Bu hemşirelik bakım planı kılavuzunda , uzun süreli yatak istirahati olan hastalar için 8 hemşirelik teşhisi bulunmaktadır . Bu yazıdaki değerlendirme, bakım planı hedefleri ve hemşirelik müdahaleleri hakkında bilgi edinmeniz önemli.

Yatak istirahati, vücuttaki metabolik talebi azaltmak ve bir hastalık sırasında iyileşmeyi teşvik etmek için terapötik olarak kullanılır. Bununla birlikte, uzun süreli yatak istirahati , hastanın kardiyovasküler, solunum, kas-iskelet sistemi, integumenter ve bilişsel sistemi üzerinde geri dönüşü olmayan hasara yol açan hastalıkların başlamasına yol açabilecek zararlı etkilere sahip olabilir.

Hastalar hastaneden daha erken taburcu edildiğinde, sağlık sorunlarının çoğu yardımcı yaşam tesislerinde (huzurevleri) veya evde yönetilmektedir.

Uzun süreli yatak istirahati olan hastalar için hemşirelik bakım planı hedefleri arasında periferik ve serebral doku perfüzyonunun sürdürülmesi , hastanın fonksiyonel yeteneğinin en üst düzeye çıkarılması, bağırsak fonksiyonunun korunması, cinsel işlevlerin teşvik edilmesi, disuse sendromunun önlenmesi, maksimum öz bakım seviyesinin sağlanması ve potansiyel sağlık komplikasyonlarının yönetilmesi yer alır.

İşte uzun süreli yatak istirahati için sekiz (4) hemşirelik teşhisi ve hemşirelik bakım planı :

• Etkisiz Periferik Doku Perfüzyonu
• Etkisiz Cinsellik 
• Kabızlık
• Etkisiz Rol Performansı
• Eksik Çeşitlilik Etkinliği
• Etkisiz Serebral Doku Perfüzyonu Riski
• Disuse Sendromu Riski
• Faaliyet Hoşgörüsüzlüğü Riski

1. Etkisiz Periferik Doku Perfüzyonu

Uzun süreli yatak istirahati ile ilişkili hareketsizliğin normal periferik kan akışı üzerinde bir etkisi vardır ve bu da komplikasyonlara neden olur. Bu komplikasyonlar venöz staz, venöz dilatasyon, ödem, embolus oluşumu ve tromboflebit içerebilir.

Hemşirelik teşhisi

Etkisiz Doku Perfüzyonu : Oksijen azalması, dokuların kılcal düzeyde beslenememesine neden olur.

İlgili Faktörler

Etkili periferik doku perfüzyonu için, uzun süreli yatak istirahati için hemşirelik tanı bildiriminizde “ilişkili” olabileceğiniz ortak ilişkili faktörler şunlardır:

Uzun süreli hareketsizlik ile meydana gelen kesintili venöz akış

Özellikleri tanımlama

Bu bakım planı için “kanıtladığı gibi” görev yapabileceğiniz yaygın olarak kullanılan öznel ve nesnel veriler veya hemşirelik değerlendirme ipuçları (işaretler ve semptomlar):

• Derinin renk değişikliği; cilt rengi yükseklik üzerine soluklaşır, normal renk uzuv indirildikten sonra geri dönmez
• Ağrı ayağın dorsifleksiyon de (pozitif Homan işareti)
• Bacaklardan birinde şişme ve hassasiyet
• Cilt sıcaklığındaki değişiklikler

İstenen Sonuçlar

Etkisiz periferik doku perfüzyon hemşireliği tanısı için beklenen sonuçlar veya hasta hedefleri:

• Taburculuktan en az 24 saat önce hasta, normal cilt rengi ve sıcaklığı ile kanıtlandığı gibi yeterli periferal perfüzyona ve periferik ekstremitelerde yeterli distal nabızlara (0-4 + skalada 2+'den fazla) sahip olacaktır.
• Hasta bağımsız olarak egzersizler yapacak, profilaktik tedaviye uyacaktır ve kontrendike olmadıkça günde 2-3 litre sıvı alımını sürdürecektir.

Hemşirelik Müdahaleleri ve Gerekçesi

Bu bölümde, hemşirelik eylemleri veya müdahaleleri ve uzun süreli yatak istirahati için Etkili Periferik Doku Perfüzyonunun mantığı veya bilimsel açıklaması:

Müdahaleler kırmızı, gerekçeleri mavi yazılmıştır.


Etkilenen bölgede kızarıklık, ağrı, sıcaklık, bacağın tek taraflı şişmesi ve serinlik, anormal renk ve etkilenen bölgeye uzak dış venöz genişleme açısından değerlendirin. Bu klinik belirtilerle birlikte ayağın dorsifleksiyonu (pozitif Homan işareti) ile ortaya çıkan ağrı, derin ven trombozu (DVT) veya venöz tromboembolizmin göstergesi olabilir .


Hayati belirtileri izleyin ve mevcut olduğunda eritrosit sedimantasyon hızı (ESR) sonuçlarını gözden geçirin. Derin ven trombozunun diğer belirtileri taşikardi, ateş ve artmış ESR'yi içerebilir . Normal ESR aralığı 50 yaşın altındaki bir erkek için 0-15 mm / saat, 50 yaşın üzerindeki erkeklerde 0-20 mm / saat; 50 yaşın altındaki kadınlarda 0-20 mm / saat ve 50 yaşından büyük kadınlar 30 ml / saattir.


Etkilenen bacağın ve etkilenmeyen bacağın çevresini ölçün ve karşılaştırın. Etkilenen bacağın çevresi karşı bacağından daha büyükse, bu derin ven trombozu (DVT) veya venöz tromboembolizm belirtisidir .


Hastanın önemli bulguları için doktora bildirin. Hasta derin ven trombozu (DVT) belirtileri gösterdiğinde, bacağını tehlikeye atabilecek pulmoner emboli oluşumunu önlemek için ek değerlendirme ve test gerekecektir.


Protrombin zamanı (PT) uluslararası normalleştirilmiş oranı (INR), kısmi tromboplastin zamanı (PTT) gibi laboratuvar değerlerini gözden geçirin. Hasta antikoagülan tedavi kullanıyorsa, PTT için referans değerler 60-70 sn veya 1.5-2.5 x kontrol değeri ve INR değeri 2.0-3.0'dır. Bunlardan daha yüksek değerler , kanama riskinde artış anlamına gelir .


Terapötik Müdahaleler

Hastayı derin ven trombozu (DVT) belirtileri ve semptomları hakkında bilgilendirin ve eğitin. Bu semptomları tanıyabilen bir hastanın zamanında müdahale için derhal sağlık uzmanına rapor vermesi daha olasıdır.


Hastaya ayak bileği dorsifleksiyon plantar fleksiyon (baldır pompalama) ve ayak bileği çember egzersizleri hakkında talimat verin. Kan akışını teşvik etmeye yardımcı olur. Hastanın her hareketi on kez tekrarlanmalı, hastanın derin ven trombozu (DVT) veya venöz tromboembolizm semptomları olmadığı sürece, her egzersiz uzun süreli hareketsizlik dönemlerinde her saat yapılmalıdır.


Derin nefes egzersizleri tavsiye edin. Diyafragmatik solunum , büyük damarların boşaltılmasını kolaylaştırmak ve böylece periferik doku perfüzyonunu iyileştirmek için akciğerler ve toraks etrafındaki negatif basıncı arttırır .


Hasta DVT riski altındaysa yatağın ayak kısmını 10 derece kaldırın. Yatağın ayağını yükseltmek venöz dönüşü teşvik eder.


Periferik damar hastalığı (PVD) ile kontrendike olmadıkça, hastaya anti-emboli hortumu, pnömatik ardışık kompresyon çorapları, pnömatik ayak pompası cihazları veya tromboembolizm caydırıcı (TED) hortum takmasını söyleyin. Bu cihazlar venöz staz riskini azaltır. Anti-emboli hortumundan daha fazla sıkıştırma sağlayan pnömatik cihazlar, hareketsiz olan hastalarda derin ven trombozunun önlenmesinde özellikle yararlıdır. TED hortumu, ayak pompası cihazları ve pnömatik ardışık kompresyon çorapları ile çökelen dinlenme ağrısı, periferik vasküler hastalığı olan hastalarda görülebilir

.
Pnömatik ardışık kompres çoraplarını her 8 saatte bir 10-20 dakika boyunca çıkarın. Hastanın bacaklarını 10 dakika boyunca en az 10 derece kaldırdıktan sonra hortumu tekrar uygulayın. Pnömatik ardışık kompresyon çoraplarının çıkarılması, altta yatan cildin tahriş veya bozulma kanıtı için incelenmesini sağlar. Pnömatik ardışık kompres çorapları tekrar uygulamadan önce bacakların kaldırılması venöz geri dönüşü ve ödemi azaltır, aksi takdirde hortum tekrar uygulandığında kalır ve rahatsızlığa neden olur.


Kısıtlanmamış hastalarda, sıvı alımını günde en az 2-3 litreye çıkarın. Hastayı günlük olarak büyük miktarda sıvı içme ihtiyacı konusunda eğitin. Uyumluluğu sağlamak için giriş ve çıkışı izleyin. Artan hidrasyon, DVT / VTE'nin gelişimine katkıda bulunabilecek hemokonsantrasyonu azaltır.


Öngörülen ilaçları reçete edildiği gibi uygulayın. Kronik enfeksiyon ve PVD ve sigara içimi öyküsü olanlar da dahil olmak üzere DVT / VTE riski taşıyan hastalar ve daha yaşlı, obez ve anemik hastalar, pıhtılaşma riskini en aza indirmek için antikoagülanlar gerektirebilir . Aspirin , sodyum varfarin, fenindion türevleri, heparin veya düşük moleküler ağırlıklı heparin gibi ilaçlar verilebilir. Çoğu hastaya hastaneden taburcu olduktan sonra LMWH enjeksiyonlarının nasıl kendi kendine uygulanacağı öğretilir.


Hastaya kendi kendini izlemesi ve kanama bulgusu gözlemlemesi talimatını verin. Antikoagülan ilaçlar kanama riskini artırır. Hastanın kanama belirtilerini bilmesi önemlidir, böylece zamanında müdahale sağlamak için belirtildiği anda bunları bildirebilir. Olası kanama türleri arasında burun kanaması, kanama diş etleri, hematüri , hematokezi, hematemez, hemoptizi, ekimozlar, menometrorrhagia ve melena bulunur.


Hastayı, pıhtılaşmayı önleyici tedavi ile etkileşime girebilecek yiyecek ve bitkisellerden kaçınmak konusunda eğitin. Bazı gıdalar ve reçetesiz satılan bitkiler, Koenzim Q-10, şeytan pençesi, ekinezya, çemen, sarımsak, zencefil, Ginko Biloba, goldenseal, yeşil çay, tutku çiçeği, kinin , kırmızı yonca, testere palmetto, St gibi kanamayı artırabilir. 


Antikoagülanların etkisini azaltan ilaçlar ve gıdalar konusunda hastayı eğitin. İlaç ve gıda örnekleri azatiyoprin , antitroid ilaçlar, karbamazepin, dikloksasilin, glutethimid, griseofulvin , haloperidol , nafsilin, oral kontraseptifler , karbamazepin, dikloksasilin, glutethimid, griseofulvin , haloperidol , nafsilin, oral kontraseptifler , fenobarbital, rifampin , C vitamini, koyu yeşil yapraklı sebzeler, ıspanak, lahana, marul, katakolkan, brokoli, brokoli ve Brüksel lahanası.

2. Etkisiz Cinsellik 

Bu hemşirelik tanısı, hasta bir hastalığın veya uzun süre hastaneye yatmanın neden olduğu algılanan kısıtlamalar nedeniyle cinsel işlev bozukluğu yaşadığından seçilir.

Hemşirelik teşhisi

Etkisiz Cinsellik Paterni: Kendi cinsellikle ilgili endişe ifadeleri.

İlgili Faktörler

Uzun süreli yatak istirahati için hemşirelik teşhisi beyanınızda “ilişkili” olabileceğiniz etkisiz cinsellik modeli için ortak ilişkili faktörler şunlardır:

• Bir hastalık, terapi veya uzun süreli hastaneye yatış ile ortaya çıkan cinsel performans üzerindeki fiili veya algılanan fizyolojik sınırlamalar
• Gizlilik eksikliği

Özellikleri tanımlama

Bu bakım planı için “kanıtladığı gibi” görev yapabileceğiniz yaygın olarak kullanılan öznel ve nesnel veriler veya hemşirelik değerlendirme ipuçları (işaretler ve semptomlar):

• Cinsel davranışlardaki değişiklikler veya sınırlamalar
• Algılanan cinsiyet rollerine ulaşmada değişiklikler
• Güçsüz ifadeler

İstenen Sonuçlar

Etkisiz cinsellik modeli hemşireliği teşhisi için beklenen sonuçlar veya hasta hedefleri:

Bu tanıyı izleyen 72 saat içinde hasta, cinsellikten memnuniyeti ve cinsel aktiviteye devam edebilme yeteneğini anlayacaktır.

Hemşirelik Müdahaleleri ve Gerekçesi

Bu bölümde hemşirelik eylemleri veya müdahaleleri ve bunların hemşirelik tanısının etkisiz cinsellik modeli için mantığı veya bilimsel açıklaması bulunmaktadır:

3. Kabızlık

Kabızlık, uzun süreli yatak istirahati olan hastalar arasında yaygın bir hemşirelik tanısıdır. Yetersiz sıvı alımı ve fiziksel aktivite eksikliği vücudun normal bağırsak fonksiyonunu etkileyebilir.

Hemşirelik teşhisi

Kabızlık: dışkılama bir kişinin normal frekans bir azalma, zor ya da eksik geçişi ile birlikte dışkı aşırı sert ve / veya geçişi, kuru dışkı.

İlgili Faktörler

Kabızlık için, uzun süreli yatak istirahati için hemşirelik tanı ifadenizde “ilişkili” olabileceğiniz ortak ilişkili faktörler şunlardır:

• Yetersiz sıvı veya diyet alımı
• Gizlilik eksikliği
• Konum kısıtlamaları
• hareketsizlik
• Opioid analjeziklerin kullanımı

İstenen Sonuçlar

Kabızlık hemşireliği teşhisi için beklenen sonuçlar veya hasta hedefleri:

• Bu tanıdan sonraki 24 saat içinde hasta bağırsak eliminasyonunu destekleyen stratejiler hakkında bilgi verecektir.
• Hasta, bu tanıdan 3-5 gün sonra normal paternin ve bağırsak eliminasyonunun karakterinin geri döndüğünü belirtecektir.

Hemşirelik Müdahaleleri ve Gerekçesi

Hemşirelik Değerlendirmesi

Hastanın bağırsak geçmişini değerlendirin. Evde etkili bir şekilde kullanılan normal bağırsak alışkanlıklarının ve önlemlerinin belirlenmesine yardımcı olur.


Hastanın bağırsak hareketlerini, mevcut diyetini ve alım ve çıkışını izleyin ve kaydedin. Bu bilgi bağırsak hareketlerini ve kabızlığı destekleyen veya önleyen faktörleri izler. Kabızlık belirtileri ve semptomları şunları içerir: normalden daha az dışkı geçirme, karın ağrısı veya şişkinlik, dışkı geçişi sırasında süzme ve rektal dolgunluk şikayetleri. Fekal impaksasyon dijital rektal muayenede sıvı dışkının sürekli sızması olarak tanımlanabilir.


Terapötik Müdahaleler

Bir sürgü teklifi; gizlilik sağlamak; ve ilaçları, lavmanları veya fitilleri, hastanın normalde bağırsak hareketine sahip olduğu zamanda etkili olacak şekilde yapmak. Bu eylemler hastanın normal bağırsak alışkanlıklarını korur.


Sabah erkenden ılık sıvılar verin ve tuvaleti teşvik edin. Bu eylemler hastanın gastrocolic ve duodenocolic reflekslerini tetikleyebilir.


Hastaya diyette lif alımını ve kontrendike olmadıkça günde en az 2-3 litre sıvı alımını artırmasını söyleyin. Bu müdahaleler peristalsis'i uyarır . Çözünmeyen lifli gıdalara örnek olarak kepekli ürünler, tahıllar, kabuklu yemişler, yeşil fasulye, karnabahar ve mercimek verilebilir.


Ağrı, dayanıklılık ve tedavinin sınırlamaları dahilinde hastanın aktivite seviyesini kullanın. Fiziksel aktivite, normal bağırsak hareketinin korunmasına yardımcı olan peristalsis'i uyarır.


Farmakolojik olmayan ağrı yönetim araçları hakkında eğitin. Opioid kullanımı ihtiyacını azaltabilecek farmakolojik olmayan stratejiler arasında buz, masaj terapisi, rehberli görüntüler, müzik terapisi, biofeedback, transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS) ve omurilik stimülasyonu (SCS) bulunur.

4. Etkisiz Rol Performansı

Bu durumda, bu hemşirelik teşhisi, bakım sırasında hastanın başkalarına bağımlılığı ile hastanın mümkün olduğunda bağımsız olma arzusu arasındaki çatışma ile ilgilidir.

Hemşirelik teşhisi

Etkisiz Rol Performansı: Çevresel bağlamlara, normlara ve beklentilere uymayan davranış ve kendini ifade etme kalıpları.

İlgili Faktörler

Uzun süreli yatak istirahati için hemşirelik teşhisi bildiriminizde etkisiz rol performansı için ortak ilişkili faktörler şunlardır:

Bakım sırasında diğerlerine bağımlı olma zorunluluğu ve durum geliştikçe bağımsızlık / kişisel bakım ihtiyacı.

Özellikleri tanımlama

Bu bakım planı için “kanıtladığı gibi” görev yapabileceğiniz yaygın olarak kullanılan öznel ve nesnel veriler veya hemşirelik değerlendirme ipuçları (işaretler ve semptomlar):

• Rolü sürdürme yükümlülüğü / yeteneğinin normal düzenindeki değişiklik
• Değişen rol algısı
• Rol yapma fırsatlarının olmaması
• Memnun olmayan rol

İstenen Sonuçlar

Etkisiz rol performansı hemşireliği teşhisi için beklenen sonuçlar veya hasta hedefleri:

• Bu teşhisten sonraki 48 saat içinde hasta ve bakıcılar bağımsızlık için gerçekçi hedefler geliştirecek ve öz bakıma katılacaklardır.

Hemşirelik Değerlendirmesi

Hastanın iyileşme için bakım planına verdiği yanıtı değerlendirin. Hastanın aktivitesini kademeli olarak arttırması ve kişisel bakım aktivitelerine daha fazla katılım göstermesi gerekir. Çok fazla aktivite yanmaya ve iyileşmede gecikmelere neden olabilir .

Terapötik Müdahaleler

Hastanın ifade edilen depresyon duygularını en aza indirmekten kaçının . Duygu ifadelerine izin verin, ancak olumlu bir rol değişikliği için anlayış, destek ve gerçekçi umutlarla dolu bir ortamı kolaylaştırın. Hastanın ifade edilen depresyon duygularını en aza indirmek öfke ve depresyona katkıda bulunabilir. Gerçekçi hedefler ve cesaret vermek bağımsızlığa giden yolda gerekli duygusal desteği sağlayabilir.


Nihai bağımsızlık beklentilerini iletmede tutarlılık sağlamak. Tutarlılık, güvene dayalı ilişkiler kurar.


Dayanıklılık, terapi ve ağrı sınırlamaları dahilinde hastayı olabildiğince bağımsız olmaya teşvik edin. Teşvik, bağımsızlığı mümkün olduğu kadar teşvik edecektir. Geçici bağımlılık dönemlerine izin verin, çünkü bireyin iyileşme için gerekli enerji rezervlerini geri kazanmasını sağlar.


Hastayı aşırı bağımlılık alanlarına karşı uyarın ve işbirlikçi hedef belirlemeye dahil edin. İyileşme ilerledikçe bir ölçüde bağımsızlığı geliştirmeye başlamak sağlıklıdır.


Belirtilirse yardımcı cihazlar sağlayın. Uzun kulplu, bastonlar, tekerlekli sandalyeler ve yürüteçler gibi bu cihazlar, hastanın kendi kendine bakım rutinleriyle bağımsızlığını artırabilir.


Hasta hedeflere ulaştığında veya hedefe doğru ilerlediğinde pozitif takviye sağlayın. Pozitif takviye hastanın güçlü yönlerine dayanır ve öz-yeterliliği kolaylaştırır.