ILERI YASAM DESTEGI (IYD)
ERC 2015 e göre ileri yaşam desteği;
durumlara bağlı gelişen kardiyak arrestlerde ek girişimler gerekebilir.
Kardiyak arrest sonrasında sağkalımı kesin olarak artıran uygulamalar arreste şahit olanların uyguladığı hızlı ve etkin temel yaşam desteği (TYD), kesintisiz, yüksek kalitede göğüs kompresyonları ve VF/nVT için erken defibrilasyondur.
Adrenalin kullanımı SDGD şansını artırır ancak sağkalım ve hastaneden taburculuk üzerine etkisi yoktur. Ayrıca uzun dönemde daha kötü nörolojik sonuçlara yol açma olasılığı da vardır.
Benzer şekilde İYD sırasında ileri hava yolu girişimlerinin kullanılmasını destekleyen kanıtlar kısıtlıdır.
Bu nedenle ilaçlar ve ileri hava yolları hala İYD girişimleri arasında yer alsa da erken defibrilasyon ve yüksek kalitede, kesintisiz göğüs kompresyonlarına göre ikincil öneme sahiptir.
Daha önceki kılavuzlarda olduğu gibi İYD algoritması şok uygulanan ve uygulanmayan ritimleri ayırmaktadır.
Her siklus birbirine benzemektedir; ritim değerlendirilmeden ve gerekirse nabız palpe edilmeden önce 2 dk’lık KPR uygulanır. SDGD sağlanana kadar her 3-5 dk’da bir 1 mg adrenalin enjekte edilir – adrenalin’in ilk dozunun zamanlaması aşağıda belirtilmiştir.
VF/nVT varlığında toplam üç şok uygulandıktan sonra 300 mg amiodaron endikedir ve beş şok sonrasında 150 mg’lık ek doz düşünülebilir.
Optimal KPR döngü zamanı net değildir ve daha uzun döngü süresi olan (3 dk) ve adrenalin için farklı zamanlama içeren algoritmalar mevcuttur.
Şok uygulanan ritimler (ventriküler fibrilasyon / nabızsız ventriküler taşikardi)
Kardiyak arrest teyit edildikten sonra yardım çağırınız(defibrilatör istemi dahil) ve göğüs kompresyonlarıyla KPR’a başlayın; 30:2 kompresyon:ventilasyon (KV) oranı uygulayınız.
Defibrilatör ulaştığında defibrilasyon kaşıkları yerleştirilirken göğüs kompresyonlarına devam ediniz.
Ritmi belirleyin ve İYD algoritmasına göre tedavi ediniz.
Eğer VF/nVT mevcutsa diğer bir kurtarıcı göğüs kompresyonlarına devam ederken defibrilatörü şarj
ediniz. Defibrilatörün şarjı dolduğunda göğüs kompresyonlarına ara veriniz, hızla hiç kimsenin hastaya değmediğini teyit ediniz ve şoku uygulayınız.
Defibrilasyon şok enerjisi düzeyleri 2010 kılavuzu ile aynıdır. Bifazik dalga formları için ilk şok enerjisi en az 150 J olmalıdır. Manuel defibrilatörler kullanılıyorsa, başarısız bir şok sonrasında veya tekrar defibrilasyon gelişirse şok enerjilerinin yükseltilmesi uygun olacaktır.
Göğüs kompresyonları durdurulduktan sonra şok uygulanmasına kadar geçen süre en aza indirilmelidir (şok öncesi ara); 5-10 sn’lik bir gecikme bile şokun başarılı olma şansını azaltacaktır
Şok uygulamasından hemen sonra ritim değerlendirmesi veya nabız kontrolü için ara vermeden tekrar
göğüs kompresyonlarıyla KPR’a başlayınız (KV oranı 30:2), şok sonrası duraklamayı ve total peri-şok süresini en aza indiriniz.
göğüs kompresyonlarıyla KPR’a başlayınız (KV oranı 30:2), şok sonrası duraklamayı ve total peri-şok süresini en aza indiriniz.
KPR’a iki dakika devam ediniz, daha sonra ritmi değerlendirmek için kısa süreli ara veriniz; eğer hala VF/nVT mevcutsa ikinci şoku uygulayınız (150–360 J bifazik). Şok uygulamasından hemen sonra ritim değerlendirmesi veya nabız kontrolü için ara vermeden tekrar göğüs kompresyonlarıyla KPR’a başlayınız (KV oranı 30:2).
KPR’a iki dakika devam ediniz, daha sonra ritmi değerlendirmek için kısa süreli ara veriniz; eğer hala VF/nVT mevcutsa üçüncü şoku uygulayınız (150–360 J bifazik). Şok uygulamasından hemen sonra ritim değerlendirmesi veya nabız kontrolü için ara vermeden tekrar göğüs kompresyonlarıyla KPR’a başlayınız (KV oranı 30:2).
Eğer İV/İO erişim yolu sağlandıysa 2 dk’lık KPR sırasında 1 mg adrenalin ve 300 mg amiodaron
veriniz.
veriniz.
Dalga kapnografisinin kullanılması göğüs kompresyonlarına ara vermeden SDGD’nin fark edilmesini
sağlayabilir ve SDGD sağlandıktan sonra bolus adrenalin enjeksiyonundan kaçınmak için bir yöntem
olarak kullanılabilir. Birkaç klinik çalışmada SDGD sağlandığında end-tidal CO2 değerinde belirgin artış olduğu gösterilmiştir.
olarak kullanılabilir. Birkaç klinik çalışmada SDGD sağlandığında end-tidal CO2 değerinde belirgin artış olduğu gösterilmiştir.
KPR sırasında SDGD sağlandığını düşünürseniz adrenalin uygulamayınız. Eğer bir sonraki ritim kontrolünde kardiyak arrest teyit edilirse adrenalin veriniz.
Eğer 3. şok ile de SDGD sağlanmazsa adrenalin miyokardiyal kan akımını iyileştirebilir ve bir sonraki şokta başarılı defibrilasyon şansını artırabilir.
Adrenalin uygulama zamanlaması İYD uygulayıcılarında çelişkiye yol açabilir ve eğitim sırasında bu
konunun üzerinde durulmalıdır. Eğitimde, ilaç uygulamasının KPR’da kesintiye ve defibrilasyon gibi
girişimlerde gecikmeye yol açmaması gerektiği vurgulanmalıdır.
konunun üzerinde durulmalıdır. Eğitimde, ilaç uygulamasının KPR’da kesintiye ve defibrilasyon gibi
girişimlerde gecikmeye yol açmaması gerektiği vurgulanmalıdır.
Klinik çalışmalarda ilaçların KPR kalitesini etkilemeden uygulanabileceği gösterilmiştir.
2 dk’lık KPR siklusu sonrasında ritim asistoli veya NEA’ye dönerse aşağıdaki “şok uygulanmayan ritimler”e ait tedavi uygulanmalıdır. Eğer şok uygulanmayan bir ritim varsa ve ritim organize ise (QRS kompleksleri düzenli veya dar) nabzı palpe etmeye çalışınız. Ritim kontrolü kısa süreli olmalı, nabız kontrolü de yalnız organize ritim görülürse yapılmalıdır.
Organize ritim varlığında nabzın palpe edilip edilmediği konusunda şüphe varsa hemen KPR’a tekrar başlayınız. Eğer SDGD sağlanmışsa resüsitasyon sonrası bakıma başlayınız.
VF/nVT tedavisinde manuel veya OED kullanımı sırasında sağlık personeli KPR ve şok uygulamaları arasında etkin bir koordinasyon sağlamalıdır. Peri-şok duraklama süresinin (kompresyonların durdurulup şoktan sonra tekrar başlanmasına kadar geçen süre) birkaç saniye bile kısaltılması şok başarısını artırabilir.
Yüksek kalitede KPR VF’nin amplitüd ve frekansını artırıp başarılı defibrilasyon ve perfüzyon sağlayan bir ritme dönüş şansını artırabilir.
Arrest ritminden bağımsız olarak, ilk adrenalin dozundan sonra SDGD sağlanana kadar her 3-5 dk’da bir 1 mg adrenalin uygulayınız; bu, pratik olarak algoritmanın her iki döngüsünün birisinde adrenalin uygulanacağı anlamına gelmektedir.
Eğer KPR sırasında yaşam belirtileri gözlenirse (amaçlı hareket, normal solunum veya öksürme) veya ETCO2 değerinde artış olursa monitöre bakınız; eğer organize ritim varsa nabzı palpe ediniz. Eğer nabız varsa resüsitasyon sonrası bakıma başlayınız.
Nabız yoksa KPR’a devam ediniz.
Şahit olunan, monitörize VF/nVT. Eğer kateter laboratuvarında, koroner bakım ünitesinde, yoğun bakımda veya kalp cerrahisi sonrasında hasta monitör ile izlem altındayken şahit olunan kardiyak arrest gelişirse ve manuel defibrilatör hazırda varsa:
Kardiyak arresti teyit ediniz ve yardım için sesleniniz.
Eğer başlangıç ritmi VF/nVT ise üç şoka kadar hızlı ve ardışık şok uygulayınız.
Her defibrilasyondan sonra hızla ritim değişikliği olup olmadığını ve mümkünse SDGD sağlanıp
sağlanmadığını kontrol ediniz.
sağlanmadığını kontrol ediniz.
Eğer üçüncü şok başarısız olursa göğüs kompresyonlarına başlayınız ve iki dakika KPR’a devam ediniz.
Bu üç şok stratejisi hastanın manuel defibrilatöre bağlı olduğu, ilk ritim VF/nVT olan, şahit olunan kardiyak arrest için de uygulanabilir.
Bu durumların hiçbirinde üç-şok stratejisini destekleyen veri olmamasına rağmen, defibrilasyon VF’nin başlangıcından hemen sonra elektriksel fazda uygulandığında, göğüs kompresyonlarının zaten çok yüksek olan SDGD sağlanması olasılığını daha da yükseltmesinin mümkün olmadığı düşünülmektedir.
Bu durumların hiçbirinde üç-şok stratejisini destekleyen veri olmamasına rağmen, defibrilasyon VF’nin başlangıcından hemen sonra elektriksel fazda uygulandığında, göğüs kompresyonlarının zaten çok yüksek olan SDGD sağlanması olasılığını daha da yükseltmesinin mümkün olmadığı düşünülmektedir.
Hava yolu ve ventilasyon.
Dirençli VF’nin tedavisi sırasında defibrilasyon girişimlerinin arasında yüksek kalitede göğüs kompresyonlarının uygulandığından emin olunmalıdır.
Geri döndürülebilir nedenleri (4H ve 4T) düşünün ve varsa tedavi ediniz.
Trakeal entübasyon en güvenilir hava yolunu sağlar ancak sadece sağlık personeli yeteri kadar eğitim almış ve tekniği günlük pratikte düzenli olarak uygulanıyorsa denenmelidir.
Trakeal entübasyon defibrilasyon girişimlerini geciktirmemelidir.
İleri hava yolu girişimleri konusunda beceri sahibi olan sağlık personeli göğüs kompresyonlarına ara vermeden laringoskopi ve entübasyon denemelidir; tüp vokal kordlar arasından geçerken göğüs kompresyonlarına kısa süreli ara verilmesi gerekebilir ancak bu ara 5 sn’den az olmalıdır.
Alternatif olarak göğüs kompresyonlarına ara verilmesini engellemek için entübasyon girişimi SDGD sağlanana kadar ertelenebilir.
Trakeal entübasyonun kardiyak arrest sonrasında sağkalımı artırdığını gösteren randomize kontrollü çalışma yoktur. Entübasyon sonrasında tüpün pozisyonunu doğrulayın ve güvenli şekilde tespit ediniz.
Akciğerleri 10 soluk dk-1 hızında ventile ediniz; hiperventilasyondan kaçınınız. Trakea entübe edildiğinde göğüs kompresyonlarına ventilasyon için ara vermeden 100-120 dk-1 hızında devam ediniz.
Trakeal entübasyon ile ilgili beceri sahibi olan sağlık personeli yoksa, supraglottik hava yolu (SGH) (örn. larengeal maske, larengeal tüp veya i-jel) uygun bir alternatiftir.
SGH yerleştirildiğinde ventilasyon için ara vermeden sürekli göğüs kompresyonu uygulayınız.
Eğer aşırı hava kaçağı hastanın akciğerlerinin yetersiz ventilasyonuna neden olursa ventilasyona izin vermek üzere göğüs kompresyonlarına ara verilmelidir (KV oranı 30:2 uygulanarak).
İntravenöz yol sağlanması ve ilaçlar.
Eğer henüz yapılmadıysa intravenöz yol sağlayınız.
Periferik venöz kanülasyon daha hızlı, kolay sağlanır ve santral venöz kanülasyona göre daha güvenilirdir.
Periferik yolla ilaç enjeksiyonu sonrasında en az 20 ml bolus sıvı gönderilmeli ve ilacın santral dolaşıma katılmasını kolaylaştırmak için ekstremite 10-20 sn süreyle yükseltilmelidir.
Eğer intravenöz yol sağlanması zor veya imkansızsa İO yol düşünülmelidir. Bu yolun erişkinlerde etkin olduğu gösterilmiştir.
İntraosseöz yolla enjekte edilen ilaçlarla venöz yolla enjekte edilen ilaçlara benzer şekilde yeterli plazma konsantrasyonu sağlanmaktadır.
Şok uygulanmayan ritimler (NEA and asistol)
Nabızsız elektriksel aktivite (NEA), normal olarak palpe edilen bir nabızla birlikte olması beklenen elektriksel aktivite (ventriküler taşiaritmiler hariç) varlığında kardiyak arrest olarak tanımlanır.
Geri dönüşümlü bir neden belirlenip tedavi edilmedikçe asistoli veya NEA sonrasında sağkalım beklentisi düşüktür.
Eğer başlangıçtaki monitörize ritim NEA veya asistoli ise 30:2 oranında KPR’a başlayınız.
Eğer asistoli mevcutsa KPR’a ara vermeden kabloların doğru bağlanıp bağlanmadığını kontrol ediniz.
İleri hava yolu sağlanır sağlanmaz ventilasyon sırasında ara vermeden göğüs kompresyonlarına devam ediniz.
2 dk’lık KPR sonrasında ritmi tekrar değerlendiriniz. Eğer asistoli devam ediyorsa hemen KPR’a devam ediniz.
Eğer organize bir ritim varsa nabzı palpe etmeye çalışınız. Eğer nabız yoksa (veya nabız varlığından şüphe varsa) KPR’a devam ediniz.
Venöz veya intraosseöz yol sağlanır sağlanmaz 1 mg adrenalin verin ve her iki siklusta bir dozu tekrarlayınız (yani yaklaşık her 3-5 dk’da bir).
Eğer nabız palpe edilirse resüsitasyon sonrası bakım uygulayınız.
Eğer KPR sırasında yaşam belirtileri geri dönerse ritmi ve nabzı kontrol ediniz.
Eğer KPR sırasında SDGD sağlandığı düşünülürse adrenalin vermeyiniz ve KPR’a devam ediniz.
Bir sonraki ritim kontrolü sırasında kardiyak arrest teyit edilirse adrenalin veriniz.
Asistoli tanısı konulduğunda kardiyak pace uygulamasına yanıt verebileceğinden EKG’yi P dalgalarının varlığı açısından dikkatle inceleyiniz. P dalgası olmayan asistoli için pacegirişiminin yararı yoktur.
Ek olarak, ritmin asistoli mi, ince VF mi olduğu konusunda şüphe varsa defibrilasyon uygulamayınız; göğüs kompresyonları ve ventilasyona devam ediniz.
Yüksek kalitede KPR’a devam edilmesi VF’nin amplitüd ve frekansını ve perfüzyon sağlayan başarılı defibrilasyon şansını artırabilir.
Ritim kontrolleri arasındaki optimal KPR süresi kardiyak arrest ritmine göre ve kaçıncı siklus olduğuna göre değişebilir.
Uzmanların uzlaşısına göre asistoli ve NEA tedavisi sırasında2 dk’lık KPR siklusu sonrasında
eğer ritim VF’ye değişirse şok uygulanan ritim algoritmasını uygulayınız. Aksi takdirde KPR’a devam ediniz ve nabız kontrolünde nabız palpe edilemezse her 3-5 dk’da bir adrenalin veriniz.
eğer ritim VF’ye değişirse şok uygulanan ritim algoritmasını uygulayınız. Aksi takdirde KPR’a devam ediniz ve nabız kontrolünde nabız palpe edilemezse her 3-5 dk’da bir adrenalin veriniz.
Eğer 2 dk’lık KPR sırasında monitörde VF görülürse şok uygulamadan önce KPR siklusunu tamamlayınız – bu strateji göğüs kompresyonlarına ara verilmesini en aza indirecektir.
Potansiyel geri döndürülebilir nedenler
Her kardiyak arrest sırasında özel bir tedaviye sahip olan potansiyel nedenler veya ağırlaştıran faktörlerin varlığı düşünülmelidir.
Kolay hatırlanabilmesi için bu nedenler ilk harflerine göre H veya T olarak dörderli iki
gruba ayrılmıştır.
gruba ayrılmıştır.
İleri yaşam desteği sırasında ultrason kullanımı.
Birkaç çalışmada kardiyak arrest sırasında potansiyel geri dönüşümlü nedenlerin belirlenebilmesi amacıyla ultrason kullanımı araştırılmıştır.
Hiçbir çalışmada bu görüntüleme yönteminin sağkalımı artırdığı gösterilmemişse de ekokardiyografinin kardiyak arrestin geri dönüşümlü nedenlerini gösterme potansiyeli olduğu hususunda şüphe yoktur.
Ultrasonun ileri yaşam desteğine dahil edilmesi göğüs kompresyonlarına minimal ara verilmesi hedefleniyorsa ciddi bir eğitim gerektirir.
İleri yaşam desteği sırasında monitörizasyon
Hastanın KPR sırasında monitörizasyonu için bazı yöntemler ve gelişmiş teknolojiler mevcuttur ve
potansiyel olarak İYD girişimlerini yönlendirmede yardımcı olabilirler.
potansiyel olarak İYD girişimlerini yönlendirmede yardımcı olabilirler.
Bunlar:
KPR sırasında solunum çabası, hareketler ve göz açma gibi klinik belirtiler görülebilir. Bunlar SDGD
sağlandığını gösterebilir, ritim ve nabız kontrolü ile doğrulanmaları gerekir ancak KPR’ın yeterli dolaşım sağlayarak bilinç açıklığı dahil yaşam belirtilerinin geri dönmesine neden olduğundan da olabilirler.
sağlandığını gösterebilir, ritim ve nabız kontrolü ile doğrulanmaları gerekir ancak KPR’ın yeterli dolaşım sağlayarak bilinç açıklığı dahil yaşam belirtilerinin geri dönmesine neden olduğundan da olabilirler.
KPR sırasında KPR geri bildirim cihazlarının kullanımı yalnız detaylı KPR kalite geliştirme girişimlerini içeren daha geniş bir bakım penceresinin parçası olabilir.
Dolaşım sağlayabilecek olan bir EKG ritmi varlığında SDGD’nin sağlandığının belirlenmesi için nabız kontrolü yapılabilir ancak düşük kalp debisi ve düşük kan basıncı varlığında nabız palpe
edilemeyebilir.
edilemeyebilir.
Göğüs kompresyonları sırasında kompresyonların etkinliğinin değerlendirilmesi için arteriyal nabzın palpe edilmesinin değeri net değildir.
İnferior vena kavada valfler yoktur ve venöz sisteme geri kan akımı femoral vende pulsasyona neden olabilir.
KPR sırasında karotis pulsasyonu yeterli miyokard veya beyin perfüzyonunu göstermez.
Pedler, defibrilatör kaşıkları veya EKG kaşıkları ile kalp ritminin monitörizasyonu İYD standartları
arasında yer alır. Göğüs kompresyonları sırasında gelişen hareket artefaktları kalp ritminin güvenle
değerlendirilmesini engelleyebilir ve kurtarıcıların ritmi değerlendirmek üzere göğüs kompresyonlarına ara vermesine ve tekrarlayıcı VF/nVT’nin erken tanınmasına engelolabilir.
arasında yer alır. Göğüs kompresyonları sırasında gelişen hareket artefaktları kalp ritminin güvenle
değerlendirilmesini engelleyebilir ve kurtarıcıların ritmi değerlendirmek üzere göğüs kompresyonlarına ara vermesine ve tekrarlayıcı VF/nVT’nin erken tanınmasına engelolabilir.
Bazı modern defibrilatörlerde kompresyonlara bağlı artefaktları engelleyen filtreler vardır, ancak bunlarla hastaların sağkalımının arttığına dair klinik çalışma yoktur. Araştırma amaçlı olmadıkça KPR sırasında EKG ritim analizinde artefakt-engelleyen algoritmaların rutin kullanımını önermemekteyiz.
2015 Kılavuzunda KPR sırasında dalga kapnografisinin kullanımına önem verilmiştir ve daha sonraki
bölümlerde detaylı olarak bahsedilmektedir.
bölümlerde detaylı olarak bahsedilmektedir.
KPR sırasında kan örneği alınması ve analizi kardiyak arrestin potansiyel geri dönüşümlü nedenlerini
belirlemek için kullanılabilir. Kritik hastalıkta güvenilir olmadığından parmak ucundan örnek alınmasından kaçınılmalı; ven veya arter örnekleri tercih edilmelidir.
belirlemek için kullanılabilir. Kritik hastalıkta güvenilir olmadığından parmak ucundan örnek alınmasından kaçınılmalı; ven veya arter örnekleri tercih edilmelidir.
KPR sırasında kan gazı değerlerinin değerlendirilmesi güçtür. Kardiyak arrest sırasında arteriyal kan
gazı değerleri yanlış yönlendirebilir ve doku asit-baz dengesiyle ilişkisi zayıftır. Santral venöz kanın
analizi doku pH’ı değerlendirmesinde daha iyi fikir verebilir.
gazı değerleri yanlış yönlendirebilir ve doku asit-baz dengesiyle ilişkisi zayıftır. Santral venöz kanın
analizi doku pH’ı değerlendirmesinde daha iyi fikir verebilir.
İYD sırasında santral venöz oksijen satürasyonu izlemi mantıklıdır ancak KPR’ı yönlendirmedeki rolü net değildir.
İnvazif arteriyal basınç monitörizasyonu ile, SDGD sağlandığında düşük kan basıncı değerlerinin
belirlenmesi olasıdır. KPR sırasında göğüs kompresyonlarını ideal uygulayarak 25 mmHg üzerinde aortik diastolik basınç elde edilmesi hedeflenmelidir. Bu durum pratikte arteriyal diastolik basıncı ölçümünü gerektirir. Deneysel araştırmalarda hemodinamiyle yönlendirilen KPR’ın bazı yararları gösterilmişse de günümüzde insanlarda bu yaklaşımla sağkalımın iyileştirildiğine ait kanıt yoktur.
belirlenmesi olasıdır. KPR sırasında göğüs kompresyonlarını ideal uygulayarak 25 mmHg üzerinde aortik diastolik basınç elde edilmesi hedeflenmelidir. Bu durum pratikte arteriyal diastolik basıncı ölçümünü gerektirir. Deneysel araştırmalarda hemodinamiyle yönlendirilen KPR’ın bazı yararları gösterilmişse de günümüzde insanlarda bu yaklaşımla sağkalımın iyileştirildiğine ait kanıt yoktur.
Yukarıda kardiyak arrestin geri dönüşümlü nedenlerinin tanınması, tedavisinde ve düşük kalp debisi
durumlarının (psödo-NEA) belirlenmesinde ultrasonun rolünden bahsedilmiştir. Kullanımı daha önce
yukarıda tartışılmıştır.
durumlarının (psödo-NEA) belirlenmesinde ultrasonun rolünden bahsedilmiştir. Kullanımı daha önce
yukarıda tartışılmıştır.
Near-infrared spektroskopi kullanılarak serebral oksimetre uygulaması non-invazif olarak bölgesel beyin oksijenlemesini (rSO2) ölçmektedir. Bu KPR sırasında yararlı olabilecek ve gelişmekte olan bir
teknolojidir. KPR sırasında ve sonrasında prognoz belirlenmesi dahil olmak üzere KPR girişimlerini
yönlendirmedeki rolü henüz netleşmemiştir.
teknolojidir. KPR sırasında ve sonrasında prognoz belirlenmesi dahil olmak üzere KPR girişimlerini
yönlendirmedeki rolü henüz netleşmemiştir.
İleri yaşam desteği sırasında dalga kapnografisi.
Dalga kapnografisi KPR sırasında end-tidal CO2’in devamlı ve gerçek zamanlı izlemini sağlar. KPR sırasında end-tidal CO2 değerleri düşüktür ve göğüs kompresyonları sırasındaki düşük kalp debisini yansıtır.
Fark edilmeyen özefagus entübasyonunun önlenmesi ile ilgili açık yararına rağmen KPR sırasında dalga kapnografisinin izleminin sağkalımı iyileştirdiğine dair kanıt yoktur.
KPR sırasında dalga kapnografisinin rolü:
- Trakeal tüpün trakeadaki yerinin doğrulanması
- KPR sırasında ventilasyon hızının izlemi ve hiperventilasyondan kaçınılmasının sağlanması.
- KPR sırasında göğüs kompresyonlarının kalitesinin izlemi. End-tidal CO2 değerleri kompresyon derinliği veventilasyon hızıyla ilişkilidir ve daha derin göğüs kompresyonları değeri yükseltecektir.
Bu izlemin yönlendirici olup olamayacağı ve sağkalım üzerindeki etkisinin belirlenmesi daha fazla çalışma gerektirmektedir.
KPR sırasında SDGD sağlandığının belirlenmesi. KPR sırasında end-tidal CO2 değerinde artış SDGD sağlandığını gösterebilir ve SDGD sağlanan bir hastada gereksiz ve potansiyel olarak tehlike yaratacak olan adrenalin dozlarının verilmesini önleyebilir.
Eğer KPR sırasında SDGD sağlandığı düşünülürse adrenalin uygulanmamalıdır. Adrenalin bir sonraki ritim kontrolü sırasında kardiyak arrest teyit edilirse verilmelidir.
KPR sırasında prognozun belirlenmesi. Düşük end-tidal CO2 değerleri kötü prognoz ve düşük SDGD
şansı belirtisi olabilir; ancak KPR sırasında herhangi bir aşamada belirli bir end-tidal CO2 değerinin tek başına KPR’ı sonlandırmak için kullanılmasını önermemekteyiz. End-tidal CO2 değerleri yalnız KPR sırasında prognoz belirlenmesinde karar verme aşamasında çok yönlü yaklaşımın parçası olarak kullanılmalıdır.
şansı belirtisi olabilir; ancak KPR sırasında herhangi bir aşamada belirli bir end-tidal CO2 değerinin tek başına KPR’ı sonlandırmak için kullanılmasını önermemekteyiz. End-tidal CO2 değerleri yalnız KPR sırasında prognoz belirlenmesinde karar verme aşamasında çok yönlü yaklaşımın parçası olarak kullanılmalıdır.
Ekstrakorporeal Kardiyopulmoner Resüsitasyon (eKPR)
Ekstrakorporeal KPR (eKPR), başlangıçtaki İYD girişimlerinin başarısız olduğu hastalarda son çare olarak veya özel girişimleri (örn. koroner anjiyografi ve perkütan koroner girişim (PKG) veya masif pulmoner emboli için pulmoner trombektomi) kolaylaştırmak için düşünülebilir.
eKPR ile ilgili hangi durumlarda en yararlı olduğuna dair, uygulaması hakkında kılavuz belirleyebilmek için, ve yararı, maliyeti ve risklerini belirleyebilmek için randomize çalışmalara ve geniş eKPR kayıtlarına gereksinim vardır.
Defibrilasyon
2015 ERC Kılavuzundaki defibrilasyon stratejisi önceki kılavuzdan biraz değişiklik içerir:
Erken, kesintisiz göğüs kompresyonlarının, şok öncesi ve sonrası verilen araların en aza indirilmesinin önemi bu kılavuzda ısrarla vurgulanmıştır.
Defibrilatör şarj olurken göğüs kompresyonlarına devam ediniz, göğüs kompresyonlarına 5 sn’den fazla ara vermeden defibrilasyon uygulayınız ve defibrilasyondan hemen sonra göğüs kompresyonlarına tekrar başlayınız.
Kendinden yapışkanlı defibrilasyon pedleri manuel kaşıklara göre bazı avantajlara sahiptir ve mümkünse her zaman tercih edilmelidirler.
Defibrilatör veya otomatik eksternal defibrilatör (OED) temin edilip uygulanana kadar KPR’a devam
edilmelidir, fakat defibrilasyon yalnız defibrilasyon gereksiniminin saptanması ve şarj edilme süresi kadar geciktirilmelidir.
edilmelidir, fakat defibrilasyon yalnız defibrilasyon gereksiniminin saptanması ve şarj edilme süresi kadar geciktirilmelidir.
Eğer başlangıçtaki VF/nVT ritmi şahit olunmuş ve monitörize arrest ise ve defibrilatör hızla temin
edilebilirse (örn. kardiyak kateterizasyon) peşpeşe üç şok uygulaması düşünülebilir.
edilebilirse (örn. kardiyak kateterizasyon) peşpeşe üç şok uygulaması düşünülebilir.
Defibrilasyon şok enerji düzeyleri 2010 kılavuzu ile aynıdır. Bifazik dalga formları için ilk şok düzeyi en az 150 J olmalı, ikinci ve takip eden şoklar 150-360 J düzeyinde uygulanmalıdır.
Her defibrilatörde uygulanan şok enerji düzeyi için üreticinin önerileri dikkate alınmalıdır. Başarısız şok sonrasında ve tekrar fibrilasyon geliştiğinde şok enerjisinin artırılması uygun olacaktır.
Şok öncesinde verilen aranın en aza indirilmesi için stratejiler
Göğüs kompresyonlarının durmasından şok verilene kadar olan gecikme (şok öncesi ara) en kısa
tutulmalıdır; 5-10 sn gecikme bile başarılı şok şansını azaltacaktır.
Şok öncesinde verilen ara, defibrilatör şarj edilirken göğüs kompresyonlarına devam edilerek ve iyi iletişim kuran ekip liderine sahip etkin bir ekiple 5 sn’nin altına indirilebilir.
Defibrilasyon sırasında kurtarıcının hastayla temasını engelleyen güvenlik kontrolü hızla ama güvenle yapılmalıdır. Şok uygulandıktan sonra hemen göğüs kompresyonlarına başlanarak şok sonrası ara minimuma indirilebilir.
Tüm manuel defibrilasyon sürecinin göğüs kompresyonlarına 5 sn’den az ara verilerek gerçekleştirilmesi mümkündür.
Hava yolu idamesi ve ventilasyon
Hava yolu idamesinde optimal strateji henüz belirlenmemiştir. Birkaç gözlemsel çalışmada ileri hava yolu girişimlerinin (trakeal entübasyon veya supraglottik hava yolları) sağkalımı iyileştirmedeki rolleri araştırılmıştır.
ILCOR İYD Çalışma Grubu,KPR sırasında hava yolu idamesi için ya ileri hava yolu tekniklerinin (trakeal entübasyon veya supraglottik hava yolu (SGH) ya da balon-maskenin kullanılmasını
önermiştir.
önermiştir.
Önerinin açık olmaması, hangi hava yolu stratejisinin en iyi olduğuna dair yüksek kalitede verilerin olmamasından kaynaklanmaktadır. Pratikte resüsitasyon girişimi sırasında basamak şeklinde hava
yolu tekniklerinin kombinasyonu kullanılmaktadır.
yolu tekniklerinin kombinasyonu kullanılmaktadır.
En uygun hava yolu veya hava yolu tekniklerinin kombinasyonu hastaya ait faktörler, resüsitasyon girişiminin fazı (KPR sırasında, SDGD sonrasında) ve kurtarıcının deneyimine göre değişir.
Trakeal tüpün doğru yerleşiminin doğrulanması
Farkedilmeyen özofageal entübasyon trakeal entübasyon girişiminin en ciddi komplikasyonudur.
Trakeal tüpün doğru yerleşiminin onaylandığı primer ve sekonder tekniklerin rutin uygulanması bu riski azaltır.
ILCOR İYD Çalışma Grubu KPR sırasında trakeal tüp pozisyonunun doğrulanması ve devamlı izlemi için klinik değerlendirmenin yanısıra dalga kapnografisini önermektedir (kuvvetli öneri, düşük kalitede kanıt).
Dalga kapnografisinin kuvvetli öneri olmasının nedeni KPR sırasında başka potansiyel kullanım alanlarının olmasıdır (örn. ventilasyon hızının izlemi, KPR kalitesinin değerlendirilmesi).
ILCOR İYD Çalışma Grubu, dalga kapnografisi yoksa, klinik değerlendirmeye ek olarak dalga göstermeyen karbon dioksit dedektörü, özofageal dedektör cihazı veya ultrasonun alternatif olabileceğini önermektedir.
AHA 2020 güncellemeleri için tıklayın
Yorumlar