travma öyküsü olan hastalarda torakal ve lumbosakral omurga filmleri de temin edilmelidir.

Bilinç durumu bozuk olan hastalar ise tam spinal radyolojik değerlendirmeyi gerektirir.

BT taraması Servikal vertebra hasarlarının son derece hassas bir şekilde görüntülenmesini sağlar.

Geriatrik hastalarda ise Servikal omurga yaralanmasında birincil görüntüleme modeli olarak BT kullanılması önerilmiştir.

MR kemik yaralanmalara karşı daha az duyarlıdır ve bu nedenle şüpheli omurga yaralanmalarını değerlendirmek için genellikle BT tarama ile birlikte kullanılmalıdır.

Ligamentleri, intervertebral disk yaralanmalarını, omuriliği, çevresindeki vasküler bütünlüğü ve çevreleyen yumuşak dokuyu en iyi MR göstermektedir.

Stabilizasyon

Spinal travmalı bir hastanın tedavisi başlangıç olarak hastanın stabilizasyonu, hava yolunun açıklığının sağlanması ve damar yolu temin edilmesini takiben hayatı tehdit eden yaralanmaların tespit edilmesi ve ilgili tedaviyle başlanmalıdır.

Havayolu açıklığı servikal omurga stabilizasyonu altında değerlendirilir. İlk müdahaleler, yeterli havayolunu ve havalandırmayı sağlamak, hastanın dolaşımını desteklemek ve daha fazla yaralanmayı önlemeye yöneliktir.

Hava yolunun yönetimi

Servikal omurga travması olan hasta;

• hipoksi 
• solunum durması ve 
• aspirasyon için risk altındadır.

Omurilik yaralanmaları solunum kaslarına zarar verebilir ve özellikle penetran boyun travması olanlarda lokalize ödem havayolunda tıkanıklığa neden olabilir.

Hava yolu açıklığının sağlanması ilk olarak kontrolü bir çene kaldırma ya da çene itme manevrası ile güvenli bir şekilde yapılabilir.

Endotrakeal entübasyon gibi ileri hava yolu açıklığının sağlanması özellikle C5 veya üstü yaralanmalara sahip hastalarda erkenden düşünülmelidir.

Herhangi bir havayolu manevrası, Servikal omurganın yeterince korunmasını gerektirir.

Acil müdahale ekibi kazadan sonra ortaya çıkabilecek ödemi en aza indirmek için gerekli müdahaleleri de başlatılmalıdır.

Servikal omurganın korunması

Standart olarak Servikal omurga hasarı potansiyeline sahip tüm hastalarda Servikal omurga stabilizasyonu sağlayan bazı koruyucu cihazlar kullanılmaktadır.

Servikal omurgayı korumak için;

• sert bir Servikal boyunluk 
• lateral kafa immobilizerleri
• tespit kayışları olan travma tahtası kullanılır.

Baş ve bıyun hareketini kıstlamak için Servikal boyunluk uygulanır.

Servikal boyunluk uygulanırken;

• hastaya uygun boyutta boyunluk seçmeli
• hastanın başı nötr pozisyondayken yerleştirilmeli
• uygulama esnasında aksın stabilizasyonu sağlanmalı
• boyunluklar hastanın ağzını ya da havayolu kapatmamalı ve ventilasyonu engellenmemeli

Travma tahtası tek başına omurgayı tamamen korumaz. Yaralının kafası immobilizerler, rulolar ve bant ile stabilize edilmeli ve bantla kafası sedyeye tespitlenmelidir.

Hastanın kafası güven altına alınmadan önce travma tahtasına göğüs karın ve diziler sabitlenmelidir.

Hastanın başında biri kaskı varsa boyunluk uygulamadan ve hasta travma tahtasına sahiplenmeden önce kaskı çıkarılmalıdır.

Kaskın Çıkarılma Prosedürü

Başı korumanın önerildiği sporlar için çeşitli kaslar mevcuttur; motosiklet, bisiklet, paten, kayak, buz hokeyi ve otomobil yarışları sadece bunlardan birkaçıdır.

Kaskın dikkatli bir şekilde çıkarılması Servikal omurganın korunması için şarttır.

Asla bir kaskı yalnız çıkartmaya kalkışmayın, havayolu çoğu zaman kask takılı haldeyken güvenli olabilir ve zorlu çıkartma ile bir yaralanmanın karmaşıklaşma ihtimali büyüktür.

Bir kişi elini mandibulanın her iki tarafına yerleştirerek başın ve boynun stabilizasyonunu sağlar

İkinci kişi kask kayışlarını keser veya çıkarır, bir eli ile mandibulayı tutar. Diğer aliyle de hastanın kafasının oksipital bölgesinden tutarak hafifçe kaldırır.

Kaskı tutan kişi hafifçe kaskı çıkarmaya başlar, lateral olarak çıkarmak önemlidir.

Kask çıktıktan sonra kaskı çıkaran kişi gene baş ve boyun stabilizasyonuna devam eder.

Dolaşım yönetimi

Spinal travmalı hastalar nörojenik veya hipovolemik şokun bir sonucu olarak hipotansiyona maruz kalabilirler.

 T6 veya üzerinde bir seviyede omurilik hasarları, sempatik vazomotor tonus kaybına yol açarak hastada hipotansiyon ile birlikte bradikardinin görülmesine neden olabilir.

Bu Şok durumu (nörojenik şok) hipotansiyona yanıt olarak kalp atış hızındaki artışı engeller.

Hipovolemik şoka neden olabilecek yaralanmalarda (Örneğin tansiyon pnömotoraks, hemotoraks veya karın içi kanama) göz ardı edilmemelidir.

Hastanın hipotansiyonunun neddeni açık değilse, Hipovolemiyi düzeltmek amacıyla öncelikle intravenöz kristalloid solusyonlar uygulanmalıdır.

Sıvı açığı düzeltildikten sonra sonra vazoaktif ilaçlar düşünebilir.

Hipotansiyon hipovolemiden ziyade nörojenik ŞOK a bağlıysa, kristalloidlerle dolaşımın sürdürülmesi yeterli olmayacağından vazopressör ilaçların da dikkatli bir şekilde tedaviye eklenmesi gerekecektir.

Farmakolojik yöntem

Hasta yaralanmadan kısa bir süre sonra acil servise gelirse, yüksek dozda metilprednizolon uygulanabilir. Metilprednizolonun yaralanmadan sonraki 8 saat içinde verilmesi durumunda olumlu yönde bazı biyokimyasal yanıtlar alındığı bildirilmiştir.

Bu ilaç rapor edilen başlıca faydaları arasında omurilik ödemi azaltılması, iskemide azalma ve hücresel ölümün önlenmesi bulunmaktadır.

Her ne kadar ilacın uygulaması omurilik yaralanması için geçerli standart olmaya devam etse de yakın tarihli araştırmalar ilacın etkinliğini sorgulamaya başlamış, son çalışmalar yüksek doz ilacın hastaların yara enfeksiyonu, Pnömoni, dekübit ülseri oluşumu ve ürüner sistem enfeksiyonu açısından daha fazla risk altında olduğunu göstermiştir.

Diğer müdahaleler

Akut omurilik hasarı bulunan hastanın mesanesinin boşaltılmasını kolaylaştırmak ve resüsitasyonu sırasında idrar çıkışının izlemek için İdrar sondası takmak gerekir.

Hastayı gastrik distansiyon dan ve azalmış peristaltizm den kaynaklanabilecek aspirasyondan korumak için gastrik bir tüp yerleştirilmesi de gerekebilir.

Omurilik hasarı olan hastanın vücut ısısını kontrol etme yeteneğini kaybetmiş olabileceğini düşünmek gerekir. Bu nedenden dolayı hasta sıcak tutulmalı ve üstü açık bırakılmamalıdır. Oda sıcaklığını arttırmak, battaniye veya ısıtıcı battaniye kullanmak hastayı normotermik tutmak için gereklidir. Damar içi sıvıların özellikle büyük miktarlarda infüze edilmesi gereken durumlarda uygulama öncesinde ısıtılması gerekir.

Omurilik yaralanması olan geriatrik hastalarda bu müdahaleler daha da önemlidir Çünkü yaşlı hastalarda bazal metabolizma hızı düşüktür ve yaralanma olması durumunda vücut ısısını korumada oluşabilecek problemlere daha yatkındırlar.

Son olarak spinal yaralanmalı hastalarda ağrı ve basınç hissi kaybı olabileceğinden cilt bakımı çok önemlidir uzun süreli immobilizasyon kemik basınç ülserlerine yol açar. Bu komplikasyonun oluşumunu azaltmak için travma tahtası mümkün olan en kısa zamanda alınmalıdır.

Kemik çıkıntılarının olduğu yerlerin desteklenmesi ve hastanın altına temiz kuru bir tabaka yerleştirilmesi cildini korumaya yardım edecektir.

Servikal traksiyon ile iskeletin fiksasyonu

Stabil olmayan Servikal kırıklar nörojenik desifit açısından bir risk oluşturmasına rağmen, tutarlı bir mobilizasyon sağlamak ve spinal kord basısı en aza indirmek için servikal traksiyon ya da Halo cihazları ile stabilize edilmelidir.

Bu cihazlar; Gardner - Wells, Crutch - Field ve halo cihazlarıdır. MR uyumlu olanlarıda vardır.

Halo traksiyon 

Özellikli spinal kord yaralanmaları

Spinal kord travması hem primer hem de sekonder yaralanmaları kapsar. Künt veya delici kuvvetlerden kaynaklanan ilk etki Primer yaralanmaya neden olur.

Primer yaralanmalara örnek olarak;

vertebra kırıkları ya da dislokasyonlar
ligament yırtıkları
spinal transfeksiyonlar (kesilmeler) sayılabilir.

Sekonder yaralanmalar ilk yaralanmalardan birkaç dakika sonra gelişebilir.

Mikroskobik kanamalar ve ödem omurilik hipoperfüzyonuna, hipoksiye ve endojen biyokimyasal tepkilere neden olur.

Sekonder yaralanmalar morbiditeyi artırır ve gelecekteki iyileşmeyi sınırlar. Bu nedenle acil müdahale yapan kişi bunlara karşı dikkatli olmalı ve gelişmelerini en aza indirebilmek için gerekli önlemleri almalıdır.

• Kontüzyonlar
• kesikler
• vasküler hasar
• kanama ve transeksiyon olabilecek olası yaralamalardır. 

Tam spinal kord transeksiyonları tüm omurilik yaralanmalarının %50 sini kapsar ve yaralanma seviyesinin altındaki tüm motor ve duyu fonksiyonlarında kayba yol açar.

Spinal kord travmalarında komplikasyonlar omurilik hasarının olduğu seviye ile yakın ilişkilidir.

Servikal omurga yaralanması hastayı pulmoner ve ventilasyon problemlerine maruz bırakır.

Torakal omurga yaralanması, karın kas fonksiyonlarının kaybına, solunum rezervinin azalmasına ve gastrik distansiyona neden olur.

Spinal kordun lumbosakral bölgesinde oluşan zarar ise ısı regülasyonu kaybına, bağırsak ve mesane  fonksiyon kaybına neden olabilir.

Herhangi bir seviyede omurilik yaralanmaları; kas filastisitesine ve yararlanma seviyesinin altındaki reflekslerin kaybına neden olabilir.

Spinal kord yaralanmalarına bağlı mobilizasyonun azalması nedeniyle, tüm omurilik yaralanmaları hastalar derin ven trombozu, dekübitüs ülseri ve pulmoner emboli gelişme riski altındadır.

Spinal ve nörojenik şok

Tam bir omurilik yaralanması meydana geldiğinde yaralanma seviyesinin altındaki tüm motor ve duyu fonksiyonları kaybolur.

Spinal şok, reflekslerin kaybı, motor kayıp ve yaralanma seviyesinin altındaki duygusal fonksiyonların kaybı ile karakterizedir.

Yaralanmanın şiddeti ve olayın üzerinden geçen süre gibi durumlar dikkate alınarak müdahale genellikle hızlı şekilde yapılmalıdır.

Spinal şoklu hastalar; felç, arefleksi ve bağırsak ya da mesane disfonksiyonu sergilerler. Buna ek olarak spinal şok vücudun termoregülasyonunu bozarak, vücut sıcaklık dengesinin sağlanmasını güçleştirir.

Nörojenik şok T6 seviyesinin üstündeki yaralanmalarda görülebilir. Sempatik sinir sisteminin geçici olarak bozulması bradikardi ve hipotansiyona neden olur.

Nörojenik şok, spinal kord hipoperfüzyonuna neden olduğu için spinal korda daha fazla hasar gelmesini önlemek için erken teşhis ve tedavi edilmelidir.

İnkomplet spinal kord yaralanmaları

Birçok türü vardır ve bunlar etkilenmiş olan spinal yollara göre sınıflandırılmıştır. Bu yaralanmaya sahip hastalarda yaralanma seviyesinin altındaki bazı duyu yollarında bozukluk olmaksızın asimetrik refleksler ve flask paralizi görülebilmektedir.

Spesifik türleri arasında santral kord sendromu, anterior kord sendromu, posterior kord sendromu, Brown sequard sendromu ve sinir yaralanmaları bulunmaktadır.

Santral kord sendromu

Hiperekstansiyon dan kaynaklanarak spinal kordun orta kısmında ödeme neden olmaktadır. Bu sendromda üst ekstremitede alt ekstremitelere göre daha fazla fonksiyon kaybı görülmekte, bağırsak ve mesane fonksiyonu genellikle muhafaza edilmektedir.

Anterior kord sendromu

Gelinlikle anterior spinal arterin fonksiyonunu kaybetmesi sonucu ortaya çıkar ve omuriliğin ön kısmında motor ve duyusal yolları etkiler.

Hastada motor fonksiyon kaybı ve yaralanma seviyesinin altında ağrı ve sıcaklık hissinde kayıp mevcuttur. Vibrasyon duyusu, dokunma hissi, basınç ve propriosepsiyon posterior kolon korunmuş olduğu için bozulmadan kalır.

Posterior kord sendromu

Nadirdir ve omuriliğin dorsal kolonuna zarar veren hiperekstansiyon yaralanmalarından kaynaklanır. Hafif dokunma ve propriosepsiyon bozulmuş ancak tamamen kaybolmamıştır.

NOT: Propriosepsiyon: Eklemlerin boşluktaki pozisyonunu, konumunu, hareketini algılama duyusudur. Sinir-kas kontrolünün sağlanması için gerekli motor planlamaya ve kas refleksine katkıda bulunarak dinamik eklem stabilitesini sağlayan duyudur.

Brown sequard sendromu

Kordun hemiseksiyonundan kaynaklanan nadir bir yaralanmadır.

En yaygın neden ateşli silah, bıçak veya diğer yabancı isimlerin penetrasyonu gibi sebeplerdir.

Bu sendromda ipsilateral (aynı taraf) parezi veya hemipleji gibi motor fonksiyon kaybı, dokunma, basınç, titreşim hissi ve propriosepsiyon ile kontralateral (karşı taraftaki) ağrı ve sıcaklık hissinde kayıp görülür.

Sinir kök yaralanmaları

Omurilik yaralanmasının bir sonucu olarak sinir köklerine yaralanmalar ortaya çıkabilir.

Genel yaralanmaları vertebra kırıkları ya da disk hernisine ikincil olarak sinir kökü sıkışması sonucu oluşan conus medullaris ve cauda equina sendromunu içerir.

Conus medullaris sendromu T12 seviyesinde kompresyon ile ortaya çıkar ve yaralanma seviyesinin altında olan duyusal desifit ve bacaklarda flask paralizi ile sonuçlanır.

Cauda equina sendromu sinir köklerinin L1 seviyesinin altında sıkıştırılması ile ortaya çıkar. Cauda equina sendromlu hastalar, eyer tarzı parestezi, bağırsak veya mesane disfonksiyonu ve alt ekstremite güçsüzlüğü de dahil olmak üzere üçlü bir semptom ile başvurular.

Her ikisi de hasta Anal sfinkter tonusu kaybeder.

Penetran yaralanmalar

Genellikle ateşli silah yaralanmaları ve bıçak yaralanmaları sonucu oluşur ve tüm omurilik yaralanmalarının en az dörtte birini oluşturur.

Herhangi bir Balistik tipi yaranın veya delinmenin varlığı not etmelidir.

Nüfus eden nesnelerinin tam yolu bilinmediğinden iç organ yaralanmalarından şüphelenilmelidir.

Yabancı cisim abdominal alandan spinal korda doğru geçerse, hasta Merkezi sinir sistemi enfeksiyonu açısından büyük risk altındadır ve antibiyotik profilaksisi gerekmektedir.

Hasta yabancı cisim ile acil servisi getirilirse cisim yerinde bırakılmalı ve sabitlenmelidir.

Radyografik anormallik olmaksızın spinal kord yaralanması

Direkt grafilerde ya da beyin tomografisinde tanımlanmış radyografik anormallik bulunmaksızın nörolojik desifitlerin bulunduğu bir durumdur.

Pediatrik yaş grubundaki çocuklarda sık görülmekle birlikte orta yaşlı ya da geriatrik hastalarda da görülmektedir.

Çocuklarda bu durumun sık görülmesinin nedeni servikal omurgalardaki ligamentlerin esnekliğini sağlayan anatomik farklılıklardır.

Erişkinlerde disk prolapsusu ve servikal spondiloz da ligamentöz yaralanmalara ek nedenler olarak belirtilmiştir.

MR görüntüleme bu durumun teşhisinde çok önemlidir.

Otonomik disrefleksi

Spinal şokun çözünürlüğünü takiben herhangi bir zamanda ortaya çıkabilen T6 seviyesinin üstündeki omurilik hasarının komplikasyonudur.

Hayatı tehdit eden bu acil durum sempatik sinir sisteminin uyarılmasıyla kontrolsüz büyük bir kardiyovasküler cevap oluşturduğunda ortaya çıkmaktadır.

Yaralanma seviyesinin altında çoklu uyarılar bu yanıtı tetikleyebilir. Genellikle bağırsak ya da mesane cevabın tetiklenmesinden sorumludur fakat derinin veya kütanoz ağrı reseptörlerinin uyarılması da otonomik disrefleksi krizine neden olabilmektedir.

Belirti ve semptomları arasında; Ani başlangıçlı şiddetli baş ağrısı, hipertansiyon, bulantı, bradikardi ve yaralanma seviyesinin altında üşüme ile yaralanma seviyesinin üstünde terleme bulunmaktadır.

Hasta ayrıca burun tıkanıklığından şikayet edebilir ve endişeli görünebilir.

Tedavisi sempatik cevabının nedeninin belirlenmesi ile başlar. Nedeni tanımlandığında (Örneğin mesane retansiyonu ya da kabızlık gibi) müdahale edilmelidir.

Mesene dolu ise bir üriner kateter yerleştirilmesi ya da irrigasyon yapılması semptomları hafifletebilir.

Kabızlık veya üriner retansiyon hafifletilmesi için kullanılan ilaçlar ile birlikte antihipertansif ilaçlar da uygulanabilir.