Yeni başlayan arkadaşlar ve farklı servislerde yeni çalışmaya başlayanlar için önemli bir konu. Kan alınırken dikkat edilmesi gerekenler, kan tüpleri, kurallar vb konulara değineceğim.
Preanalitik evre nedir?
• Preanalitik evre laboratuvar dışında olup laboratuvarın kontrolü altında olması gereken evredir
• Hastanın klinik durumuna uygun testlerin seçilmesi, istenmesi, örneğin analize uygun alınması, işlenmesi, transportu ve hazırlanmasını içerir
• Son yıllarda y,apılan çalışmalar laboratuvar sonuçları ile ilgili çoğu hatanın insan kaynaklı olduğu ve örneğin laboratuvara ulaşmadan önceki preanalitik fazda gerçekleştiği konusunda görüş birliğine varmaktadır.
ISO 15189’da:
• “Doktorun test istemiyle ve kronolojik sıralamayla başlayan ve analiz isteği, hastanın hazırlanması, birincil numunenin alınması, laboratuvara ve laboratuvarda taşınması dahil analize yönelik analiz işlemi başladığı zaman biten adımlar” preanalitik evre- analiz öncesi evre olarak tanımlanmıştır.
Kan Alma İşlemlerinde Dikkat Edilmesi Gerekenler
Poliklinik hastalarının kan verme işlemi öncesi 15 dakika oturup, dinlenmiş olarak kan vermesi idealdir.
Hastaya kan alma işlemi öncesinde;
- Kimliği sorgulanır
- Açlık durumu sorgulanır (son 10-12 saat içinde su dışında herhangi bir şey yiyip,içmemiş olmak; sigaraya, şekersiz de olsa çay, kahve alımına da izin yok)
- İlaç düzeyi analizlerinde ilaç alım zamanı sorgulanır.
- Kan alma işleminden korkup korkmadığı sorgulanır.
- Korkan hastalar vazovagal senkop riski açısından yakından gözlenir.
- Hasta sinirliyse hastaya, «10a kadar sayın, kan alırken derin nefes alın» gibi dikkat dağıtıcı bir iş verilebilir
Kan Almada Kullanılacak Malzemeler
Kan almaya başlamadan önce çalışma alanı hazırlanmalı, gerekli malzemeler rahatça ulaşılabilir olmalı ve son kullanma tarihleri açısından kontrol edilmelidir. İyi düzenlenmiş çalışma alanı tüm süreçlerin kesintisiz devamını sağlar.
Tüm kan alma dolabı/arabası veya tepsileri en az aşağıdaki malzemeleri içermelidir:
- Eldiven
- Turnike
- Alkollü ve alkolsüz dezenfektan
- Pamuk ve gazlı bez
- İğne, tutucular (holder) ve kelebek kan alma setleri
- Enjektör sistemleri ??
- Vakumlu kan alma tüpleri (farklı hacimlerde, uygun miadlı)
- Yapışkan bandaj (pamuk tercih edilmez)
- Delici kesici atık kutusu
- Diğer malzemeler (buz, aluminyum folyo v.b.)
Eldiven kullanımı
Eldiven lateks, vinil, polietilen ya da nitril olabilir.
Lateks alerjisi olan sağlık
personelinde ciddi duyarlılık ve anaflaktik
şok vakaları rapor edilmiştir. Bu tür aşırı
duyarlılığı olan kişiler lateks eldivenlerden
kaçınmalıdır.
Hastaların da lateks duyarlılığı
açısından sorgulanması tedbir açısından
yararlı olur
- Her hastada yeni eldiven kullanılmalıdır.
- Eldivenler hastaya turnike uygulanmadan önce giyilmelidir.
Alkollü ve alkolsüz antiseptikler
- Kan alınacak bölgenin mikroorganizmalardan arındırılması için antiseptik kullanılmalıdır.
- Antiseptik olarak %70 isopropil ya da etil alkol kullanılmalıdır.
- Eğer kan Kültür numunesi alınacaksa klorheksidinli hazır mendillerin kullanılması önerilir.
- Alkol ölçümü için numune alınırken alkol bazlı olmayan (klorhekzidin gibi) dezenfektanlar kullanılmalıdır.
- Povidon iyodür ile kontamine olmuş kanda potasyum, fosfor ve ürik asit test sonuçlarında yalancı yüksek sonuçlar elde edilebilir.
Pamuk ve/veya gazlı bez
Venöz kanalımı yapılacak olan bölgenin temizlenmesi için alkollü veya alkolsüz antiseptik ile ıslatılmış küçük, önceden katlanmış (ör.5x5cm ya da 7,5x7,5cmboyutlarında) gazlı bez ya da pamuk
topçukları kullanılmalıdır.
Pamuk topçukların lifleri, venöz kanalımı için giriş yapılan
bölgede oluşan trombosit tıkacını yerinden kaldırabilir. Dolayısı ile
kan aldıktan sonra kullanılması önerilmemektedir.
İğne, İğne tutucular (holder) ve kelebek kan alma setleri
- İğneler ölçü numaralarına (gauge) göre 19G-23G arası sınıflandırılmakta ve farklı renklerde kodlandırılmaktadırlar.
- Ölçü (gauge) numarası ile iğne çapı arasında ters ilişki vardır.
- Kan alma malzemeleri arasında farklı boyutlarda tek kullanımlık, steril iğne ucu bulundurulmalıdır.
İğne ölçüsü gerekenden büyükse veni yırtarak hematom
oluşmasına neden olabilir.
Eğer iğne ölçüsü küçük ise kan alımı sırasında örnekteki şekilli elemanlar parçalanarak (hemoliz) yanlış laboratuvar test sonuçlarına neden olabilir.
Pediyatrik kanalımı sırasında veya el üzerinden kan alınma zorunluluğu olan durumlarda kelebek kan alma setleri ile kan alınması önerilmektedir.
Holder
İğne tutucuların (holder) hem iğne hem de kullanılan kan alma tüpleri ile tam uyumlu olması son derece önemlidir. Tutucuların iğneler ile uyumsuz olması tüplere hava girişine neden olacağından numunelerde Köpüklenmeye yol açabilir.
Mümkünse tek kullanımlık tutucuların kullanılması önerilmektedir.
Tek kullanımlık olmayan tutucuların bakteri veya kan ile kontamine olabileceği unutulmamalıdır. Bu durumun kan alma elemanları için risk oluşturabileceği akılda tutulmalıdır.
Enjektör sistemleri
Zorunlu olmayan durumlarda enjektör ile venöz kan alımından kaçınılmalıdır.
Enjektör ile kan alımı aşağıdaki sebeplerden dolayı önerilmemektedir.
1. Enjektör ile kan alma işlemi sırasında ve enjektör ucundaki iğne çıkartılmaksızın kan örneğinin tüplere transfer edilmesi durumunda numune hemoliz olabilir.
2. Enjektör ile katkı maddesi içeren tüplere numune transferi sırasında numune/katkı maddesi oranını etkileyecek az veya çok numune aktarılması gerçekleşebilir.
Öneri: Zorunlu enjektör kullanılması durumunda kanın uygun tüpe aktarılmasında güvenlikli bir transfer cihazı kullanılabilir.
Dikkat: Ancak bu durumda da tüpe transfer sırasında iğnenin
enjektörden çıkartılması gerektiği göz önünde bulundurularak,
sağlık çalışanının iğne batma yaralanması açısından yüksek riske
sahip olacağı unutulmamalıdır.
Diğer malzemeler
Bazı analitler için numunenin özel koşullarda transferi ve santrifüj edilmesi gerekir.Buz: Sıcaklık ile aktivitesi kaybolan veya yıkılan analitler (amonyak, laktat, pirüvat,gastrin, renin, paratiroid hormon, katekolaminler, adrenokortikotropik hormon, serbestyağ asitleri, aseton, ACE) için alınan numunenin soğuk ortamda taşınması gerekir.
Bu amaçla buz ya da soğutucu dolap sistemi olmalıdır.
Dikkat: Soğukta tutmak için numunenin buz-su karışımına konulması önerilmektedir. Numunenin hemoliz olmaması için direkt buza veya kuru buza konulması önerilmez. İki saatten fazla soğukta tutulan tam kan numunelerinde potasyum ölçümü yapılmamalıdır.
Kan alma prosedürü
• El hijyeninin sağlanması (su sabun veya alkol bazlı solüsyonla)• Ön hazırlık
• Hastanın kimliğinin teyidi (barkod kontrolü)
• Hastanın kan alımı için uygunluğunun sorgulanması (açlık-tokluk, ilaç düzeyi vb)
• Malzemelerin hazırlanması
• Hastaya kan almak için pozisyon verilmesi
• Eldiven giyilmesi
• Kan alınacak bölgenin seçilmesi
• Turnikenin uygulanması
• Hastanın yumruk yapmasının istenmesi
• Uygun venin seçilmesi
• Kan alınacak bölgenin temizlenmesi
• Venin sabitlenmesi
• Damara giriş
• Kan akışının görülmesi, turnikenin çözülmesi ve hastanın yumruğunu açması
• Kan alma tüplerinin özelliklerine göre sıralanması ve doldurulması
• Tüplerin çıkartılması ve alt-üst edilmesi
• İğnenin çıkartılması, güvenliğin sağlanması ve kan alınan bölgeye basınç uygulanması
Numune alım aşaması
1. Hasta kimliğinin teyidi ile başlar (özellikle bilinci kapalı hasta, çocuk hasta)2. Numune alımının hazırlık aşaması
• Numunenin doğru zamanda alınması
• Barkodlama
• Numune alma zamanının kayıt altına alınması
3. Numunenin uygun şekilde alınması (laboratuvar test rehberinin önemi)
• Doğru kan alma tekniği (Turnike uygulaması, İğne kalınlığı gibi…)
• Uygun kan alma tüpü ve örnek kabı
• Uygun koruyucular ve antikoagulan
• Yeterli numune volümü
• Kan alma sırası, kontaminasyon riski
• Kan tüpünün alt üst edilmesi
Uygun Flebotomi Tekniği
Vende Tercih Edilen Özellikler Nelerdir?
• Yeterli kan akışı sağlayacak kadar büyük
• Kolayca görülebilen-hissedilebilen
• Cilt yüzeyine yakın
• Elastik yapı
• Çevre dokularca iyi sabitlenmiş (Kaygan olmayan)
Antekubital fossada damar seçimi
İlk tercih: Median cubital ven
2.tercih: Cephalic ven
3.tercih: Basilic ven (median sinire ve brachial artere dikkat!)
Antekübital fossa uygun değilse el üstü venleri kullanılabilir.
Öneri: Pediyatrik Kan Alımı sırasında veya el üzerinden kan alınma zorunluluğu olan durumlarda kelebek kan alma setleri ile kan alınması önerilmektedir.
Hangi venin kan almak için uygun olduğu tespit etmek için işaret parmağı ile palpasyon yapılmalıdır, başparmak nabız atımı nedeniyle hatalı tespite neden olacağından kullanılmamalıdır.
Flebotomi İçin Uygun Olmayan Durumlar
• Mastektomi
• Ödematöz bölgeler
• Hematom (Eğer başka bir ven bölgesi uygun değilse numune hematomun bittiği yerden alınmalıdır)
• Skar dokusu
• Yanık
• Dövme
• Hasarlı ven (örn; thromboze, non-elastik venler)
• IV infüzyon
• Kanül, fistül, vasküler graft olan kollardan klinisyen tarafından değerlendirildikten sonra kan alınmalıdır
* Not; diğer extremiteden almak her zaman tercih edilmeli, aynı ekstremite kullanılacak ise de distal tercih edilmeli.
İv line dan kan alımı iki önemli hata kaynağına neden olur.
İv infüzyon sıvısı ile kontaminasyon
• Na, Cl gibi elektrolitlerde hatalı yüksek, bazı testlerde dilüsyon etkisi
Hemoliz
• Yüksek akış hızının neden olduğu mekanik travma ile
• Örn 10ml enjektör aşırı negatif basınç etkisiyle hızlı kan akımına dolayısıyla kan hücrelerinde parçalanmaya yol açar.
Turnike uygulaması
• Turnike, örneğin alınacağı venin 7,5-10 cm üst seviyesinde (yaklaşık bir el genişliği)
• Ven akımını yavaşlatırken, arter kan akımını engelleyecek kadar sıkı olmamalı
• Kolay çözülebilecek biçimde bağlanmalı
• Yumruk yaptırılmışsa kan alım başlamadan açtırılmalı
• Pompalatma işlemi yapılmamalı(hatalı yüksek potasyum)
• Kan ilk tüp içerisine akmaya başladığı anda turnike çıkarılmalıdır.
10 cm 1 dk KURALI
Turnike 1 dakikadan uzun kalmamalıdır. (>1dk; hatalı sonuç olarak tüm protein bazlı analit, kan hücreleri hacmi ve diğer hücresel element düzeyleri yüksek çıkmaktadır)
• Turnike temizliği son derece önemlidir. Turnikelerin metisiline dirençli Staphylococcus aureus
(MRSA) için potansiyel kaynak olabileceğini gösteren çalışmalar vardır.
• Hastane enfeksiyonlarının yayılma riski nedeniyle tek kullanımlık turnike kullanımının daha uygun
olacağı bazı kılavuzlarda belirtilmektedir.
Turnikenin çok sıkılması vakumlu tüplere hatalı olarak az kan dolumuna neden olacaktır.
Turnike yerine ven illimünasyon cihazları kullanılabilir.
Venin sabitlenmesi
Kan alınacak bölgenin 2.5-5 cm alt kısmından başparmak ile cilt gerilir, böylece ven sabitlenir.
Dikkat: Veni sabitlemek için üst taraftan tutulması kan alma elemanının yaralanma riski yüksek olduğundan önerilmemektedir.
Uygun İğne Giriş Açısı
15-30 derece açıyla girilmeli
İğne ucu açıklığı yukarı bakmalı
Dik açıyla girişim veni tamamını delip hematom riskini arttırabilir.
Dar açı: İğne damara yatay şekilde girdiğinde iğne ucu damar duvarınca tıkanır ve kan akışı azalır/olmaz, hematom riski de artabilir.
Eğer kan alımı sırasında artere girildiğinden şüphelenilirse(örneğin,hızlı hematom oluşumu veya tüplerin beklenenden hızlı dolması söz konusu ise)kan alma işlemi hemen sonlandırılmalıdır.
Hasta venöz kanalımı için giriş yapılan bölgede zonklama benzeri ağrı veya elektriklenme benzeri karıncalanma veya uyuşma hissederse kan alma sonlandırılmalı ve kan alma için başka bir bölge seçilmelidir.
Kan alma Tüp Sırası
1.Kan Kültürü
2.Sitratlı tüpler [ Mavi ve siyah ]
3.Serum tüpleri ( Kırmızı, sarı ve turuncu)
4.Heparinli tüpler (Yeşil)
5.Hematoloji (EDTA)
6.Glukoz ve alkol tüpleri (NaF Na2 EDTA)
• Pıhtı aktivatörleri veya kan alımı sırasında salınan doku faktörleri koagulasyon testlerini etkiler. Bu yüzden içinde katkı maddesi olan tüplerden önce ilk olarak bu tüpe dolum yapılmalıdır.
• Kelebek setleri ile kan alımı yapılırken koagulasyon testi olduğu durumlarda uygun antikoagulan/kan dolum oranının sağlanması için mavi kapaklı tüp öncesi beyaz kapaklı discard tüpü kullanılır.
Tüplere kan dolum miktarı
• Vakum bitene (kan akışı durana)kadar kan alımına devam edilmelidir
• Özellikle sitratlı tüplerde uygunsuz kan miktarı koagulasyon testlerinde ciddi hatalara neden olur!
• mavi kapaklılarda +/- %10 hata payı -üçgenin alt-üst ucu
Koagulasyon testlerinde (sodyum sitratlı tüpler) preanalitik evrenin her aşamasında hassas olunmalıdır.
Kan alımı aşamasında;
• alınan kan örneği, total tüp hacminin %90’nından az olmamalıdır (ÜÇGEN İŞARETİNE
DİKKAT)
• Tüplerin az doldurulması, örnek dilüsyonuna ve aşırı sitratın kalsiyumu bağlaması nedeniyle
pıhtılaşma zamanında hatalı uzamaya yol açar.
• Kan alımı sırasında venöz staz 1 dakikadan uzun sürmemelidir, stazın uzaması durumunda
fibrinojende artış, aPTT ve PT’de kısalma görülebilir.
• Tüpün fazla çalkalanması hemolize yol açabilir veya faktör aktivasyonuna, pıhtılaşma
süresinde hatalı kısalmaya neden olabilir.
Transfer ve analiz öncesi aşama;
Dik pozisyonda taşınmalı, dolaba konulmadan, buzda taşınmadan getirilip çalışılmalı
Kapağı kapalı olarak oda ısısında (18-25 °C) saklanmalı
30 dk ağzı açık beklerse plazmadan havaya CO2 geçişiyle kanın fizyolojik pH değeri değişir (özellikle plt fonksiyon testleri) (PT ve aPTT uzar)
Kan alındıktan sonra;
• Tüpe kan alınır alınmaz bir kez yavaşça alt üst (vertikal olarak 180o dönmesi) edilmelidir.
• Tüm tüplere dolum işlemi bitip turnike çözülüp, iğne çıkarıldıktan sonra tüm tüpler avuç içinde toplanarak 4 kez daha yavaşça alt üst edilerek toplamda en az 5 kez alt üst edilmiş olur.
• Bariz pıhtı ve gözle görülemeyen mikropıhtılar hatalı test sonucuna neden olur (özellikle EDTA’lı tüpler)
Dominant el kan alma işlemi boyunca iğne ve holderı tutarken, diğer elle alt üst edilir, el değiştirilmez.
Tüpler katkı maddesi içerdiğinden dolayı tüpten tüpe aktarım kesinlikle yapılmamalıdır.
İstemi yapılan testlerin özelliklerine göre alınacak numune tüpleri için uyulması gereken kan alma sırası ve altüst çevirme sayısı
• Kaç kez alt üst edileceği katkı maddesine ve firmaya göre değişir (5-10 kez).
• Alt-üst edilme sayısına uyulmalıdır. Nazikçe alt üst edilmelidir.
Tüplerin bekleme koşulları
• Numuneleri olabildiğince çabuk laboratuvara nakledin.
• Gerekiyorsa ışıktan koruyun
• Aşırı sıcaklık değişimlerinden sakınınız
• Serumu ve plazma tüplerini dik konumda yerleştirin ve taşıyın.
• Bazı numunelerde buzla gönderim, ışıktan koruma gibi özel transfer koşulları vardır.
• Soğuk transfer testleri; (amonyak, laktat, pirüvat, gastrin, renin, paratiroid hormon, katekolaminler, adrenokortikotropik hormon, serbest yağ asitleri, aseton, ACE)
• Numunenin hemoliz olmaması için direkt buza veya kuru buza konulması önerilmez.
• Soğuk transfer numunesi bekleyecekse Soğukta tutmak için Numunenin buz-su karışımına konulması önerilmektedir.
• Işıktan korunacak testler için (bilirubin, karoten,metotreksat, porfobilinojen, porfirinler, piridoksal 5-fosfat, vitamin A, B1, B2, B3, C, E ve K1) alimunyum folyo kullanılabilir.
EN SIK GÖRÜLEN RED NEDENLERİ
Uygunsuz miktarHemolizli numune
Pıhtılı numune
Hemoliz Nedir?
Eritrositlerin, parçalanması ve içeriğinin plazmaya geçmesidir.
Gözle farkedilmeyen miktarlar bile hata kaynağı olabilir
Örn. Hipokalemik hastaya normal potasyum sonucu verilmesi
Hemoliz nedenleri
Uygunsuz venden kan almak (hematom, lenfödem gibi)
Sürülen alkolün kurumasını beklememek
Turnikenin sıkı olması , 60 saniyeden uzun turnike süresi
Travmatik flebotomi (kan alma işlemi)
Kanın iğne içinde çok hızlı/yavaş hareketi
25G veya daha küçük çaplı iğne kullanımı
Enjektör ile kan almak
Yavaş bir şekilde ters düz etmek yerine numuneyi çalkalamak
Transferinde gecikme
Hatalı pnömatik sistem (transfer süresi, ısısı)
Numuneyi çok sıcak veya çok soğuğa maruz bırakmak, Numunenin direkt olarak buzla teması
Tam kanı dondurmak
Geç veya erken , çok uzun süre ve yüksek hızda santrifüj
• Hafif hemolizde öncelikle potasyum, AST,LDH, artan hemolizle birlikte kardiyak belirteçler, HCG, CK,aPTT,PT,DDimer, glukoz, sonrasında tüm testler etkilenir
harika yazmışsınız emeğinize sağlık.
YanıtlaSil