DAMAR DIŞINA SERUM VE İLAÇ SIZMASI - EKSTRAVAZASYON

Damar dışına serum sızan bir hasta elbette gördünüz. Başımıza geldi, hastalar kaygılandı özellikle de çocukların aileleri.

Belki bu yazıyı ailelerde okuyordur. Öncelikle geçmiş olsun der, bu olayın serum tedavisi alan bir çok hastanın başına geldiğini, gelebileceğini söylemek isteriz.

Endişelendiğinizi anlıyoruz, medyada yanlış serum yüzünden elinden, kolundan oldu gibi haberler görüyorsunuz zaman zaman. Bunun bir hata olduğunu düşünüyorsunuz ve oldukça sinirlisiniz.

Burada hem sağlık çalışanları hem de hasta ve yakınları için bazı bilimsel bilgiler bulacaksınız. Umarım faydalı olur.

Öncelikle, bu olay, yanlış takılan serum yüzünden denilecek kadar basit ve yanlışlıklar silsilesi değildir.

Ancak önlenebilir mi? Evet, tüm önlemlere rağmen olabilir mi? evet.


Bu yazımızda alınabilecek önlemleri, bu durumun ciddileşmesine neden olabilecek ilaçları, durumun nasıl geliştiğini, düzeltilmesi ve tedavisi için neler yapılabileceğini konuşacağız.

Tanım

Ekstravazasyon yaralanması; evet başınıza gelmiş olan olayın tıbbi ismi budur, çözeltilerin damardan infüzyon sırasında bir damardan etrafındaki doku boşluklarına akması sonucu oluşan hasar olarak tanımlanmaktadır. 

Hasar, sinirleri, tendonları ve eklemleri kapsayacak şekilde büyük olabilir ve ilk oluştuktan sonra aylarca devam edebilir. Eğer tedavi ertelenirse cerrahi debridman, deri grefti ve hatta amputasyon bu tür bir yaralanmanın talihsiz sonuçları olabilir.

Çok ciddi bir durum olabilir, bu verilen ilaca, ilacın ne kadarının sızdığına ve sızma sonrası yapılanlara bağlıdır.

Meydana gelme sıklığı

Ekstravazasyon birçok insanın düşündüğü kadar nadir değildir ve en yakından izlenen durumlarda bile olabilir. 

Yapılan çalışmalarda hastanede beş haftalık bir süre içinde yetişkinlerde % 39 insidans bulunmuş.

Bu çok yüksek bir orandır, ancak literatürde bu oranlar daha düşük alınmış, nedeni hastanelerin bunu rapor etmemiş olmasından, oluşan çoğu durumun tıbbi tedavi gerektirmemesinden dolayı kayıtlara geçmemiş olması kabul ediliyor.

Yani olma sıklığı çok fazla, ancak kendiliğinden iyileşen, tıbbi yardım gerektirmeyen ve hastane tarafından bildirilmeyen olgularda çok fazla olduğundan kayıtlarda az görülüyor.

Oluşma nedeni (Etyoloji) 

En sık damar dışına kaçma yaralanmaları el ve ayaklarda görülüyor, ayak bileği, antekubital fossa, yakın eklemler veya eklem yerleri. 

• Lenfoedema gibi lokal vasküler problemleri olan uzuvlar, katlanmaya neden olan yerlere açılmış iv yollar. 

• Sık kullanılan iv erişim yerleri.

• Geceleri oluşan ve fark edilmeyen sızıntılar.

• Kanser tedavisinde kemoterapi alan hastalar (damarları genellikle kırılgan, hareketli ve kanüle edilmesi zordur.) 

• Radyoterapi ile aynı bölgede kemoterapi alan hastalar.

• Radikal mastektomi, aksiller cerrahi veya lenf nodu diseksiyonu geçirmiş hastalar.

• Periferik nöropatili diyabetik hastalar, subkutan dokulara sızan bir infüzyonun acısını duymayabilir buda geç farketmemize neden olabilir.

• Tıbbi durumlarından ötürü zor damar yolu bulunan hastaların sürekli aynı damar bölgesinden ilaç verilmesi riski artırır.

• Çocukların korku için ağlamaları veya sızıntının acısı ile ağlamaları birbirine karışabilir ve farkedilmeyi azaltır.

• Vasküler hastalıklardan dolayı damarların yapısındaki bozukluk riski artırır.

Riski artırabilecek ilaçlar

• Antikoagülanlar; Lokal kanamayı artırarak ekstravazasyonu şiddetlendirebilir.
• Antifibrinolitik
• Antipilatelet
• Vazodilatuarlar; kan akışını artırabilir ve yaralanma alanını genişletebilir.
• Hormon tedavisi; Vazodilatör etki
• Steroidler; Vazodilatör etki
• Diüretikler; kan akışını artırabilir
• Antihistaminikler; İskemik hasara neden olan kılcal damarları ve arteriyolleri daraltabilir
• Analjezikler; Azalan ağrı hissi, ekstravazasyonların daha az rapor edilmesine neden olabilir
• IV antibiyotikler; Tekrarlayan venöz erişim damarları trombe edebilir.

Trombofilebit

Periferik venöz kateterlerin komplikasyonları arasında tromboflebit, enfeksiyon ve ekstravazasyon yaralanmaları bulunur. 

Periferik venöz kateterlerden kaynaklanan tromboflebit, nispeten nadir görülen bir komplikasyondur, çünkü muhtemelen bu tür kataterlerin ortalama kalma süresi kısadır. ( max 3 gün)

Tromboflebit, infüzyonun kesilmesinden sonra düzelen ven boyunca kızarıklık ve hassasiyetle göreceli olarak benign olabilir veya bakteriyemi ve metastatik enfeksiyon odaklarının ortaya çıktığı daha ciddi bir süpüratif komplikasyon olarak ortaya çıkabilir.

Damar dışına çıkan sıvının doku hasarı

Ekstravazyonu takiben oluşan yumuşak doku hasarı, ilacın veya infüzyonun fizikokimyasal özellikleri ile ilgili bir dizi faktöre bağlı olabilir. 

Ekstravazasyon yaralanmalarında, hücresel hasarın derecesi, sızma çözeltisinin hacmine, pH, ozmolarite ve ayrışma kabiliyeti (pKa) gibi fizikokimyasal özelliklere göre belirlenir. 

Dopamin ve adrenalin gibi vazopresörlerin infiltrasyonu, yoğun lokal vazokonstriksiyon ve doku iskemisine neden olur ve vazodilatörler, yerel kan akışını artırarak ve yaralanma alanını genişleterek ekstravazasyonun etkilerini şiddetlendirebilir. 

Parenteral beslenme sıvıları, antibiyotikler, kalsiyum, potasyum ve sodyum bikarbonat çözeltileri de ciddi doku nekrozuna neden olma potansiyeline sahiptir.

Kemoterapötik ajanlar, ekstravazasyon olduğunda belirgin zararlı etkilere sahiptir ve daha ciddi yaralanmalara neden olabilir. Bu ilaçlar, lokalize toksisite ve doku hasarı potansiyeline bağlı olarak tahriş edici veya vezikül olarak sınıflandırılabilir. 

Tahriş edici maddeler, enjeksiyon yerinde veya damar boyunca lokal iltihaplanma, ağrı, gerginlik veya flebit üreten ajanlar olarak tanımlanmaktadır.

Tahriş edici maddeler lokal skleroz veya hiperpigmentasyona neden olabilir ancak doku nekrozunu indüklemez. Ekstravazasyondan sonra lokal reaksiyonun semptomları tipik olarak uzun süreli sekeller olmadan kendiliğinden geçer.

Antineoplastik (Hücresel Toksik) ajanlar

• doksorubisin,

• daunorubisin,

• vinkristin,

• vinblastin,

• mitomisin,

• paklitaksel,

• azatioprin,

• asiklovir

Bunlar veziküllerdir ve bunun yanı sıra derhal yaralanmaya neden olmasının yanı sıra doku DNA'sına da bağlanabilir, böylece ilacın sürekli ölü hücrelerden sağlıklı hücrelere salınması, zaman içinde geçmeyen bir döngüye neden olur.

Doksorubisin, örneğin, damar dışına çıkmış ise 5 ay sonra da dokuda kaldığı bulunmuş, bu hem geniş hem sürekli doku yıkımına neden olur. 

Bu vezikül ajanların neden olduğu ülserler genellikle iyileşmez ve sıklıkla plastik cerrahi ve cilt grefti gerektirir.

Zararlı ilaçlar nelerdir?

Ekstravazasyon hasarının tam etkisi genellikle hemen belirgin değildir, ancak günler veya haftalar içinde gelişebilir. 

Veziküler bir ekstravazasyonun erken lokal semptomları, tahriş edici bir ekstravazasyonun semptomlarına benzer: lokal ağrı, eritem, yanma, kaşıntı veya şişlik. 

Bununla birlikte, reaksiyon boyunca, doku nekrozu geliştikçe ve klinik olarak belirgin hale geldikçe, ilerleyici eritem, renk solması, kabarma veya yanılma gelişebilir. Lokal reaksiyonun ciddiyeti hem ekstravazyon yapılan maddeye hem de toplam ekstravazat materyali dozuna göre değişebilir.

Veziküler kemoterapötik ajanların neden olduğu ciddi doku hasarının patogenezi tam olarak anlaşılmamıştır. 

DNA'ya bağlanan ajanlar, DNA bağlayıcı olmayan ilaçlardan daha fazla hasara neden olur. Bu ajanlar, çevredeki hücreler tarafından alınmakta ve progresif ve uzamış lokal hasarlara neden olmaktadır. 

Bu, özellikle doksorubisin ekstravazasyonu ile görülen şiddetli doku hasarında olduğu ileri sürülmüştür.

Bazı ilaçlar, yerel hücresel ortamı etkileme hızlarından dolayı doğrudan hücre ölümüne neden olabilir. Ozmotik basınç böyle bir faktördür ve bu doğrudan uygulanan ilacın ozmolalitesi ile ilgilidir. Ozmotik basınç, hipertonik veya hipotonik çözeltilerden hücre patlaması ile hücre ölümüne ve dolayısıyla doku nekrozuna neden olabilir.

Hipertonik glukoz çözeltileri veya X-ışını kontrast maddeleri gibi hiperosmolar maddeler dehidrasyon ile hücre ölümüne yol açan hücrelerden sıvı çekerken, kalsiyum ve potasyum tuzları aşırı sıvı yükü nedeniyle hücre ölümüne neden olmaktadır. 

İyon içeren ve ayrıca asidik olan hipertonik solüsyonlar dokulara özellikle zarar verir, çünkü hücre proteinlerini çökelterek hücreleri öldürebilirler. Örneğin, kalsiyum klorür, tam kalınlıkta deri nekrozuna neden olmuştur ve hipertonik salin, nekroz ile ilişkili en yaygın sklerosanttir. 

Parenteral nütrisyon ekstravazasyonu çocuklarda daha sık bildirilmektedir ve özellikle prematüre bebeklerde cilt döküntülerine ve ekstremite kontraktürlerine neden olabilir .

Fizyolojik aralık dışındaki bir maddenin pH'ının doku üzerinde ters bir etkisi olabilir. Örneğin, tiopenton ve fenitoin oldukça alkalidir ve amputasyonlar dahil ciddi yaralanmalara neden olmuştur . 

Diğer ajanlar aşağıda gösterilmiştir:

asidik ajanlar arasında

etomidat [pH 3.4],
amfoterisin [pH 5-6],

alkalin maddeler

tiyopenton [pH 10,5],
metohekston [pH 11.5-12.2],
fenitoin [pH 12].

Damar dışına sıvı kaçması nasıl anlaşılır?

Bir ekstravazasyonun tanınması

Ağrı,
eritem,
şişme,
hassasiyet,
lokal kabarma (en azından kısmi kalınlıkta bir deri yaralanmasının göstergesi),
ciltte beneklenme / koyulaşma,
sertlik
ülserasyon (genellikle yaralanma sonrası 1-2 haftaya kadar belirgin değildir),
kılcal dolum yok (tam kalınlıkta cilt hasarına işaret eden beyaz bir görünüm)

Yukarıdaki semptomların hepsinin bulunmayabileceğini unutmayın.

İnfüzyon yapılırken düşük bir akış hızı gözlemlenebilir ve bu yakın gözlem gerektir.

Serumun gitmesine karşı artan direnç, hasta kolunu, bileğini bükmüş mü kontrol edilmeli, kanülün bantlarında sorun varmı bakılmalı bunlar dışlandıktan sonra hala bir direnç var ise damar dışına sıvı kaçması akla getirilmelidir.

Kanülden kan geri dönüşünün olmaması genellikle ekstravazasyonun bir göstergesi olarak belirtilir. 

Eğer iv erişim sırasında, damar yolu takılırken; 

Damara girdiniz kan gelmedi, ilerlediniz sonda bir yerde kan geldi, bu sizin damara kanülün çok az bir kısmını girdirdiğinizi gösterir. Bu durumda kanül yenilenmeli aksi halde ufak hareketler ile bile damardan çıkma ihtimali vardır.

Damara girdiniz kan geldi, ancak hızlı bir giriş yapmış iseniz iğne damara girer karşı taraftan çıkar ve sonrasında tekrar damara girer, bu durumda da damar iki kez delinmiş olur, evet serum gider ancak delinen damardan sızıntı olacaktır.

Bir damara girdiniz yukarıdaki gibi sorunlarda bazen kanülden kan gelir ancak damar bölgesinde şişme gözlemlediniz, yani damar delinmiş veya patlamış. Bu durumdada serum gidebilir ancak sızıntı olacaktır. Değişmesi gerekir.

Tedavi

Tedavi, ekstravazasyon aşaması, infiltrasyon çözeltisinin doğası ve spesifik antidotların mevcudiyeti

ile belirlenir.

Tüm infiltrasyon vakalarında, intravenöz infüzyon derhal durdurulmalı ve bantlar veya sıkan giysiler çıkarılmalıdır. 

Ekstravazasyon hasarının akut fazı için standart bir tedavi yoktur. Ancak, bir kez tespit edildiğinde, acil durum yönetimi derhal alınmalıdır. 

İnfüzyon durdurulmalı ve intravenöz kanül aspire edilmelidir. 

Ekstremite hareketsiz hale getirilmeli ve kalp seviyesinin üzerine yükseltilmelidir. 

Lezyonlar en az 1 hafta evrimleşene kadar konservatif tedavi gerekir. 

Tam kalınlıkta cilt nekrozu, ülser veya sürekli ağrı erken agresif debridman gerektirebilir.

Vesicant ekstravazasyonunun tedavisi, 

• infüzyonun derhal durdurulmasını, 
• hareketsiz kateterden mümkün olduğu kadar fazla aspirasyonu
• Soğuk uygulanması (semptomatik ağrı hafiflemesi sağlar.)
• Sıcak uygulama, ekstravasatlanan ilacı seyrelterek lokal vazodilatasyonu arttırır. 

Soğuk paketlerin kullanımı ile hayvan modellerinde artmış doku ülserasyonu gösterildiğinden, vazikant alkaloitlerin ekstravazasyonu durumunda soğuk uygulanmamalıdır.

Antidot?

Antidotların farklı kemoterapötik ajanlara lokal uygulaması çok sınırlı verilere dayanır. Sodyum tiyosülfat, mechlorethamine cisplatin için etkili bir antidot olarak önerilmektedir. 

Vinca alkaloitlerinin ekstravazasyonu için hiyalüronidaz önerilmiştir. Doku hasarının önlenmesinde etki mekanizması tam olarak anlaşılmamıştır ve kapsamlı bir şekilde çalışılmamıştır. Hyaluronidazın, doku düzlemlerini bir arada tutan hyaluronik asidin geçici olarak parçalanması ve ardından ilaç dağılımının ve seyreltmenin kolaylaştırılması yoluyla etki gösterdiği ileri sürülmüştür.

Hayvan ve insan modellerinde önemli doku nekrozunun önlenmesine yardımcı olmak için dimetilsülfoksitin (DMSO) topikal uygulaması önerilmiştir. Etkileşimin patofizyolojisi bilinmemektedir, ancak serbest radikal temizlemesi ve ilacın lokal dokulardan atılmasının kolaylaştırılması, etkinlik yolları olduğunu düşündürmektedir. 

Cerrahi?

Ekstravazasyon yaralanması hastasında cerrahi endikasyonlar tam kalınlıkta deri nekrozu, kronik ülser ve sürekli ağrıdır. 

Hasta cerrahi endikasyonu olduğunda, hastanın primer hastalığının morbidite, acı ve gecikmiş tedavisini azaltmak için mümkün olduğunca erken bir cerrahi tedavi gereklidir. 

Tüm nekrotik dokuların tam veya radikal eksizyonunun kanama gözlenene ve yara kapanana kadar yapılması zorunludur. 

Hemen veya gecikmiş olarak cerrahi rekonstrüksiyon yapılabilir.

Sonuç

Tedavisi oldukça karmaşık olan bu durum, yoğun bakımlarda, yaşlı hastalarda, çocuklarda oldukça önemlidir.

Her ilacın zarar verme olasılığı yoktur ancak, paylaştığımız ilaçların kullanıldığı durumlarda ve özellikle kontrast maddeli çekimlerde damar yolu açarken, azami dikkat göstermeniz, eğer mümkünse hastaya işlem yapmadan açılan damar yolunu sf ile denemeniz ve eğer şüphe duyduğunuz bir damar yolu var ise mutlaka yenilemeniz önerilir.

Aileler için ise; eğer bi,r serum tedavisi alıyorsanız siz veya yakınınız. Serum giderken hastanızın damar yolu açılan yerdeki her hangi bir kızarıklık veya şişlik yönünden gözleyin, farkettiğinizde hemşirenize haber verin.

Önce elimizden geleni yapmalıyız.

Lütfen bu konuyu paylaşalım.