Göğüs travması erişkinlerde travma ile ilişkili ölümlerin %20-25 ini oluşturan önemli bir morbidite ve mortalite nedendir. Bu ölümlerin üçte ikisi, hava yolu açıklığına engel olan ve solunum bozukluğu meydana getiren patojenler ile dolaşımdaki ölümcül değişiklikler nedeniyle hastaneye ulaşmadan önce gerçekleşmektedir.

Çocuklarda göğüs taraması genellikle, çoklu sistem hasarının bir parçası olarak görülür ve çocukluk çağı göğüs travmalarının yüzde doksanı künt yaralanmalar sonucu oluşmaktadır.

Göğüs travması penetran yada künt travma ile oluşabilir ve göğüs travması sonrası basit bir kaburga kırığından hayati organ yaralanmalarına kadar birçok yaralama görülebilir.

Yaralanma mekanizması kuvvet, yörünge, silahın tipi, çarpma açısı, hastaya yakınlık, yanık gibi ikincil faktörler ve hastanın genel fiziksel özellikleri yaralanmanın derecesini ve türünü belirler.

Göğüs duvarının fiziksel yapısı elastik biçimde olup göğüsün eski şekline geri dönmesine olanak sağlar. Bu nedenle hastanın ilk görünümünden ziyade yaralama mekanizmasına dayalı altta yatan hasar potansiyeline odaklanarak göğüs travmasının şiddeti değerlendirilmelidir.

Künt göğüs yaralanmalarını penetran olanlardan daha yaygındır ve göğüs yaralanmalarının %90 ından fazlasını oluşturur.

Künt travma; motorlu araç kazaları, düşmeler, patlama parçaları veya çarpma kuvvetinin göğüs duvarı, parankim, plevra, diyafram kalp, trakea ve büyük damarlarda yapısal hasara neden olabildiği herhangi bir mekanizmadan kaynaklanabilir.

Penetran yaralanmalar, mekanik bir kuvvetin doku ve organlara doğrudan uygulamasının ve cisimden vücut dokularına aktarılan enerjinin bir sonucudur. Merminin hızı penetran yaralanma ciddiyetini belirleyen en önemli faktördür ve yaralanmalar her çeşit travmada izlenebilir. Bu nedenle göğüs travması olan hastaların hızlı bir şekilde yönetimi oldukça önemlidir.

Göğüs yaralanmaları ve tedavileri yüzyıllar öncesinden tanımlanmıştır. 

19 ve 20 yüzyıllarda geliştirilen endotrakeal entübasyon, anestezi ve röntgen incelemeleri ile son 50 yıldaki gelişmiş ventilasyon desteği, Antibiyotikler, Kan Gazı Analizi ve uzmanlaşmış hemşirelik bakımı gibi ilerlemeler göğüs yaralanmaları olan hastalarda sağkalımı artırmıştır. 

Bu gelişmelere rağmen göğüs travmasından ölüm oranları, beyin ve ömürlük yaralanmalarından sonra 2. sırada yer alır.

Göğüs travması potansiyel olarak öldürücü yaralanmalar için sistematik bir değerlendirme yapılmasını ve ardından gereksiz komplikasyonların ve ölümün önlenmesine yönelik hızlı müdahale yapılmasını gerektirir.

Göğüs travmalı hastaların % 85'i cerrahi müdahaleler gerektirmeyen basit hayat kurtarıcı tedavilerle yönetilebilir.

Anatomi ve Fizyoloji

Göğüs boşluğunun iskeleti sternum, kaburgalar, kıkırdak ve vertebralardan oluşur. Göğüs kafesi oldukça hareketlidir ve solunum hareketi için kolayca genişleyebilmektedir.

Kaburgalar posteriorda torakal vertebralara ve anteriorda ise sternuma bağlanan elastik kemik yapılardır.

Resim 1 Akciğerlerin konumu ve anatomisi

Üstteki 7 kaburga kostal kıkırdağa doğrudan bağlanırken, 8- 9 ve 10. kaburgalar kostal kıkırdakların füzyonu yoluyla sternuma dolaylı olarak bağlanırlar.

11 ve 12. kaburgalar ssternum ile birleşmezler. Her bir kaburganın altında interkostal sinir, arter ve ven içeren bir nörovasküler demet bulunur. 

Sternum manubrium sterni, korpus sterni (gövde) ve ksifoid olmak üzere üç kısım vardır.

Diyafram toraksın alt sınırını oluştururken üst sınır boyun yapılarıyla devamlılık gösterir.

Göğüs boşluğunun içi pulmoner, kardiyovasküler ve gastrointestinal sistemlere ait organ ve yapılardan oluşur. Pulmoner yapılar plevral boşlukta yer alırken, kardiyovasküler ve gastrointestinal yapılar iki plevral boşluk arasındaki kavitede yani mediastende bulunur.

 Solunum Sistemi

 Akciğerler, klavikulaların yaklaşık 11/2 inç üzerinde uzanan diyaframın üstündeki koni şeklinde organlardır.

Her bir akciğer, plevra adı verilen seröz bir zar ile kaplanmış bir boşlukta bulunur.

Resim 2 Plevral boşluk ve yapıların anatomisi

Visseral plevra akciğerleri kaplarken, parietal plevra göğüs kafesi, diyafram ve perikardı kaplar.

Bu tabakalar arasındaki potansiyel boşluk, plevral boşluktur.

Plevral hücreler, akciğerleri birbirinden ayıran plevral sıvıları salgılarlar, salınan plevral sıvılar zarların sürtünme oluşturmadan birbiriyle temas halinde kalmalarını ve hareket etmelerini sağlar.

Resim 3 Akciğerler, kalp ve büyük damarların anatomisi

Normal solunum havanın akciğerlere girip çıkmasını sağlayan ventilasyon süreçleri ve alveolar - kapiller membranlar boyunca gaz değişimi yapan solunum süreçleri vasıtasıyla gerçekleşir.

Nefes alma sırasında, frenik sinir uyarımı diyaframın kasılmasına ve aşağıya doğru çekilmesine neden olur.

Diyafram aşağı doğru çekilirken, dış interkostal kaslar göğüs duvarına dışarı doğru çekerek göğüs boşluğunu genişletir.

Akciğerin kapasitesi arttıkça, intratorasik basınç negatifleşir yani diğer bir deyişle atmosfer basıncından düşük olur.

Bu negatif intratorasik basınç, akciğerlere hava çeker.

Resim 4 Solunum

Nefes verme esnasında diyafram gevşeyerek yukarı doğru hareket eder ve bu işlem tersine çevrilir. 

İnterkostal kaslar göğüs kafesini sıkıştırır ve böylece akciğerler pasif olarak eski haline geri dönerler.

Akciğer kapasitesi azaldıkça intratorasik basınç daha pozitif hale gelir.

Artan pozitif intratorasik basınçta hava akciğerlerden uzaklaştırır.

Kardiyovasküler Sistem

Kalp mediastende, sağ ventrikül ön yüzü sternum altında konumlanmış şekilde yerleşmiştir. 

Kalbi koruyan ve çevreleyen 3 katmanlı bir fibröz zar olan perikardiyum yani epikardiyum, parietal perikard ile visseral perikard arasındaki potansiyel boşluk olan perikart boşluğu ile kalpten ayrılmıştır.

Perikart kalbin kasılması sırasında sürtünmeyi en aza indirgeyen bir perikardiyal sıvı bu yaklaşık 5 ila 30 milim içerir.

Resim 5 Kalbin yapısı

Periatel perikard, kalbi yerine tutmak için sternuma, büyük damarlara ve diyaframa bağlanan fibroz yapıda bir zardır. 

Kalbin kendisi, epicard yani kalbin en dış katmanı, miyokard yani orta bölüm, kas tabakası ve endokard yani kalbin odacıklarının sınırlayan en derin doku tabakası olmak üzere 3 katmandan oluşur.

Dört kas odacığı 2 atriyum ve 2 ventrikül, kanın dolumu ve boşaltımı sırasında birbiriyle ritmik olarak hareket ederler

Sağ atriyum ve  sağ ventrikül, vücutta oksijensizleştirilmiş kanı alır ve kanın oksijenlenmesi için akciğerlere pompalarlar.

Akciğerlerde oksijenlenmiş olan kan daha sonra, kanı sistemik dolaşıma gönderen kalbin sol tarafına gelir.

Resim 6 Kalp kapakçık ve odacıkları

Sol kalp yüksek basınçlı sistemken, sağ kalp düşük basınçlı bir sistemdir.

Kapakçıklar, kanın atriyum ve ventriküle geri kaçışını önlemek için odaları ayırır.

Kalbin fonksiyonu ve kalpten atılan kan miktarı, kontraktiliteye, kalp hızına, ön yüke yani ventriküllerin diyastolde dolum sırasında elde edilen hacmine ve ard yüke; bu da şu demek kalbin kanı pompalayabilmesi için karşılaştığı direnç ve kuvvete bağlıdır.

Torasik Aorta oksijenlenmiş kanı çeşitli dokulara taşır.

Aort üç anatomik parçadan oluşur;

• asendan yani çıkan Aorta 
• arkus Aorta 
• desendan; yani inen Aorta

Resim 7 Büyük damarlar ve trakea

Arkus Aort ligamentum arteriosum ile pulmoner artere yapışır.  

Ligamentum yakınında aortun bir kısmı sol subklavyen arteri oluşturur. Aort bu noktada ligamentumun hemen distalinde, nispeten hareketsiz ve yırtılma riski yüksektir.

Akselerasyon ve deselerasyon kuvvetlerinin neden olduğu Aort yaralanmalarının yüzde seksen beşinden fazlası bu bölgede gerçekleşmektedir.

Ayrıca mediastende Trakea ( kalbin arkasında), özefagus (Trakea'nın arkasında), frenik Sinir ve diyaframda bulunur.

Diğer torasik boşluk yapıları arasında; sternum arkasında anterior mediastende timus bezi ve subklavyen arter ve ortak karotid arterler yer alır.

Resim 3 e dönüp bu yapıları ve yerlerini tekrar inceleyebilirsiniz.

Hastayı Değerlendirme

Bariz göğüs travması veya şubesi olan hastalar hızlıca değerlendirmelidir. Çünkü yapıların zarar görmesi birkaç dakika içinde ventilasyon ve perfüzyonda hayatı tehdit eden değişikliklere neden olabilir.

Havayolu, solunum ve dolaşım desteklemek için hızlı değerlendirme ve müdahale çok önemlidir.

Servikal omurganın korunması hava yolu açıklığının değerlendirilmesi ile eş zamanlı olarak gerçekleşir.

Göğüsteki belirgin ve gizli yaralanmaları tanımlamak için solunum seslerinin dinlenmesi, göğüs duvarı bütünlüğünün ve simetrisinin kontrol edilmesi ile birlikte solunum hızı, derinliği ve eforuda değerlendirilir.

Ek oksijen, yeterli oksijenasyon ve ventilasyonun idamesi için %100 geri solumasız maske veya balon maske ile uygulanır.

Hastanın ilk bakısı sırasında, açık pnömotoraks için üç tarafı kapatıcı sargının uygulanması ya da tansiyon pnömotoraks için iğne torasentez uygulanması hayat kurtarıcı müdahale olarak gerekebilir.

Dolaşımın değerlendirilmesi, santral ve periferik nabızların dolgunluğu, hızı, cilt rengi/sıcaklığı ve kapiller dolum ile gerçekleştirilir.

Açıkça görülen kanamalar doğrudan bası ile kontrol altına alınır. İç kanamalarda ise yönetim damar içi volümün yerine konması ile olur; geniş çaplı iki tane damar yolu açılarak ısıtılmış kristalloid sıvılar yani % 0.9 normal veya laktatlı Ringer hastaya verilir.

Travmanın odaklanmış ultrasonografik değerlendirmesi Fast, hem penetran hem de künt Toraks veya Batın travmalarında ilk değerlendirmenin ayrılmaz bir parçası haline gelmiştir.

Resim 8 FAST inceleme

FAST, yatak başında uygulanabilen ve invazif olmayan hızlı tanısal incelemedir.

4 açıdan yapılan incelemenin bir açısı olan subksifoid bakı, perikardiyal yararlanmanın en hızlı bir şekilde tespitine olanak sağlamaktadır.

Pozitif subksifoid bakı, Kardiyak pencerede perikardiyal tespit edilmesi anlamına gelirken, perikardiyal bölgede sıvı bulunmaması negatif inceleme anlamına gelir.

FAST incelemesinin perikardiyal boşlukta kanı tespit etmedeki duyarlılığı oldukça yüksektir. Yatak başı ultrason aynı zamanda plevral boşluktaki kan ve havanın tespiti için de kullanılmaktadır.

Ultrasonografinin pnömotoraks tespitinde akciğer grafisine oranla daha yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip olduğu bildirilmiştir.

Dipnotlar;

Göğüs Travmasının Başlangıç Değerlendirmesi;

- Havayolu ( Servikal omurga koruması ile)

- Solunum;

• spontan solunum
• göğsün inip kalkması
• solunum hızı ve paterni (nefes alma zorluğu, paradoksal göğüs duvar hareketi, stridor)
• yardımcı solunum kaslarının kullanımı, diyafram solunumu
• cilt rengi (siyanoz vb...)
• göğüs duvarının yumuşak doku ve kemiklerinin bütünlüğü
• bilateral solunum sesleri
• trakeal deviasyon ve jugüler venöz dolgunluk ( havayolu tıkanıklığının geç bulguları)

 Spesifik Göğüs Yaralanmaları

Göğüs yaralanmaları göğüs duvarı, solunum sistemi, dolaşım sistemi ve özefagusu içerir.

Yaralanmanın solunum ve dolaşım üzerindeki etkisi ciddiyeti belirler.

Göğüs  duvarı yaralanmaları

Kaburga kırıkları

Kırıklar doğrudan ya da dolaylı olarak künt bir kuvvet veya çarpma yaralanmasından kaynaklanmaktadır.

Motorlu Taşıt kazaları ve düşmeler erişkin populasyonunda kaburga kırıkları ile ilişkili yaralanmaların en yaygın mekanizmalarıdır.

Resim 9 Kaburga kırıkları

Küçük pediatrik olgularda kaburga kırıkları sıklıkla kasıtlı yaralanmaların bir sonucu olarak görülürken daha büyük yaştaki pediatrik olgularda sıklıkla reaksiyonel ve atletik yaralanmalara bağlı olarak görülmektedir.

Kaburga kırıkları tek bir kaburgada ya da birden fazla kaburgada görülebilir ve kırık çoğunlukla 4. ve 10. kaburgada görülür.

Bu hayatı tehdit edici olarak kabul edilmez ancak altta yatan organlarda (Genellikle akciğerlerde) hayati tehlike yaratabilecek yaralanmalarla ilişki olabilirler.

Hasta sıklıkla kırık bölgesindeki ağrı ve hassasiyetten yakınır ve bu nedenle göğüs duvarını hareket ettirmekten kaçındığı için yüzeyel solumaya başlar.

Kırık kaburga parçaları, penetran cisimler gibi davranarak hemotoraks veya pnömotoraks oluşmasına yol açar.

Cilt altı amfizem veya krepitasyon da mevcut olabilir.

Akciğer grafileri tanıya yardımcı olur ancak kaburga kırıklarının saptanmasındaki duyarlılığı yalnızca % 70 dir.

Kostal kıkırdaktan sternumu ayıran kırıklar röntgende belirgin değildir.

Birinci ve 2. kaburgalar klavikula tarafından korunduğundan dolayı nadir kırılır. Bu kaburgaları kırmak için ciddi bir kuvvet gereklidir. Bu nedenle 1 ve 2. kaburganın kırıldığı travmalarda kaburganın altındaki yapıların (büyük damarlara ve brakial pleksus) yaralanmalarına dikkat edilmelidir.

Üst kaburga kırıkları ile ilişkili diğer yaralılar arasında; klavikula, skapula, trakea ve akciğerlerde yaralanmalar yer alır.

Alt kaburga kırıkları (9-12) yerlerine bağlı olarak dalak, karaciğer, böbreklere ya da diğer abdominal yapılarla ilgili yaralanmalara neden olur.

Çoğu kaburga kırığının tedavisi komplikasyonların önlenmesine odaklanmıştır.

Pnömoni veya atelektazi de dahil olmak üzere komplikasyonları önlemek için sekresyonların atılmasına yeterli yardım, öksürme ve derin nefes alma önerileri, solunum egzersiz spirometre kullanımı ile birlikte erken mobilizasyon önerilmektedir.

Toraksı kısıtlayan kemer vesaire gibi ekipmanların kullanımından kaçınılmalıdır.

Çoklu kaburga kırığı olan hastalar genellikle gözlem için hastaneye yatırılır. Ağır yaralanmalara sahip olanlar plaklar ve vidalar ile internal fiksasyona ihtiyaç duyabilir.

Ağrının tedavisi çok önemli, çünkü bir veya iki kaburga kırığında bile ağrı nedeni ile göğüs kafesini hareket ettirmeden yapılan yüzeysel solunum atelektazi ve pnömoniye yol açabilir.

Birçok hasta için oral, transdermal veya intravenöz aneljezi tedavisi uygulanabilir. Bir non steroid  anti-inflamatuar ilaç ile birlikte bir opioid uygulaması en iyi analjeziyi sağlayabilir. Ancak NSAİİ ilaçların yaşlı hastalarda kullanımı dikkatle yapılmalıdır ve kanama ile ilişkili diğer yaralanmalar ortadan kaldırılınca kadar kullanılmamalıdır.

Yaşlı yetişkin hastaya opioid uygularken hastayı solunum depresyonu açısından izlemek ve monitörize etmek son derece önem arz eder.

İnterkostal sinir blokları, solunum depresyonu riski olmaksızın normal inspirasyon ve öksürmeye olanak sağlayarak tam bir analjezi durumu sağlar.

Sinir blokları torasik veya yüksek bel pozisyonlarına yapılabilir, tipik olarak 12 saate kadar rahatlama sağlar ve gerektiğinde tekrarlanabilir. Bunları minimal invazif ve bölgesel olarak çok etkili ağrı kesici özellik sağlarlar.

Kaburga kırıkları olan daha ileri yaştaki olgular yaşlanma ile ortaya çıkan vital kapasitesinin azalması nedeniyle komplikasyonlar açısından daha fazla risk altındadırlar.

Yaralanma sonrası ilk birkaç gün süresince tüm hastalarda artan göğüs duvarı ödemi ve kompliyans azalması nedeniyle zaten bozulmuş olan ventilasyon daha da kötüleşir.

Kaburga yaralanması ve azalmış kapasitesi olan yaşlı bir hastada, komplikasyonları önlemek için seri değerlendirmenin yapılması gereklidir. 

Astım veya kronik obstrüktif akciğer hastalığı nedeniyle azalmış solunum fonksiyonu bulunan hastalar, etkili akciğer temizliği ile birlikte dikkatli ve sürekli değerlendirmeyi gerektirir, çünkü bu popülasyondaki yaşamsal kapasite de azalmaktadır.

Çocukların ince göğüs duvarları vardır ve göğüs kafesinin kemik yapıları daha kıkırdaksı bir yapıya sahiptir. Sonuç olarak kaburgalar kırılmadan enerji göğüs altındaki yapılara kolayca aktarılmaktadır. 

Çocuklarda kaburga kırıkları olduğunda, eşzamanlı torakal ve abdominal yaralanmalar ciddi olabilir.

Yelken göğüs

Yelken göğüs, iki veya daha fazla komşu kavurmanın iki ya da daha fazla yerden kırılması veya sternumun iki yanındaki kıkırdak bileşke den ayrışması olarak tanımlanır.

Resim 10 Yelken göğüs

Mekanik olarak geniş bir alana yayılan çoklu ön ve arka kaburga kırıkları, genellikle ciddi bir kuvvet gerektirir. Yelken göğüs genellikle düşme, ciddi ezilme yaralanmaları ya da Motorlu Taşıt kazaları ile ilişkilidir.

Yelken göğüs çoğunlukla, yapısal komponentleri zayıflamış yaşlı bireylerde görülür. 

Yelken göğüs, normal göğüs duvarı hareketinin tam tersi yönde serbestçe hareket eden anstabil bir göğüs segmenti oluşturur. Bu segment inspiryumda içeri, ekspiryumda dışarı doğru hareket eder.

Göğüs duvarı hareketlerindeki koordinasyon kaybı, her iki akciğerde atelektazi ve hipoventilasyon ve nihayetinde hipoksi ile sonuçlanır.

Bu yaralanma genellikle pulmoner kompliyansın kaybı, artan havayolu direnci ve azalmış gaz dağılımından dolayı ventilasyonu olumsuz etkileyen pulmoner kontüzyon ile ilişkilidir.

Yelken göğüs tanısı sıklıkla göğsün gözlemlenmesi ile konur, etkilenen bölge, göğüs duvarının geri kalanından farklı olarak paradoksal hareket eder.

Yaralanmadan hemen sonra kas dokusu yaralanan bölgeyi stabilize etmeye çalışarak Yelken göğüs görünümünü maskeler ve tanının gecikmesine veya gözden kaçmasına sebep olabilir, bununla birlikte birkaç saat sonra interkostal kas dokusu yorulduğunda paradoksal hareket görünür hale gelerek Yelken göğüs görünümü oluşabilir.

Paradoksal göğüs duvarı hareketi mekanik ventilatörde ki hastalarda görülmez. Göğüs duvarı palpasyonuyla anormal bir hareket ve krepitasyonu tespit edilebilir. Hasta nefes alıp vermekte zorluktan ve ağırdan yakınır.

Akciğer grafileri her zaman tanıda yardımcı olmayabilir. Çünkü çoğu zaman kırklar tespit edilemez.

Toraks BT, kaburga kırık sayısını gösterme de ve hatta pulmoner kontüzyon un erken tanısında önemli bilgiler sağlar; büyük damarların olaya dahil olduğundan şüpheleniliyorsa, BT anjiyografi çekilmelidir.

Kan Gazı analizi, kaburga kırıkları kaynaklı ağrının ve de pulmoner kontüzyonun neden olduğu hipoventilasyonun ciddiyetini gösterir aynı zamanda mekanik ventilasyon gereksiniminin değerlendirilmesinde yararlı olabilir. Bu değerler aynı zamanda hastalarda ağrı kontrolünde de yol gösterici olabilir.

Tedavi, uygun oksijenizasyonu sağlanmasını, makul sıvı tedavisini ve ağrının kontrolünü içerir. 

Travma ile ilişkili pulmoner kontüzyon sebebiyle ve akut respiratuar distres sendromu gelişme riskinden dolayı sıvılar kısıtlanır.

Entübasyon ve mekanik ventilasyon her hastada gerekli değildir, ancak hastaların daha agresif bir tedaviye ihtiyaç duyduğunu gösteren solunumsal değişiklikler (Örneğin solunumun hızında, arteriyel oksijen basıncında ve solunum eforundaki değişiklikler) yönünden dikkatli bir şekilde izlenmesi gerekir.

Mekanik ventilasyona gereksinim duyan hastalarda, genellikle sürekli ekspiryum sonu pozitif basınç (PEEP) uygulanır; bazı hastalarda sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) başarılı bir şekilde kullanılabilir.

Hasta kontrollü analjezi pompaları, oral/ transdermal/IV ağrı kesiciler, interkostal bloklar ve epidural kateter yerleştirilmesi mevcut ağrı yönetiminin temelini oluşturmaktadır.

Cerrahi stabilizasyon nadiren kullanılır. Ciddi yelken göğüsü bulunan olguların cerrahi tedavisi günümüze tartışmalı olmakla birlikte, örneğin akciğer kontüzyonunda kısmı bir iyileşme olur olmaz hastanın ventilatörden ayrılmasında başarı sağlanmazsa ya da bronşiyal sekresyonların etkin olarak temizlenmesine ve uygun analizik tedavi uygulanmasına rağmen akciğer fonksiyonlarında kötüleşme olan olgular gibi bazı spesifik durumlarda cerrahi stabilizasyon gerekebilir.

Sternum kırığı

Motorlu taşıtlarda emniyet kemerlerinin, omuz sınırlayıcılarının ve hava yastıklarının kullanımının artması ile birlikte sternum kırıklarının sayısı da azalmıştır.

Direksiyona çarpma, direk göğüs bölgesine olan spor yaralanmaları ve düşmeler gibi göğüs duvarına çok büyük bir gücün uygulaması sonucu meydana gelmektedir.

Resim 11 Sternum kırığı

Temel yaşam desteği sırasında kardiyak kompresyona ve hatta haltercilerde olduğu gibi stres kırıklarına ikincil olarak da nadiren görülür.

Kemik dokunun esnekliğini kaybetmesi ve zayıflaması nedeniyle sternum kırıkları yaşlı popülasyonda daha sık görülür.

En yaygın görüldüğü yer, sternum gövdesiyle manibrum sterninin kesişme noktasıdır.

Ağrıya ek olarak, akciğer kontüzyonu, künt kardiyak yaralanma ve perikardiyal tamponad gibi kalp ve akciğer yaralanmasına neden olma açısından önemli bir potansiyeli vardır.

Hasta, dispne ve hareket ile olan lokalize bir ağrıdan yakınabilir ve göğüs duvarı hareketinden kaçınmak için yüzeyel solunum yapar.

Göğüs duvarında ekimoz, sternal deformite yada krepitasyon oluşabilir.

Tedavi ağrının giderilmesini,  potansiyel künt kalp yaralanmasını değerlendirebilmek için EKG çekmeyi ve seri muayeneyi içerir.

Eğer kırık yer değiştirirse cerrahi redüksiyon gerekebilir.

Kardiyak semptomlar varsa miyokardın performansı değerlendirmek için ekokardiyografi yapılabilir.

Genellikle cerrahi müdahale gerekmez, semptomatik olarak tedavi edilir.

Travmatik asfiksi

Belli bir süre boyunca göğüsün güçlü ezici bir mekanizma ile ciddi bir şekilde edilmesi sonucunda travmatik asfiksi gelişir.

Patofizyoloji iki ana başlığı içerir;

• torasik ve superior vena cava basıncında glottisin kapanmasıyla beraber ezici yaralanmaya bağlı artış, 
• ki bu durum da ilerleyen zamanda santral venöz basınç ta artışı şiddetlendirir.

Resim 12 Travmatik asfiksi

Hastalar boyun ve yüz bölgesinde siyanoz, subkonjuktival ve retinal hemoraji ile başvururlar. 

Hastalar yüz bölgesindeki ödemden dolayı ay gibi  görünür. Bazı düşüncelere göre korku cevabı (valsalva manevrası) esnasında, inferior vena kava kompresse olur ve vücudun alt yarısı korumuş olur. Bilinç kaybı, nöbet ve hatta körlük gibi nörolojik semptomlar genellikle geçicidir.

Tedavi havayolu ve ventilasyonu desteklemeye ve ikincil seraplar yaralanmayı engellemeye odaklıdır. 

Eğer servikal yaralanmadan şüphe edilmiyorsa, hastanın baş bölgesindeki ödemi azaltmak için yatağın başı 30 derece kadar yukarı kaldırılmalıdır.

Seri nörolojik muayene hastanın  takip edilmesi için gereklidir. Hastanın akibeti, anoksik nörolojik yaralanmanın boyutuna ve hipoksinin derecesine bağlıdır.

Pulmoner Yaralanmalar

Laringeal yaralanma

Larenks fraktürü, nadir görülen hayatı tehdit eden bir yaralanmadır.

Yaygın yaralanma mekanizmaları arasında, ön boyun bölgesini araç direksiyonuna ya da konsoluna çarpma, karate vuruşları ve kar aracı ya da motosiklet sürücülerinin iplere, çamaşır iplerine, kablolara ya da ağaç dallarına direkt boyun bölgesini çarpmayı sayabiliriz.

Kadınların daha ince ve uzun boyuna sahip olmaları onların yaralanmaya özellikle supraglottik yaralanmaya daha hassas hale getirmektedir.

Resim 13 Laringeal kırık

Bununla beraber erkeklerde travmatik larenks yaralanmasının yüzdesi kadınlara göre daha fazladır.

Çoğunlukla intrakranyal yaralanmalar, açık boyun yaralanmaları, servikal vertebra kırıkları ve özefageal yaralanmalar ile beraber görülür.

Semptomlar belirsiz olsa da boyuna künt travma hikayesi varlığında laringeal yaralanmadan şüphelenilmelidir.

Laringeal yaralanması olan bir hasta şu semptomların bir veya daha fazlasını gösterir;

• ses kısıklığı
• stridor -- yarı tıkanık üst hava yolu yüzünden ıslığa benzer kaba solunum sesi
• hematom 
• ekimoz 
• laringeal hassasiyet 
• subkutan amfizem 
• krepitasyon 
• anatomik sınırların kaybı 

Laringeal travmadan şüphelenilen durumlarda tanısal değerlendirmenin köşe taşları fleksibl laringoskop ve BT dir; anjiyografi, özefagoskopi ya da gastrografin içirme sonrası görüntüleme yapılması penetran yaralanmaların tanısında kullanılan diğer çalışmalardır.

Laringeal yaralanması olan her hasta, beraberindeki servikal yararlanma açısından değerlendirilmeli ve servikal yaralanması olan hastalarda laringeal yararlanma açısından değerlendirilmelidir.

Minör larenks yaralanmalarında, ilk 24-48 saat yakın izlem önemlidir. 

Nemlendirilmiş hava kullanımı ile beraber hastanın yatak başının 30 - 45 derece yükseltilmesi, ağızdan beslenmesini durdurulması ve ses istirahati, ödeme ve cilt altı amfizemi azaltacaktır.

Ek oksijen desteği her zaman gerekli değildir.

Histamin reseptör antagonistleri ve proton pompa inhibitörleri, granülasyon dokusunun oluşumunu ve trakeal darlık gelişimini azaltmaya yardımcı olabilirken, steroidlerin etkinliği tartışmalıdır.

Endotrakeal entübasyon varolan yararlanmayı kötüleştirebilir. Trakeostomi, solunum sıkıntısı bulunan hastalarda endikedir ve en az 5 gün yerinde bırakılmalıdır.

Laringeal yaralanmalı ve anstabil havayolu olan Pediatrik hastalara özel önem verilmeli, çünkü lokal trakeatomi genellikle bu olgularda uygun bir seçenek olmayabilir. Bu olgularda spontan solunumla inhaler anestetiklerin kullanılmasını takiben rijit endoskopik entubasyon yapılması önerilmektedir. Havayolu bu yaklaşımla değerlendirilip güven altına alındığında, eğer gerekli ise trakeostomi yapılabilir.

Larinkse olan penetran travmalar, kolaylıkla görünür ve acil cerrahi müdahale gerektirir. Bu yaralanmalar kartoid arter veya juguler ven ile ilişkili olabilir.

Ateşli silah yaralanmaları, patlayıcı etkisi ile oluşan geniş doku yıkımına neden olur.

Boyun yaralanması bulunan her hastada servikal vertebra yaralanması da düşünülmelidir.

Bu tarz yaralanmaların yönetimi yukarıdakilere benzerdir, fakat hastalar doğrudan direkt laringoskopi, bronkoskopi ve özefagoskopi için mümkün olan en kısa sürede ameliyathaneye alınmalıdır. Büyük mukozal yaralanmalar Antibiyotik kullanımı gerektirmektedir.

Bronşiyal yaralanma

Nadiren görülür ve sıklıkla gözden kaçırılırlar.

Bronşiyal yaralanmalarının belirtileri ve semptomları;

• hemoptizi 
• subkutan amfizem 
• mediastinal şift 
• tansiyon pnömotoraks

Hava mediastende birikirse, Hamman bulgusu diye adlandırılan bir ses ortaya çıkar. Her iki plevral boşlukta bronşiyal yırtık ile birlikte, bilateral tansiyon pnömotoraks ortaya çıkar.

Hasta nefes darlığı, taşikardi ve azalmış ya da duyulmayan solunum sesleri ile gelebilir.

Göğüs tüpünün yerleştirilmesinden sonra devam eden amfizem veya hava sızıntısı bronşiyal yaralanma şubesini artırır, bronkoskopi tanıyı doğrular

Tedavi, enflamasyon ve ödem geriliğe önceye kadar solunum yolu desteği ile sınırlı kalabilirken, ciddi yırtılma durumunda cerrahi müdahale gereklidir.

Pnömotoraks

Plevral boşlukta hava toplanması sonucu negatif intraplevral basınç kaybı ile akciğerin parsiyel ya da kompleks kollapsı olarak tanımlanır.

Resim 14 Pnömotoraks

Pnömotoraks, penetran ya da künt yaralanma sonucu oluşabilir. Künt travma ile birlikte olan pnömotoraksın en sık nedeni, genellikle kaburga kırıkları ve akabinde gelişen akciğer dokusunun laserasyonudur.

Pnömotoraksı olan bir hasta, göğüs ağrısından ve nefes darlığından yakınır. Yaralanmış taraftaki göğsün oksültasyonu, azalmış ya da kaybolmuş solunum sesleri, perküsyon ise hiperrezonansı gösterir.

Normal solunum sesleri göğüs boşluğu içindeki rezonansa bağlı olarak ortaya çıkabilir.

Taşikardi ve takip mekanik de mevcuttur.

Pnömotoraks tanısını doğrulamak için akciğer grafisi, Toraks BT ya da ultrason kullanılır.

Pnömotoraksın boyutu kollabe olan akciğer dokusunun derecesine göre belirlenir, küçük pnömotoraks plevral boşlukta %15 veya daha az oranda hava birikimidir; orta derece pnömotoraks boşlukta %15- 60 oranında hava birikimidir; geniş prömotoraks pilevral boşlukta % 60 ya da daha fazla oranda hava birikimidir.

Küçük kapalı pnömotoraksta, seri akciğer grafisi ile izlem tek tedavi yöntemi olabilir.

Pnömotoraksın büyüklüğü ne olursa olsun semptomatik olanlarda ve mekanik ventilatör desteği gerekenlerde, orta - geniş büyüklükteki pnömotoraksta genellikle göğüs tüpü takılması gerekir.

Resim 15 Göğüs tüpü

Göğüs tüpü çoğunlukla anteriör aksiller hatta 4.-5. interkostal aralığa yerleştirilir.

Göğüs tüpü Heimlich valfine ya da göğüs drenaj sistemine bağlanabilir. Heimlich valf,i basınç altında olmayan havanın tamamiyle çıkmasını sağlayacaktır. Bu valf emme kuvveti gerektirmez, hasta hareketine daha çok olanak verir ve hastanın konforunu artırır.

Daha yaygın olarak göğüs tüpü, akciğerin reekspansiyonunu artıran emme kuvveti olan, kapalı su altı drenaj sistemine bağlanır. Göğüs tüpünün yerleşimini doğrulamak için akciğer grafisi çekilir.

Oksijen uygulanması, ağrının kontrolü ve akciğer reekspansiyonunun izlenmesi için seri akciğer grafisi çekilmesi, göğüs tüpü olan tüm hastalarda standart tedavi planıdır.

Açık pnömotoraks

Açık pnömotoraks ya da emici göğüs yarası, göğüste trakeanın çapının üçte ikisinden fazla bir açıklık olduğunda oluşur. 

Resim 16 Pnömotoraks tipleri

Hava trakeadan ziyade göğüs duvarından göğüse doğru hareket ederek pilevral aralıkta birikir.

Bu yaralanma, genellikle göğüs duvarının penetran yaralanmasının sonucudur ancak künt travmada  açık göğüs yaralanmasına neden olabilir.

Açık bir göğüs yarası, etkin bir ventilasyon için gerekli olan negatif basıncın kaybına neden olur.

Semptomlar arasında;

• göğüs ağrısı 
• nefes darlığı 
• hemoptizi 
• bazen hipotansiyon bulunmaktadır.

Solunum sesleri etkilenmiş tarafta azalmış yada kaybolmuş olabilir ve inspirasyon sırasında emme ya da tıslama sesi duyulabilir.

Hava kaçağına bağlı olarak kanlı yaranın çevresinde sıklıkla baloncuklar ve köpekler görülür.

Acil tedavi, steril, gözenekli olmayan bir sargıyla yaranın üç tarafının sıkıca kapatılmasını içerir.

Resim 17 Açık pnömotoraks yarasını bantlamak

Yaranın üç tarafı bantlamak, havanın çıkmasına izin verirken yaradan İçeri hava girmesini engeller.

Sargının yerleştirilmesinden sonra hasta, tansiyon pnömotoraks gelişimi açısından dikkatle izlenmelidir.

Eğer semptomlar tansiyon pnömotoraksın geliştiğini gösterirse, bantlanmış sargı, hemen çıkarılmalıdır. Akciğerin reekspansiyonunu kolaylaştırmak için hastaya göğüs tüpü yerleştirilmelidir.

Açık göğüs yaralanmasının kesin tedavisi, operatif olarak yaranın kapatılmasıdır. Eğer yaralanma keskin bir cisimle olmuşsa, cisim sabitlenmeli ve olduğu yerde bırakılmalıdır.

Tansiyon pnömotoraks

Tansiyon pnömotoraks, bir plevral boşlukta havanın birikmesi sonucu toraks içeriğinin göğsün karşı tarafına itilmesi ile ortaya çıkan yaşamı tehdit eden bir durumdur.

Resim 18 Tansiyon pnömotoraks ve açık pnömotoraks farklılıkları

Mevcut akciğer hasarı, inspirasyonla pilevral boşluğa hava dolmasını sağlarken, havanın ekspresyon sırasında dışarı atılmasını sağlayamaz.

Solunan hava plevral boşlukta birikmeye devam eder ve intratorasik basınç artarak toraks içeriğinin yaralanma sahasından uzağa doğru itilmesine yol açar. En sonunda karşı taraftaki akciğer, kalp ve büyük damarlar komprese olur ve mediastinal şift (kayma) gelişir.

Dinlenmekle etkilenen tarafta solunum sesleri azalmıştır veya duyulamaz ve akciğerin komprese olmasıyla muhtemelen etkilenmeyen taraftaki solunum sesleri de azalmış duyulur.

Eğer hasta bilinci açık ve konuşabilecek durumda ise göğüs ağrısından, ciddi nefes darlığından yakınır ve ölüm korkusu bulunur.

Kalbin kompresyonu kardiyak aritmilere, azalmış diyastolik doluma ve azalmış kardiyak outputta neden olur.

Vena kavanın kompresyonu kalbe venöz dönüşü engeller, kalbe venöz dönüşün engellenmesi diyastolik dolumu kötüleştirdiği gibi kardiyak outputu (kalp debisini) azaltır.

Kalbin kompresyonu ile olan venöz dönüşte ki bozulma boyun venlerinde dolgunluğa neden olur, bununla birlikte, eşzamanlı hipovolemi varlığında boyun venleri normal görünümde olabilir.

Trakea, mediestinal şift ilerledikçe en sonunda etkilemeyen tarafa doğru deviye olur.

Resim 19 İğne dekompresyon

Etkilenen tarafta acil iğne dekompresyon gereklidir. Yaralanan tarafta midklaviküler hat ikinci interkostal aralıktan göğüse 14 -16 gauge iğne ile girilir. İğnenin yerleştirilmesiyle havanın geldiği duyulur. Semptomların hızla düzelmesi tanıyı doğrular. Kesin tedavi göğüs tüpünün takılmasıdır.

Hemotoraks

Akciğer parankiminden, kalp ya da ana damar yaralanmalarından veya internal mammarial arter yaralanmalarından kaynaklanan kanamanın sonucu plevral alanda serbest kan varlığıdır.

Resim 20 Hematoraks

En yaygın nedeni interkostal arterlerin yaralanması sonucu plevral boşluğa kanamasıdır. Hastada göğüs ağrısı, nefes darlığı ve etkilenen tarafta solunum seslerinde azalma ya da kaybolma vardır ve göğüs perküsyonunda matite alınır.

Hipovolemik şok ve solunum sıkıntısının belirti bulguları sıklıkla mevcuttur.

Tedavi, göğüs tüpü yerleştirilmesini, geri solumasız maske ile yüksek akımlı oksijen ve geniş intravenöz kanüller ile sıvı replasmanını içerir.

Göğüs drenajı, ototransfüzyon ihtiyacının değerlendirilmesi ve tüpü tıkayan pıhtılar açısından dikkatli bir şekilde izlenmelidir. Eğer göğüs tüpü yerleştirilmesi ile 1000 ml kan gelmesi veya 3 -4 saatte 200 ml kan kaybı varsa, cerrahi müdahale endikedir.

Dirençli hipotansiyon ya da masif hava kaçağı da cerrahi müdahale ihtiyacını gösterir.

Hemotoraksı olan hastalarda bazen akciğer ekspresyonu sağlamak için ikinci bir göğüs tüpünün yerleştirilmesi gerekir.

Hemotorakslı hastaların ilk değerlendirilmesinde, bazı travma merkezlerinde FAST inceleme kullanılmaktadır. Akciğer grafileri tanıyı doğrulayabilir ancak dik ya da dekübit filmler sıklıkla gereklidir, hemotoraksın tanınmasında ve miktarının belirlenmesinde BT kullanılabilir.

Ototransfüzyon

Ototransfüzyon hastanın kendi kanından toplanarak tekrardan hastaya verildiği, seçilmiş hipovolemik travma hastalarının resüsitasyonunda kullanılan değerli bir yöntemdir.

Resim 21 Ototransfüzyon

Göğüs boşluğundaki kan kolaylıkla toplanabilir ve travmalı hastaya infüzyon yapılabilir.

Önemli intratorasik kan kaybı (350ml'den fazla) olan ve 4-6 saatten kısa süreli yaralar, ototransfüzyon için potansiyel endikasyonlardır.

Ototransfüzyon homolog kan ürünleri mevcut olmadığından ya da hastanın dini inançları homolog kan transfüzyonuna izin vermezdi durumlarda yararlıdır

Enterik kontaminasyon durumu söz konusuysa ya da enterik kontaminasyon dan şüpheleniyor sa mesela diyafragma rüptürü, enfeksiyon varlığı, hastada koagülopati varsa, hastada karaciğer böbrek yetmezliği varsa ya da kan ototransfüzerde 6 saatten daha fazla bir süre kalmış ise ototransfüzyon uygun değildir.

Ototransfüzyon işlemi için göğüs drenaj ünitesi, ototransfüzyon cihazı ve toplama işlemini yapan kullanıcının yeterliliği gerekir. Toplama esnasında kanın pıhtılaşmasını engellemek için kanın toplanmasından önce ve infüzyon sırasında IV damar yolunun ve kan filtresi'nin tıkanmaması için önce bir antikoagulan eklenebilir.

Sitrat dekstroz solüsyon A ve sitrat fosfat dekstroz solüsyonu en yaygın kullanılan antikoagulanlardır. Ancak birçok travma merkezi antikoagulan eklememeyi tercih eder. Seri laboratuvar değerlendirmeler ile birlikte solunum ve kardiyak durumun sürekli izlemesi yapılmalıdır.

Akciğer kontüzyonu

Akciğer kontüzyonu, ölümcül olma ihtimali bulunan göğüs yağlanmasıdır.

Altta yatan akciğer parankimi zarar gördüğünde kontüzyon oluşur, ödem ve kanamaya neden olur.

Akciğer laserasyonu genellikle mevcut değildir. Künt travmadan kaynaklanan sarsıntı ve basınç kuvvetleri akciğer kontüzyonunun en sık görülen nedenidir.

Akciğer parankiminde zarar zamanla giderek kötüleşir. Akciğer kontüzyonu ile ilişkili göğüs yaralanmaları arasında kaburga kırıkları, yelken göğüs, hematoraks, pnömotoraks ve skapula kırıkları bulunmaktadır.

Akciğer parankim hasarı pulmoner doku, alveoller ve küçük hava yollarında yırtılma ve kanamalara neden olur. Sonuç olarak, hava yolları çöker, ardından ventilasyon kaybı, pulmoner şant ve hipoksemi izlenir.

Devamında gelişen enflamatuvar yanıt gaz değişimini engeller ve klinik tabloyu kötüleştirir.

Teşhis şüphe duyulmasına dayanır. Dispne, hemoptizi, hipoksi ve olası göğüs duvarında abrazyon ya da ekimoz mevcut olabilir.

Akciğer kontüzyonu bulunan olguların yarısında gözle görülür bir fiziksel bulgu yoktur. Akciğerleri dinlemekle nadiren anormallik tespit edilir, ancak arter kan gazı ölçümleri yaralı olabilir.

Akciğer grafisi ilk değerlendirme sırasında genelde yaralı değildir, çünkü hasar çok ciddi olmadığı sürece kontüzyon alanları yaralanmadan yaklaşık 6-8 saat sonrasına kadar belirginleşmez.

Kontüzyon miktarını belirlemek için Toraks BT kullanılabilir, çünkü BT doku hasarının daha duyarlı bir göstergesidir.

Kontüzyon hızla değişir ve genellikle 72 saat içinde iyileşir ve üç beş gün içinde düzelir.

Tedavi, akciğerlerin yeniden genişlemesini, sekresyonların atılmasını ve göğüs fizyoterapisini kolaylaştırmak için hastayı yarı fowler pozisyona getirmekten oluşur.

Hastada ciddi hipoksi varsa ya da kontüzyon alanı akciğerlerin %28 inden fazlasını kapsıyorsa, entübasyon ve mekanik ventilasyon gerekebilir.

Hastada şok bulvarı mevcutsa, 8 veya daha fazla kaburga kırığı varsa, yaşlı bir yetişkinse ya da altta yatan bir akciğer hastalığına sahipse entübasyon gerekebilir.

CPAP seçilmiş hastalarda kullanılabilir. Hipovolemi bulgusu yoksa sıvı kısıtlaması yapılmalıdır.

Diyafram yaralanması

Künt diyafram rüptürlerinin %80-90 ı motorlu taşıt kazaları nedeniyle meydana gelir. Rüptür nedenlerinden biri olan Motorlu Taşıt kazalarına bağlı lateral darbeler diğer tüm darbe çeşitlerinden 3 kat daha fazladır.

Resim 22 Diyafram

Ortaya çıkan geniş radyal yırtıklar, abdominal içeriğin toraks içine herniasyonuna neden olur.

Küçük radyal yırtıklara neden olan penetran travma, herniasyon belirginleşene kadar birkaç yıl fark edilmeden kalabilir.

Çoğu yaralanma diyaframın sol tarafında gerçekleşir. Bunun nedeni belirsizdir ancak sağ diyaframının karaciğer komşuluğu karaciğer tarafından korunmasına neden olabilir.

Bununla birlikte sağ diyafram yaralanmalarının tespiti karaciğer yüzünden zor olabilir.

Diyafram yaralanması nadiren tek başına görülür. Diğer künt göğüs travmaları ile birlikte çoğunlukla karaciğer, dalak yaralanması, pelvik ya da uzun kemik kırıkları görülür.

Diyafragma yaralanmasının 3 klinik evresi tarif edilmiştir;

• yaralama meydana geldiğinde akut faz 
• erken teşhis edilmezse 2. veya latent faz; asemptomatiktir, ancak karın içeriğinin herniasyonunun yavaş yavaş artmasına neden olabilir. Tanı daha sonra karın içeriğinin plevral boşluğa herniasyon komplikasyonlarından dolayı yapılabilir. 
• 3.faz veya obstrüktif faz; bağırsak veya visseral herniasyon, inkarserasyon, strangülasyon, mide ve kolonda muhtemel rüptür ile karakterizedir. Eğer herniasyon ortaya çıkarsa önemli akciğer kompresyonuna neden olabilir.

Nefes darlığı, sol omuza yayılan abdominal yada epigastrik ağrı (Kehr bulgusu), torakstaki bağırsak sesleri ve etkilenen taraftaki solunum seslerinin azalması, olası bir diyafram rüptürünü düşündürür.

Akciğer grafisinde diyafram yükselmesi, diyafragma gölgesinin kaybı, diyaframın düzensizliği veya yerleştirilen bir nazogastrik tüpün mide içinden geçip göğüse yönelmesi görülebilir.

Stabil bir hastada toraksın BT taraması seçilecek tanı yönetimidir. Diagnostik peritoneal lavaj (dpl) yapılırsa, lavaj sıvısı eğer takılıysa göğüs drenaj sistemine sızabilir.

Tedavi, morbidite ve mortaliteye neden olan visseral herniasyon /strangulasyon ve hatta kardiyopulmoner problemleri erken tarıma ve hızlı cerrahi onarım üzerine odaklanmaktadır.

Kardiyak ve Büyük Damar Yaralanmaları

Künt Kardiyak Yaralanmalar

Eskiden kalp kontüzyonu ya da kalp konküzyonu olarak bilinen Künt Kardiyak yaralanma göğsün ön yüzüne gelen künt travmaya bağlı olarak gerçekleşen kalpteki potansiyel yaralanmaları tanımlar.

Yaralanmanın yaygın görülen mekanizmaları arasında Motorlu Taşıt kazaları sırasında göğsü direksiyon simidine çarpma, düşme, saldırı ve nesneden ya da büyükbaş bir hayvandan doğrudan darbe bulunur.

Miyokardda hafif bir kontüzyon veya konküzyon yaralanması ya da akut miyokart enfarktüsünü taklit eden ciddi bir yaralanma görülebilir.

Ekokardiyogram, kardiyak yaralanmanın derecesi hakkında bilgi verir.

Hafif bir yaralanma kalpte ritim bozukluğu neden olabilirken, ekokardiyogram normal olabilir.

12 derivasyonlu EKG değişiklikleri, ritim bozuklukları ve ekokardiyogramda miyokard disfonksiyona ilişkin bazı bulgular ile karakterizedir.

Künt kalp yaralanmasının belirti ve bulguları nonspesifiktir, klinik presentasyonu asemptomatik bir durumdan kardiyojenik şoka kadar değişmektedir, bu nedenle, hastada künt kalp hasarı olduğunu öngörmek için elimizdeki tek bilgi, hastanın künt göğüs ön yüz travması geçirme öyküsüdür.

Hastalarda sıklıkla göğüs ağrısı, cilt abrazyonları ve göğüs ön yüzde ekimoz vardır.

Künt kardiyak yaralanma ile ilişkili göğüs ağrısı, iskemik göğüs ağrısını taklit eder. İskemik ağrının aksine, künt kardiyak yaralanmaya bağlı olan göğüs ağrısı nitrogliserin gibi koroner vazodilatöre cevap vermez.

BU yaralanma ile ilişkili ritim bozuklukları arasında sinüs taşikardisi, atriyal fibrilasyon, atriyal flutter, atriyal ve ventriküler fibrilasyon yer alır.

En sık görülen ritim bozukluğu Prematüre ventriküler kasılmalar olup, insidansı hastanın yaşı ile birlikte artmaktadır.

Ölümcül ritim bozuklukları ve kalp yetmezliklerinin çoğu, yaralanmadan sonraki 24-48 saat içinde ortaya çıkmaktadır.

Seri EKG çekim ve sürekli kardiyak monitörizasyon ile izleme önemlidir.

Transözofageal ekokardiyogramın daha hassas olduğu düşünülse de, 2 boyutlu bir ekokardiyografide önerilmektedir. Ekokardiyogram kardiyak disfonksiyonun, perikardiyal tamponad, kapak rüptürü ve perikardiyal efüzyon gibi diğer anormalliklerden ayırt edilmesine yararlıdır.

Kardiyak Enzimlerin tanısal kullanımı büyük oranda terk edilmiştir çünkü araştırmacılar kardiyak enzim değerlerinin ritim bozukluğu gelişiminde ya da hasarı göstermekte özgüllük ve duyarlılığının düşük olduğunu ifade etmektedirler.

Künt kardiyak yaralanmada değişken EKG bulguları izlenir. Spesifik bulgular arasında ST segmenti ve T dalgası değişiklikleri, uzamış QT aralığı ve sağ dal bloğu bulunmaktadır.

Yaralamadan sonraki süreçte aritmiler, kapak lezyonu ve rüptürü, tromboembolik olaylar ve kalp yetmezliği görülür.

Tedavi, hastaların en az 24 saat kardiyak olarak izlenmesinden oluşur. Anormal EKG bulguları ya da ritim bozukluğu olan hastalara 2D ekokardiyografi yapılmalıdır. Anormal ekokardiyografisi bulunan hastalar semptomatik olarak tedavi edilmelidir. Seri çekilen EKGleri normal olan veya 24 saat boyunca asemptomatik olan hastalar daha fazla tedavi gerektirmez.

Penetran Kardiyak Yaralanmalar

En çok kişilerarası şiddet ya da endüstriyel kazalarda kaynaklanır.

Olguların çoğu acil servise kardiyak arrest veya kalp tamponadı ya da kanamaya ikinci olarak gelişen ciddi hipotansiyon ile gelir.

Sağ ventrikül ön yerleşimin den dolayı en sık yaralanan bölümdür. Yaralanan diğer odalar sol ventrikül  ve sağ atriyumdur.

Kalbe nafiz ateşli silah yaralanmaları, bıçak yaralanmalarından çok daha öldürücüdür. Penetran yaralanmalar yüksek mortalite ile ilişkilidir.

Erken teşhis ve tedavi ile stabil şekilde hastaneye ulaşan olgular en iyi sağ kalım şansına sahiptirler.

Midklavikular hatlar, klavikular ve alt kostal sınırlar arasında göğüs yaralanması olan hastalar, kardiyak yaralanma açısından agresif olarak değerlendirilmelidir.

Hastanın kardiyak aktivitesi varsa solunum, dolaşım, hava yolu açıklığı stabilizasyonu takiben ekokardiyografi önerilir. Ekokardiyografi negatif ise başka bir incelemeye gerek yoktur.

Kardiyak tamponadı işaret eden pozitif bulguların olması durumunda subksifoid penvcereden inceleme yapılması gerekir.

Subksfoid bakının pozitif olması halinde, defektin onarımı için kardiyak cerrahi müdahale gerekir. 

Fast incelenmesinin kullanımı ile penetran kardiyak yaralanmaları özgüllük ve duyarlılık oranı yüksektir, daha erken teşhis ve cerrahi müdahaleye olanak sağlar.

Resim 23 Resüsitatif Torakotomi

Penetran göğüs travması ile acil servise başvuran seçilmiş hastalarda resüsitatif torakotomi önerilebilir. Bu resüsitasyon prosedürünün endikasyonları gözden geçirildiğinde en iyi sonuç, anterior yada prekordial torasik bölgeye tek bir penetran yaralanması olanlarda ve acil serviste tanıklı kardiyak arrest gelişenlerde alınmaktadır.

Miyokarddaki, akciğerlerdeki ya da büyük damarlardaki delikler, ameliyathane hazırlanırken bir ürüner katater, dikiş, stapler zımba, klemp veya parmak ile geçici olarak kapatılabilir.

Kardiyak Tamponad

Kalp tamponadı, perikardiyal kese içinde hızlı kan birikmesi ventriküllerde gevşemeyi azalttığında ortaya çıkar.

Perikardiyal kese dolduktan sonra ventriküllere bası yapar, ventriküler dolaşım ve kalbin pompalama yeteneği bozulur ve sonuçta kardiyak output düşer.

Akciğer grafisinde su matarası görünümü, masif perikard efüzyonudur.

Kardiyak tamponad klasik belirtileri; Beck'in üçlüsü;

• hipotansiyon 
• kalp seslerinin derinden gelmesi 
• boyun damarlarında dolgunluk 

Hipotansiyon perikardda fazla miktarda biriken kanın miyokart kompresyonuna ikincil olarak gelişir ve kardiyak output düşer.

Derinden gelen kalp sesleri ise perikartdaki kanın yalıtım özelliğinden kaynaklanırken, kalbin diyastol fazında normal şekilde genişleyememesi boyun damarlarında distansiyona neden olur.

Klasik semptomlar, eşlik eden Hipovolemi gibi yaralanmalar nedeniyle her zaman belirgin olmayabilir.

Tamponad kötüleştikçe hastada hava açlığı, ajitasyon ve bilinç seviyesinde bozulma görülür.

Yaralanma mekanizmalarını ve yaraların yerini bilmek, her zaman doğru değerlendirme için çok önemlidir.

Göğüs bölgesine gelen ateşli silah yaralanmaları ve bıçak yaralanmaları bu durum için en uygun olanlardır

Göğüs bölgesinde yaralanması olan ve hemodinamik olarak stabil olmayan hastalar, tamponad için yatak başı ultrason kullanılarak değerlendirilir. Stabil hastalarda ekokardiyografi ve subksifoid pencere bakışı tercih edilen inceleme yöntemleridir.

Perikardiyosentez perikardiyal tamponadlı hastalarda hayat kurtarıcı olabilir.

Resim 24 Perikardiyosentez

Perikardiyosentez ameliyat için beklerken kalp fonksiyonlarını iyileştirmek için yapılan geçici bir işlemdir. Bununla birlikte önemli yalancı pozitiflik oranları, koroner damar laserasyonu ve ritim bozukluğu gibi riskler nedeniyle çoğu hasta için en iyi tanı aracı değildir.

Ekg, akciğer grafisi ve santral venöz basınç ölçümlerinin her biri değerlendirme parametrelerindeki tutarsız değişiklikler nedeniyle güvenilir tanı araçları değildir.

Bazı hastalarda elektriksel alternans olarak bilinen olağandışı bir ritim izlenebilir. Hastanın sağ kalımı için erken tanı ve hızlı müdahale şarttır.

Aort Yaralanması

Künt göğüs travmasının neden olduğu aort rüptürü kurbanlarının çoğu olay yerinde hayatlarını kaybetmektedir; çıkan aort yaralanmaları çoğu vakada ölümcül seyreder ve inen aort yaralanmaları ise acil servise varmadan önce % 85 ölüm oranına sahiptir.

Aort yaralanması sıklıkla yüksek hızlı motorlu taşıt kazaları, ciddi bir yüksekten düşme ile ilişkilidir.

Kesme kuvvetlerinin bir kombinasyonu, aortanın vertebral kolona karşı baskısı, olay anında damarda intraluminal basınç artışı aortik bütünlüğünü bozmadan sorumludur.

En sık görüldüğü yer, ligamentum arteriosuma komşu olan sol subklavian arterin hemen distalindeki aort bölgesidir.

Arkus aorta ki innominate arter ve Aort kapağı da sık görülen yaralama bölgeleridir.

Resim 25 Aort yaralanması

Hasta göğüs ağrısı veya her iki skapula arasındaki ağrıdan şikayet edebilir ve hasta ağrıyı çoğunlukla sürekli ve şiddetli olarak tanımlar.

Diğer semptomlar dispne ve hemoptizidir.

Aort kapalk bütünlüğünün kaybolması durumunda, precordium üzerinde yüksek bir sistolik üfürüm duyulabilir. Hemorajik şok bulguları görülebilir.

Aort yaralanmasının seviyesine bağlı olarak sağ ve sol kolların kan basıncı değerleri arasındaki farklılık görülebilir.

Akut koarktasyon sendromu, aortadaki sempatik liflerin hematomdan kaynaklanan gerilim uyarılarına yanıt vermesi ile oluşabilir.

Üst ekstremitelerde kan basıncı ve nabız kalitesi yükselirken, alt ekstremitelerde nabız ve kan basıncı düşer veya yoktur.

Aortik bozulmayı saptamak için kullanılan en yaygın tanı testi akciğer grafisi dir; en yaygın bulgu mediastende genişleme.

Sırt üstü yatarak çekilen göğüs radyografisi mediastinal genişlemeyi yeterince göstermemektedir. 

Diğer göğüs grafisi bulguları; Apikal kapak, özofagusun yer değiştirmesi, sağ itilmiş trakea, Aort topuzunun silikleşmesi, bir veya iki kaburgalarında kırık, sol ana bronş depresyonu ve masif sol plevral efüzyonu içerir.

Radyografik bulgular yaralanmanın yerini tespit edecek kadar spesifik veya hassas değildir.

Aort yaralanmasının tanısal standart yönetimi aortogramdır, bununla birlikte, bu işleminde bazı riskleri vardır. Radyopak maddenin enjeksiyonu aorttaki yırtıkları kötüleştirebilir ve tam bir yırtılmaya neden olabilir.

Aortun görüntülenmesi için Spiral Toraks BT kullanılabilir.

Aortik diseksiyon için kesin tedavi, acil cerrahi onarımdır.

Özofagus Hasarı

Penetran bir yaralanmanın sonucu olarak görülen özefagus yaralanmaları oldukça nadir görülür ve öldürücüdür.

Endoskopi veya entübasyon gibi işlemler en sık görülen nedenidir.

Kostik madde yutulması (asit ve alkali gibi), ezilme yaralanmaları ve patlama yaralanmaları da özofageal yaralanmaya neden olmaktadır.

Resim 26 Özofagus

Tükürüğün ve mide içeriğinin kontamine etmesinden kaynaklanan mediastinin ile sonuçlanır.

Hasta boyun, sırt, göğüs ya da karın ağrısından yakınabilir; yutma güçlüğü, nefes darlığı boyun ve göğüste cilt altı amfizemi, hamman belirtisi ve belirgin göğüs yaralanması ile orantılı olarak şok görülebilir.

Kaburga kırığı olmaksızın pnömotoraks ya da hematoraks mevcut olabilir.

Göğüs tüpü drenajı partikül madde içerebilir.

Teşhis, kontrastlı görüntüleme yada özofagoskopi ile konur.

Acil cerrahi endikasyonu mevcuttur.