Acil servislerin yoğunluğundaki artış, bu yoğunluğun içerisinde gerçekten acil olanlar ve acil olmayanların oranının birbirine yakın olması, acil servislerdeki triyaj sisteminin önemini artırmaktadır.

Hastalar acil servislerden efektif yararlanmak için triyaj sistemine tabi tutulmalıdır. Bu sistemin görevlisi ise triyaj hemşireleridir.

Triyaj sisteminin tarihi hemşirelik tarihi kadar eskidir ve ilk uygulaması yaralı askerlerin sevki sırasında yapılmıştır. Günümüze kadar bir çok kanıta dayalı uygulama sayesinde gelişmeler gösterse de özü aynı kalarak ve gelişerek etkinliği de artarak devam etmektedir.

Bir triyaj hemşiresi acil servislerin olmazsa olmazı olmuştur. Günümüz acillerinin çoğunda ya triyaj sistemi bulunmamakta yada etkili çalışmamaktadır. 

Triyaj hemşiresi sertifikalı acil servis deneyimi olan bir hemşiredir, sertifikaları çeşitli acil durumları kapsayan; travma, CPR, yenidoğan CPR gibi acil alanları kapsamalıdır.

Farklı çeşitte triyaj sistemleri bulunmaktadır;

Bunlardan ilki en basit haliyle hasta yönlendirme olarak adlandırılabilir, bu istemde klinisyen olmayan biri hastaları karşılar ve basitce acil olanları öne alarak akışı devam ettirir.

Bir diğeri hızlı nokta kontrol triyaj sistemidir. Bu sistemde görevli olan bir hemşiredir. Hasta geldiğinde hemşireye haber verilir, hemşire hastanın durumuna göre acil olup olmadığını belirleyerek akışı sağlar.

En gelişmiş sistem kabul edilen diğer sistem ise, kapsamlı triyaj sistemi olarak adlandırılır. ENA tarafından önerilen sistem de budur. Acil servis hemşiresi gelen her hastayı değerlendirir. Fiziksel, gelişimsel ve psikososyal yönden değerlendirilen hasta triyaj edilerek akış sürekli sağlanır.

Kapsamlı triyajın avantajları;

- Süreç Acil servis triyaj hemşiresi tarafından yürütülür.

- Hemşire acil tedavi gereksinimi olan hastayı hızlıca tespit edebilir.

- Laboratuvar, röntgen, EKG gibi gereksinimler triyaj sırasında başlatılabilir.

- Hasta eğitimi triyaj sırasında başlatılabilir.

 Yeniden değerlendirme yapılabilir.

- Hemşire sorumlu hemşire ve diğer ekip arkadaşları ile beraber çalışabilir.

- Bekleme odasına alınan hastaların güvenliği ve tekrar değerlendirilmesi sağlanmış olur.

ENA'ya göre triyaj süresi 2- 5 dakika arasında olmalıdır.

İki katmanlı triyaj sistemi

Bu sistemde iki triyaj hemşiresi görev alır. Biri ilk hastayı gören hemşiredir ve acil olanları derhal sedyeye alıp muayene olmalarını başlatırken diğer hastaları bekleme odasına alır. Bu sırada ikinci hemşire bekleme odasındaki hastaları yeniden değerlendirerek aralarında acil olabilecekleri veya sonradan acil olanları tekrar triyaj edebilir.

TRİYAJ DERECELENDİRME SİSTEMLERİ

Hastanın triyaj odasındaki değerlendirilmesi, acil hemşiresinin kısa anamnez ve odaklı muayenesi ile olur. Genellikle triyaj kategorisi 3 tanedir; çok acil, acil, acil olmayan.

Bazı hastaneler orta acili de eklemişlerdir.

Yapılan çalışmalar bu üç seçenekli sistemin efektif olmadığını göstermiş ve daha gelişmiş bir triyaj sistemine ihtiyaç duyulduğunu göstermiştir.

Beş seviyeli triyaj kategorisi benimsenmeye başlanmış ve Kanada gibi gelişmiş ülkeler bu sistemi kullanmaya başlamıştır.

TRİYAJ SÜRECİ

Bu süreç objektif ve subjektif verilerin triyaj hemşiresi tarafından hızlıca toplanması ve hastanın yönlendirilmesi sürecidir.

Bu süre kısa olmalıdır ve hasta acil servise girdiğinde en kısa sürede de başlanmalıdır.

Süreç hastanın genel değerlendirmesi ile başlar. Triyaj hemşiresi hastanın görünüşüne, duruşuna ve kokusuna bakarak değerlendirmesini yapar.

Bu süreç devam ederken gelen bazı hastaların acile hemen yönlendirilmesi gerekebilir ve bunu triyaj hemşiresi zaten farkedecektir. Bu tür hastalar geldiğinde triyaja sona erer ve bu hastalar anında acil servise yönlendirilir.

Görünüş bakımından; hastamı değil mi?, zayıf, obez hastaneye geliş şekli, elbiseleri, kronik hastalıklara bağlı duruş (kemoterapiye bağlı dökülmüş saç), yürüme şekli, cilt veya giyside kan, soluma şekli....

Duruş bakımından; bilinç durumu, konuşması, cilt rengi,.........

Koku bakımından; kusma, keton, alkol, zayıf hijyen, kimyasallar............ değerlendirilir..

TRİYAJ GÖRÜŞMESİ

Amaç hastanın rahatsızlığı veya yaralanması hakkında ek bilgi toplamaktır. Hemşire hastanın kimliğini teyit eder, kendini tanıtır ve triyaj sisteminden kısaca bahseder.

Birçok hasta ve yakını acil servise endişeli şekilde gelirler, burada ilk sağlık profesyoneli olarak triyaj hemşiresi ile karşılaşırlar bu yüzden ilk iletişim oldukça önemlidir.

Hastanın kendi sözleri tırnak içine alınarak kayıt altına alınır. Bugün acil servise seni ne getirdi? gibi sorular ile başlanabilir.

Eğer hasta acil servise gelişini anlatmakta zorlanıyorsa daha sistematik bir yaklaşım olan PQRST kullanılmalıdır.

PQRST

Provoke- sebep Şikayeti başlatan, kötüleştiren veya daha iyi yapan ne?

Quality- nitelik; Nasıl bir his? 

Radiation- yayılım; Şikayet nerede başladı?, Nereye yayıldı?, Bir yerde mi birden çok yerde mi?

Time- zaman; Şikayetler ne zamandır var?, Ne zaman başladı?, Ne zaman bitti?, En son ne kadar sürdü?, Gelip gidiyor mu?

Hemşire her hasta ve durum için farklı görüşme stilleri deneyebilir.

Hasta Türkçe bilmiyor ise, tercüman aranmalı veya hastane tercümanı var ise görüşülmeli ve kayda hangi tercüman ile ne şekilde iletişim sağlandığı not edilmelidir.

Triyaj işlemi 2- 5 dakika arasında sürmeli ve triyaj hemşiresi etkin olmalıdır. Görevlerini devredebilmeli veya görev verebilmelidir.

Ana şikayet hakkında bilgi edinildikten sonra triyaj hemşiresi; ilaçlar, alerjiler, aşılar, tıbbi hikaye, son adet dönemi, gibi durumlar hakkında bilgi almalıdır.

Bu görüşmenin amacı hastanın sırası gelene kadar güvenli bir şekilde bekleyip bekleyemeyeceğini değerlendirmektir.

Triyaj değerlendirme süreci kısa odaklanmış bir değerlendirme sürecidir;

Kısa odaklanmış değerlendirme;

- Nefes darlığı; solunum sayısı, derinliği, eforu, aksesuvar kas kullanımı, cilt rengi, pozisyon, cümle kurma yeteneği, bilinç durumu.

- Kol yaralanması; deformite, kapiller geri dönüş, renk, hassasiyet.

- Parmak laserasyonu; yara uzunluğu, derinliği, tendon tutulumu, yabancı madde varlığı, kanama, morarma.

- Kaşınan gözler; akıntı, inflamasyon, sulanma, fotofobi.

- Kol zayıflığı; bilinç düzeyi, glasgow koma skalası,fasiyal simetri, el kavrama gücü, telafuz, pupil reaksiyonu gibi değerlendirmelerdir.

Vital bulgular ve triyaj

Tüm hastaların vital bulgularının tamamının belirlenmesi gerekir. Stabil olmayan hastalar hemen boş tedavi alanına alınmalı vitaller alınma amacıyla tedavi geciktirilmemelidir. aynı zamanda yapılmalıdır.

Triyaj aciliyet değerlendirmesi

Hastanın görüldüğü andaki durumu, ana şikayeti, hasta şikayeti ve odaklanmış fizik muayene sonrası hemşire hastanın aciliyetini değerlendirir.

Bu kritik bir karardır. Hasta doğrudan tedaviye yönlendirilse dahi triyaj kategorilendirilmesi yapılarak yönlendirilmelidir. Bunu yaparken olası tedavi geciktirilmeden yapılmalıdır.

 TRİYAJ BAKIMI

Tiyaj alanında bakım veya ilaç vermek kurumdan kuruma göre değişiklik gösterebilir. Triyaj hemşiresi yaralı bir ektramiteyi yukarı kaldırabilir, soğuk uygulayabilir. Ayrıca hastaya eğitim de verilebilir.

Örneğin kanlı bir bezle kaplı bir yara geldiğinde triyaj hemşiresi yarayı görmek için bezi alabilir yarayı değerlendirdikten sonra tekrar steril bir pansuman yapabilir.

Ateş ve ağrı için kullanılan ilaçlar verilebilir veya EKG çekilebilir. 

Bütün bunların amacı hastanın bekleme süresini azaltmak olmalıdır.

ÖZEL POPÜLASYONLAR

Pediatrik hastalar

Acil servise getirilen bebeklerin çoğunun acil olmayan sorunları vardır. Ancak bunu değerlendirmek oldukça zordur. Özellikle yaşa göre vital bulgulara triyaj hemşiresinin hakim olması gerekmektedir.

Yaşa göre vital bulgular

Preterm yenidoğan; solunum sayısı 55-65, kalp hızı 120-180 iken, 1 aylık bebek için solunum sayısı 30-50 ve kalp hızı 110-180 normal kabul edilen değerlerdir. Bunların ayrımını ve farkını bilmek gerekir.

Ayrıca pediatrik değerlendirme üçgeni de pediatrik hastaların triyajında kullanılabilir;

Genel görünüm; çozuk hasta görünüyor mu?, neşeli mi?, çevresin,in farkında mı?, ağlıyor mu_, uykulu mu?, tepkisiz mi?, çevre ve bakıcısı ile etkileşimi nasıl?

Solunum; poziyon, hava yolu sesleri, hırıltı vb, öksürüyor mu?, salya artışı var mı?, aksesuvar kasları kullanıyor mu?

Cilt; soluk renk?, alacalı benekli cilt, kızarıklık, terli mi?

Pediatrik kırmızı çizgiler;

- stridor,

- hırıltı

- artmış solunum sesleri

- kapiller geri dolumun 2 sn den uzun sürmesi

- çökmüş veya kabarık fontanel

- bilinç değişimi

- peteşi

Geriatrik Hasta

Yaşlı hastalar çok karmaşık olabilir. Birden çok hastalıkları ve şikayetleri yanı sıra birden fazla kullandıkları ilaç olabilir. Rahatsızlıklarını anlatamayabilirler. Bakımdan yoksun ihmal edilmiş olabilirler, genellikle 112 ile gelirler.

112 ile gelseler de triyaj sistemine alınırlar. Getiren ekipten veya yanındakilerden bilgi alınabilir. Hastalıkları ve kullandığı ilaçlar kaydedilir.

Psikiyatrik Hastalar

Psikiyatrik tanısı konmuş hastalar veya konulacak hastalar acil servise gelebilirler. Bu hastalar genellikle hayatlarında yaşadıkları sorun ile baş edemediklerinde acil servise başvururlar. Saldırgan sinirli veya çevreye zarar verecek durumda olabilirler.

Sedyeye bağlanarak getirilenler triyaja sokulmadan acile alınır. Onun dışındakiler triyaj uygulanabilecekse uygulanır. Samimi olunur, zarar verme konusunda bir planları varmı veya aletleri var mı sorgulanır. Kullandıkları ilaçlar sorgulanır.

Gerekli önlemler alınır güvenlik adına.

KAYIT

Kayıt çok öenmlidir. Mutlaka triyaj kaydında ilaçlar, alerjiler, hastalık öyküleri olmalıdır. Triyaj görüşmesi zaman tarihi ne kadar sürdüğü hasta başvurduktan ne kadar sonra triyajın başladığı kaydedilir.

Ağrı varsa ağrı değerlendirilmesi, vital bulgular, görüşen hemşirenin imzası mutlaka olmalıdır.

Ağırlık,  menstüral periyod, gebelik ve şüphesi, bağışıklama, triyajda uygulanan ilaölar, şeker ölçümü gibi bulgular da kaydedilmelidir.

HASTANEDEN AYRILANLAR

Acil servise görülmeden ayrılmak isteyenlerden imza alınmalıdır. Hasta gönüllü olarak ayrıldığını belirtmelidir. Bir diğer ise habersiz ayrılanlar, 15 dk arayla 3 kez anons edildikten sonra ayrıldıkları kayıt altına alınmalıdır.

ÖZET

Triyaj sistemini sizlere anlatmaya çalıştım. Bu sistem giderek daha önemli olmaya başladı ve Avrupa'daki gibi bizler de de triyaj hemşiresi kavramı oturmaya başladı.

Bu konu bu yüzden önemli triyaj hemşiresi olmak büyük bir sorumluluk hem tıbbi açıdan hem vijdani açıdan hem de hukuksal açıdan.

Bu konunun özeti yukarıda anlattığım gibidir, lakin hastaneden hastaneye değişiklik göstermektedir.

Çalıştığınız hastanenin triyaj sistemi ne diyorsa bu bilgiler ışığında ona uyulmalı veya kanıta dayalı olarak değişmesi konusunda yardımcı olunabilir.


Hepinize iyi çalışmalar.