HASTA ve YARALININ DEĞERLENDİRMESİ HEMŞİRELİK DERS NOTLARI
Bir hemşire her konuda yetenekli ve işinin uzmanı olmalıdır. Kesin, uygun ve sürekli bir değerlendirme bütün hasta bakımının temelini oluşturur.
Bir hemşire olarak bu değerlendirme aşamalarını bilmek, uygulamak hasta bakımının temeli olduğundan mesleğimizin temeli olan hasta bakımı için de olmazsa olmazdır.
Değerlendirme; hemşirelik sürecinin ilk adımıdır. Hastanın hastalık yada yaralanmasının doğasını, sorunun ne kadar şiddetli olduğunu, bir müdahaleye duyulan ihtiyacı yada yapılan müdahaleye verilen yanıtı tespit etmede kilit noktadır.
Her hastanın durum değerlendirmesine sistematik bir şekilde yaklaşmak gerekir. Yaşamı tehdit edici durumları derhal tanımlamak, bakım önceliklerini belirlemek gerekir.
Örneğin acil serviste çalışıyoruz bir hasta geldi; hasta nefes alamıyorsa o an bizim damar yolu açmamızın bir anlamı var mı? Sistematik bir yaklaşım değerlendirme öncelikleri ve hastanın ihtiyacı olan tedavi önceliklerini belirmekte bizlere yardımcı olur.
Değerlendirme süreci boyunca subjektif ve objektif olarak iki tr bilgi toplanır; subjektif olan hastanın kendisinin ve yakınlarının sağladığı verilerdir. Yalnız bu veriler asıl soruna işaret edemeyebilir. Örneğin hastanın göğsü ağrıyordu ama belki de bir madde kullanımı söz konusu onu söylemez.
Objektif veriler ise bizim topladığımız verilerdir; gözlemlenebilir ve ölçülebilir olan bu veriler daha güvenlidir. İnspeksiyon, oskültasyon, palpasyon, perküsyon, koklama, laboratuvar verileri, ölçümler gibi veriler objektif verilerdir.
Toplanan objektif veri hastadan sağlanan subjektif veriyi klinik olarak doğrular veya dışlar.
Bu değerlendirme sırasında hemşirenin; kişisel iletişim becerisi, anatomi ve fizyoloji bilgisi, fiziksel değerlendirme becerisi, eleştirel düşünebilme yetisi, sağduyu gibi hemşirelik özellikleri oldukça etkilidir.
İşte derslerde duyduğumuz hemşire böyle olmalı sözü buradan gelmektedir. Değerlendirme hasta bakımının temeli ise bu değerlendirmeyi yapabilecek özelliklerin de bir hemşire de bulunması gerekmektedir.
İLK DEĞERLENDİRME
Birincil ve ikincil değerlendirme olarak ikiye ayrılmıştır.
Birincil değerlendirmede amaç; yaşamı tehdit eden durumların hızlı bir şekilde saptanmasıdır.
- Havayolu (airway)
- Solunum (breathing)
- Dolaşım (circulation)
- Bilinç durumu (disability)
- Hastanın soyulması (exposure)
olarak ABCDE şeklinde sıralanan bir olaydır.
İkincil değerlendirmenin amacı ise; hastalık veya yaralanmanın tüm klinik belirtilerini tespit etmektir.
- Tüm vital bulgular ( full set vitals)
- Rahatlatıcı önlemler ( give comfort measure)
- Öykü ve tepeden tırnağa değerlendirme ( history and head to toe assessment)
- Vücudun arka kısımlaırnı inceleme ( inspect posterior surfaces)
olarak FGHI şeklinde sıralanan olaydır.
Birincil Değerlendirme
Yukarıda belirtilen bileşenler ile değerlendirme hızlı bir şekilde yapılır. Aynı zamanda kişinin ilk görüldüğü andaki genel görünüm, motor aktivite, konuşma, ruh hali, stres derecesi gibi durumlara da kısaca bakılmış olur.
Hatta kokusuna da dikkat edilir, alkol veya ketoasidoz durumları var mı ?
Şimdi sizlere birincil değerlendirme bileşenlerinden kısa kısa bahsedeyim;
Havayolu;
Hastanın çıkardığı sesler yaşına uygun mu?
Dil tıkanıklık yapıyor mu?
Orofarenkste yabancı cisim görülüyor mu?
Dudak, ağız, orofarenks veya boyunda ödem var mı?
Salya artışı var mı?
Anormal solunum sesleri var mı?
Eğer havayolu kısmen veya tamamen tıkanık ise;
Havayolu açıklığının sağlanması adına derhal müdahale gerekir. Manuel olarak travma yoksa baş geri çene yukarı ( head tilt- chin lift) yada çeneyi öne itme (jaw thrust) manevraları, aspiratör ile sekresyon temizliği, airway kullanılması ve endotrakeal entübasyon hazırlığını içeren işlemler yapılır.
Bu işlemler esnasında havayolu açıklığı sağlandığında ileriki işlemler yapılmaz.
Havayolu açıklığındaki her türlü problem solunum değerlendirmesine geçmeden önce halledilmelidir.
Servikal omurga yaralanması düşünülüyorsa, her türlü işlem yapılırken servikal omurga nötral hizada olmalıdır.
Solunum
Spontan solunum var mı?Solunum hızı ve paterni?
Göğsün simetrik inip kalkması?
Artan solunum çabası?
Aksesuar solunum kaslarının kullanılması?
Göğüs duvarı bütünlüğü ve cilt rengi?
Eğer solunum yoksa veya etkin değilse bir balon maske ile solunum desteği sağlanmalı gerekli durumlarda oksijen ile de destek verilmelidir.
Ventilasyonun rahat ve maksimum olacağı şekilde konumlandırılan hastanın açık göğüs yarası var ise kapatılır.
Tansiyon pnömotoraks varlığında girişimsel uygulamalar yapılmalıdır. Dolaşım değerlendirmesinden önce her türlü solunum sorunu giderilmelidir.
Dolaşım
Cilt rengi, sıcaklığı, nemi?
Kapiller dolum ( alın veya göğüsten)
Kontrolsüz dış kanama ( travma)
Eğer dolaşım problemli ise; nabız hızına bakılır. Eğer yetersiz ise kardiyak görüntüleme ve damar yolu gerekir. Nabız yoksa zaten temel ve ileri yaşam desteği düşünülür.
Nörolojik Durum
Kısa nörolojik muayene yapılmalıdır. Burada devreye gene derslerde öğrendiğimiz ama bu nerede kullanılacak diye karıştırdığımız AVPU giriyor.
AVPU sınıflandırması kısa nörolojik değerlendirmenin anahtarıdır;
A lert; bilinç açık sese duyarlı zaman ve mekana oryante
V erbal; sözel uyarılara duyarlı, zaman ve mekana tam oryante değil
P ain; Sese tepkisiz , ağrılı uyarana yanıt verir
U nresponsive; Yanıtsız, ses yada ağrılı uyarana yanıt vermez
Bilinç bozukluğu saptanırsa göz bebekleri değerlendirilmelidir. Herhangi bir bilinç bozukluğu ikincil değerlendirme sırasında ayrıntılı araştırma gerektirir.
Maruziyet ve Çevresel Kontrol
Hastanın kıyafetleri çıkarılarak, altta yatan sebep veya çevresel yaralanmalar açısından bakılmasıdır.
İkincil Değerlendirme
Acil problemler dışlandıktan sonra ikincil değerlendirmeye geçilir. Bu evrede vital bulgular alınır, ağrı değerlendirilir, öykü alınır, hasta arka kısımlar dahil baştan ayağa değerlendirilir.
Tüm vital bulgular
Isı, nabız, solunum, kan basıncı, saturasyon, ağırlık gibi değerler ölçülür. Eğer birden fazla kişiden oluşan bir ekip var ise bu vital bulgular birincil değerlendirmede de alınabilir. Çünkü hasta hakkında önemli bilgiler verirler.
Vital bulgular, olay yerinde farklı acil de farklı tedavi sürecinde ve sonrasında farklı olabilirler. Bu nedenle bir kere almak yetmez. Sürekli takibi hatta bazen monitorizasyonu gereklidir.
Vücut ısısı
Isımız hareket, enfeksiyon, hastalıklar, çevresel faktörler, gibi bir çok durumdan etkilenir.
Isı ölçümü bütün hastalar için yapılmalıdır, çünkü önemli bir göstergedir. Anormal çıkan sonuçlar farklı yöntemler ile doğrulanmalıdır. Hastanın yaşına uygun yöntem ve gereç kullanılmalıdır.
Nabız
Kalp atış hızı, ritmi, düzenliliği, santral ve periferin eşit nabızda olması gibi değerlere bakılır.
Aslında aletler ile yapılan ölçüm nabız hakkında sadece sayısal değer verebilir. Palpasyon ile yapılan ölçümler atım ile ilgili daha net bilgi verir.
Nabız değişiklikleri palpe edilerek ölçülmeli, nabzın niteliği pramatüre vuru zayıf atım duraksama gibi durumlar ele alınmalıdır.
Nabız da saptanan her türlü durum aksi ispatlanıncaya dek anormal kabul edilmelidir. Ayrıca nabız değişiklikleri vücudun kompanse mekanizması sayesinde geç yansıyabilir bu yüzden tekrarlanarak ölçülmesi gerekmektedir.
Solunum
Hızını, ritmini, derinliğini ve solunum çabasını değerlendirmek gerekir. Doğru sonucu almak için solunum bir dakika boyunca sayılmalıdır.
Normal sağlıklı bir insanın solunumunda ses yoktur, yardımcı kaslara gerek kalmadan göğüs kafesi kalkar ve iner.
Solunum çabasında artış olduğu; trekeanın aşağı doğru hareketi, burun kanadı solunumu, suprasternal interkostal yada substernal çekilmeler; aksesuvar solunum kaslarının kullanımı, tamamlanmış cümleler ile konuşamama, ek seslerin mevcudiyeti gibi durumlar ile ortaya çıkar.
Göğüs simetrik olarak her iki tarafada genişlemelidir.Akciğerde yada göğüs duvarında bir problem varlığında; göğüs ventilasyon sırasında asimetrik olarak kalkabilir. Bu göğüs çıplak iken gözlemlenebilen bir durumdur.
Artmış anteroposteriyor çap normal gözlem ile fark edilebilir. Bu kronik alveoler distansiyon belirtisi olarak kabul edilir.
Diğer göğüs yapısı değişimleri;
- kunduracı göğsü ( funnel chest)
- güvercin göğsü ( pigeon chest)
- kifoz
- kifoskolyoz
Bu anatomik değişiklikler solunumu daha güç hale getirebilir. Hastanın göğüs hareketlerini gözlemleyerek tidal volümü tahmin edebilirsiniz. Ventilasyon derinliği yüzeysel, normal ve derin olarak tanımlanır.
Normal yetişkin istirahat halinde 300-500 ml, egzersiz halinde 2000 ml e kadar hava kullanır.
Hızın yüksek veya düşük olması bu volümün de yüksek veya düşük olması anlamına gelmez.
Oksijen Saturasyonu
Solunum problemi, hemodinamik problemi, ciddi yaralanması veya bilinç değişikliği olan hastada mutlaka ölçülmeli.
Oksimetrede okunan nabız değerini manuel ölçümünüz ile kıyaslamanız gerekmektedir.
Ayrıca okunan değer daima hastanın klinik durumu ile karşılaştırılmalıdır.
Kan Basıncı
Kan basıncı; kardiyak kontraktilite, kalp atış hızı, dolaşım hacmi ve periferik vasküler direnci yansıtan karmaşık bir parametredir.
Sisgtolik basınç kardiyak outputun bir fonksiyonudur. Diyastolik basınç ise periferik vasküler direncin bir ölçüsüdür.
Nabız basıncı; sistolik ve diyastolik basınçlar arasındaki farktır, ortalama vuru hacmini yansıtır.
Daralan nabız basıncı var ise; kardiyak outputun düşüşüne ve periferik rezistansta artışa işaret eder.
Nabız basıncı erken şok durumunda hipovolemik değişikliklere sistolik kan basıncından daha duyarlıdır.
Ölçüm yapılırken manşet ölçüsüne dikkat edilmeli, küçük manşet yüksek değerlere, büyük manşet düşük değerlere sebep olur.
Değerlendirme de değişiklikler hakkında bilgi almak amacıyla ölçüm yapılırken aynı yöntem kullanılmalıdır.
Tek sefer ölçülen kan basıncı tam bilgi vermez tekrarlanması gereklidir. Normal ölçülen bir kan basıncı da her şeyin yolunda olduğu anlamına gelmemelidir.
Sağlıklı bireylerin kan basınçları önemli volüm kaybı olsa dahi vücudun mekanizmaları sayesinde bu volüm kaybını hemen yansıtmayabilir.
Ortostatik Vital Bulgular
Kan basıncı ve nabız hızının otururken yatarken ve ayakta olmak üzere iki veya üç pozisyonda alınarak ölçülen bulgudur.
Senkop episodları olan veya volüm kaybından şüphelenilen hastalarda bakılır.
Nasıl yapılır;
- Hasta iki veya üç dakika supin pozisyonunda yattıktan sonra, hasta bir dakika boyunca oturduktan sonra, ve hasta bir dakika boyunca ayakta durduktan sonra kan basıncı ve nabız ölçülür.
- Nabız sayısı erişkinde 30 atım/dakikadan fazla artar ise veya bayılma baş dönmesi olursa test pozitif sayılır.
Kilo, Boy ve Baş Çevresi
Pediatrik hastalar her ziyaretlerinde tartılmalıdır. Acil serviste baş çevresi ölçümü belirgin karnial anormalliği olan ve ventriküloperitoneal şant bozukluğu düşünülen çocukları kapsar.
Bunun yanında kilo ölçümü, kiloya göre verilmesi önemli olan ilaçlar için gereklidir.
Boy ölçümü ise expiratuar pik akış oranını hesaplamak veya vücut yüzey alanını belirlemek için gerekli olabilir.
Rahatlatıcı Önlemlerin Alınması
Ağrı yaygın olarak beşinci vital bulgu olarak adlandırılır. Her hasta ağrının mevcudiyeti ve hissettikleri hakkında sorgulanmalıdır.
PQRST; provake edici faktörler, doğası, yansıması, şiddeti ve süresi olarak değerlendirilmesine yardımcı olur.
Ağrı değerlendirme ölçekleri;
- Sayısal skala (0-10)
- FACES
- FLACC gibi ölçeklerdir.
Rahatlatıcı önlemler hastanın şikayeti ve yaralanmasına dayanılarak başlatılır.
Farmakolojik olmayan basit rahatlatıcı önlemler;
- hastanın endişelerini giderip güvence verme
- pozisyon verme
- açık yaraları kapatma
- süpheli fraktürleri stabilize etme
- soğuk veya ılık kompres uygulama
Öykü
Düzgün bir hikaye alınması hasta değerlendirmesi için önemlidir. Görüşme tepeden tırnağa muayene ile eş zamanlı yapılır.
Hastanın temel şikayeti, mevcut hastalık ve yaralanması, geçmiş tıbbi öykü, mevcut ilaçlar ve alerjileri içeren bir öykü alınmalıdır.
Sorun hastanın tanımladığı şekilde kaydedilmelidir.
Eğer hasta yanıt veremeyecek durumda veya veremeyecek kadar küçük ise güvenilir bir yakınından bilgi alınmalıdır.
AMPLE değerlendirmesi yeterli bir öykü alınması için oluşturulmuş bir araçtır.
Alerjiler
Medications İlaçlar
Past health history Geçmiş hastalık öyküsü
Last meal Son yemek
Events Yaralanmaya neden olan olaylar
Tepeden Tırnağa Değerlendirme
Baş ve yüz;- Her türlü yüzeysel travma, kızarıklık, ekimoz ve ödem açısından değerlendirilir.
- Burun, kulak ve gözlerden gelen herhangi bir akıntı değerlendirilmelidir.
- Baş ve yüz kemikleri her türlü deformasyon, krepitasyon, asimetri ve hassasiyet açısından değerlendirilmelidir.
- Oral mukoza renk, hidrasyon durumu, inflamasyon, şişme ve kanama açısından değerlendirilir.
- Gözler; sulanma kızarıklık, şişme, görüş keskinliği, göz kapakları açısından değerlendirilmelidir.
- Fasiyal özellik ve ifadelerin simetrisi gözlemlenmelidir.
- Baş ağrısı, baş dönmesi, nöbet, mental durum değişikliği ve bayılma gibi şikayetlerde; nörolojik değerlendirme yapılmalıdır.
GKS koma skalası, NIH inme ölçeği bu değerlendirilmelerde kullanılabilir. Bunları daha sonra ayrıca açıklayacağız.
Boyun;
- Her türlü yumuşak doku yaralanması, kemik deformitesi, krepitasyon, ödem, kızarıklık değerlendirilir.
- Juguler venlerin görünümü değerlendirilir.
- Disfaji (yutma güçlüğü) veya ses kısıklığı var ise not edilmelidir.
Göğüs;
- Hem pulmoner hem kardiyak fonksiyonlar ile ilgili bilgi verir.
- Solunum hızı, derinliği, çabası, göğüs duvarı genişlemesinin simetrisi, aksesuvar ve karın kaslarının kullanımı ve herhangi paradoksik göğüs duvarı hareketi kaydedilmelidir.
- Laserasyonlar, abrazyonlar, kontüzyonlar, lezyonlar, kızarıklık, delinme, delme geçme, ekimoz, şişme, yara, pacemaker varlığı gibi durumlar gözlenmelidir.
- Kemik deformiteleri, krepitasyon, hassasiyet ve subkutan amfizem açısından palpe edilmelidir.
- Solunum sesleri değerlendirilmelidir.
- Şüpheli göğüs ağrılı hastalar monitörize takip gerektirir.
Karın;
- Distansiyon, assist, laserasyon, kızarıklık, abrazyon, kontüzyon, delici yaralar, cerrahi izler, ekimoz yönünden değerlendirilmelidir.
- Bağırsak sesleri varlığı ve yokluğu ayrıca karakteri açısından değerlendirilmelidir.
Pelvis;
- Aynı şekilde pelvis de karın gibi değerlendirilmeli.
- Genital bölgeler kanama akıntı yönünden değerlendirilmeli.
Ekstremiteler;
- Dört ektremitenin tümü; kızarıklık, ödem, lezyon, yara, nabız kalitesi ve duyu yönünden değerlendirilmelidir.
- Yaralanan bölgede ısı, bölge üstü nabız kalitesi, uzvun hareket kabiliyeti değerlendirilmelidir.
Posteriyor Yüzeyler;
- Vücudun tüm arka yüzeyi yaralanma açısından karın ve pelvisde olduğu gibi değerlendirilmelidir.
DEVAM EDEN DEĞERLENDİRME
Değerlendirme devam eden bir süreçtir. İyileşmenin veya yapılan tedavinin etkinliğinin gözlemlenmesi için değerlendirme tekrar edilerek devam eder ve bu süreçte tekrar edilen değerlendirmeler soruna yönelik değerlendirmeler olabilir.
Tekrarın zamanını ve değerlerdirmenin kapsamını hastanın durumu belirler.
Örneğin fibrinolitik tedavi 15 dk da bir vital bulgu ve nörolojik bulgu değerlendirmesi gerektirirken, opoid tedavisi verilen hastaların ağrıları yarım saatte bir değerlendirilebilir.
ÖZEL HASTA POPULASYONLARI İÇİN DEĞERLENDİRME
Pediatrik hasta
- Havayolu; 3 ay ve altı bebekler zorunlu olarak burundan solurlar. Bu hastalarda burun delikleri açıklığı değerlendirilmelidir. Orantı olarak küçük çocukların dili daha büyüktür ve daha sık tıkanmalara neden olabilir.
Manşetsiz tüpler genellikle 8 yaş altındaki çocuklar için entübasyonda kullanılır.
- Solunum; Bebek ve küçük çocuklar genellikle andominal nefes alırlar. Yardımcı solunum kasları kullanımı daha belirgindir.
- Dolaşım; Dolaşım hacmi daha fazladır. 90/80/70 ml /kg , bebek/ çocuk/ yetişkin. Kardiyak output kalp atım hızı artırılarak korunur. Cilt perfüzyonu şok durumunda kan basıncından daha iyi değerlendirme sunar. Nedeni ise küçük yaşlarda vücudun sempatik sisteminin daha iyi şoku tolere etmesidir.
- Nörolojik durum; 18 ay altında fontaneller değerlendirilir. Aktivite düzeyi, bakıcılarını tanıma yeteneği konuşma öncesi çağdakiler için önemli değerlendirmelerdir. Pediatrik GKS kullanılmalıdır.
- Vital bulgular; Yaş ile birlikte kalp atım hızı ve solunum hızı azalır. Minimum kan basıncı 70 + 2 çarpı çocuğun yaşıdır.
- Diğer; Öyküde doğum öyküsü alınmalıdır. Gelişim evresi bilinmeli ve dikkate alınmalı. Ağlama sırasında hava yutmaya bağlı gastrik distansiyon olabilir. Hipotermiye yatkındırlar. Stres altında hipoglisemiye yatkındırlar. Kemikler esnektir ve zor kırılır, bazı yaralanmalar kırık olmaksızın meydana gelebilir.
Geriyatrik hasta
- Havayolu; Protez dişler dikkat edilmesi gereken en önemli unsurdur.
- Solunum; Artmış göğüs çapı dikkate alınmalıdır. Sınırlı göğüs genişlemesi, azalmış solunum sesleri, azalmış pulmoner rezerv, solunum kasları kuvvetinde azalma, azalmış öksürük refleksi, istirahat oksijen basıncında azalma değerlendirme sırasında dikkate alınmalıdır.
- Dolaşım; İstirahat kardiyak outputta azalma, kan damarındaki değişiklikler, ayaktan nabız alınamaması, ektremite renk ve ısı değişiklikleri, kardiyak disritmi, anormal kalp sesleri, QRS, PR ve QT aralıklarında uzama değerlendirmede dikkate alınmalıdır.
- Nörolojik durum; Sinir iletimi yavaştır, tekrar eden hareketlerde azalma, yürüme değişiklikleri dikkate alınmalıdır.
- Vital bulgular; Tedavilerden etkilenen kalp atım hızı, metabolik hız yavaşlar solunum hızı azalır, hipertansiyon..... dikkate alınmalıdır.
- Diğer; Atipik seyreden hastalıklar, kas gevşemesi, hipotermiye yatkınlık, kas ve kemik kütlesinde azalma, morarma, deri yırtılmaları yönünden dikkatle değerlendirilmelidirler.
Obstetrik hasta
- Havayolu; Burun kanamalarına ve havayolu tıkanmalarına yatkınlık, prostaglandin salınımına bağlı havayolu tıkanıklığına yatkınlık, büyümüş uterusun göğüs kafesine baskısı ve buna bağlı kusma aspirasyon riski yönünden değerlendirilmeli.
- Solunum; Pulmoner rezerv azalır, artmış oksijen tüketimi dikkate alınmalı.
- Dolaşım; gebeliğin 28. haftasına kadar kan basıncı % 40- 50 dolaylarında artar, Hasta yan yatırılmalı genelde sol tarafa, derin ven trombozu ve pulmoner emboli için artmış risklere dikkat edilmelidir.
- Nörolojik durum; bilinç düzeyinin her türlü değişimi önemlidir.
- Vital bulgular; kalp hızı 10 - 20 atım dakika artar. Solunum daha hızlı ve sığ olur, fetal kalp seleri de bulgulara dahil edilir.
- Diğer; Fundus yüksekliği, perine değerlendirmesi, vajinal akıntı ve kanama, lohusalık öyküleri önemlidir.
Bariatrik hasta
- Havayolu; Geniş boyun çevresi ve sınırlı hareketliliği balon maske ventilasyonunu zorlaştırabilir, entübasyon zordur, uyku apnesi önemlidir.
- Solunum; Solunum kaslarının yükü artmıştır, azalmış solunum sesleri yaygındır, hastayı yan yatar veya tersine çevirebilirsiniz.
- Dolaşım; kardiyak output kalıcı şekilde artmıştır, hipertansiyon ve derinden gelen kalp sesleri yaygındır, derin ven trombozu ve pulmoner emboli riski fazladır.
- Nörolojik durum; İnme riski artar, uyku apnesi dikkat edilmesi gerekenlerdendir.
- Vital bulgular; İstirahat halinde dahi kalp atış hızında artma, solunum hızında artma dikkat edilmesi gerekenlerdendir.
- Diğer; dermatit, ektremitelerde kronik venöz yetersizlik, basınç yaraları dikkat edilmesi gerekenlerdendir.
Yorumlar