DELİRYUM; HEMŞİRELİK BAKIM PLANI VE SORULAR İLE

Dedem 89 yaşında. Artık değişti gibi görünüyor. Her zaman tavanda karıncaları ya da yatağının yanında yerdeki karıncaları görmekten şikayet eder. Bazen adımı unutuyor. Son zamanlarda, kendine mırıldanmaya devam ediyor ve tedirgin görünüyor. Artık nerede olduğunu veya bugünün tarihini bilmiyor. Deliryumun erken evrelerinde olduğu için gerçekten endişeleniyorum. Bence onu kontrol ettirmeliyiz.

DELİRYUM

Delirium , bilinç bozukluğu ve kısa sürede hızla gelişen bilişsel bir değişimdir (DSM-IV-TR).

Yoğun bakım ünitesindeki hastalar için deliryum prevalansı% 80'e kadar çıkabilir.

Genel cerrahi sonrası postoperatif deliryum prevalansı % 5-10'dur ve ortopedik cerrahiyi takiben% 42'ye kadar yükselir.

Hastaların% 80'i deliryum ölüme neden olabilir.

Deliryum her yaşta ortaya çıkabilir, ancak daha yaşlı olan ve zihinsel durumu tehlikeye atan hastalarda görülür .

Deliryum ile başvuran hastalarda mortalite oranları% 10-26'dır.

Hastanede yatış sırasında deliryum gelişen hastalar taburcu olduktan sonraki aylarda% 22-76 ölüm 

yüksek ölüm oranına sahiptir.

Nedenler

Deliryum kategorileri aşağıdakileri içerir:

• Genel bir tıbbi durum nedeniyle deliryum. Sistemik enfeksiyonlar, metabolik bozukluklar, sıvı ve elektrolit dengesizlikleri , karaciğer veya böbrek hastalığı, tiamin eksikliği, postoperatif durumlar, hipertansif ensefalopati, postiktal durumlar ve kafa travmasının sekelleri gibi bazı tıbbi durumlar deliryum semptomlarına neden olabilir.

• Madde kaynaklı deliryum. Deliryumun semptomları, toksinlere maruz kalma veya antikonvülsanlar , nöroleptikler, anksiyolitikler, antidepresanlar , kardiyovasküler ilaçlar, antineoplastikler, analjezikler, antastematik ilaçlar, antihistaminler , antiparkinestrojenik ilaçlar, antestarkinik ilaçlar,  antihepresanlar, antikoarkarin ilaçlar nedeniyle olabilir.

• Madde zehirlenmesi deliryum. Deliryum belirtileri yüksek dozda kenevir, kokain , halüsinojen, alkol, anksiyolitik veya narkotik alımına bağlı olarak ortaya çıkabilir .

• Madde çekilmesi deliryumu. Uzun süreli, yüksek dozda, alkol, sakinleştiriciler, hipnotikler veya anksiyolitikler gibi bazı maddelerin kullanımının azaltılması veya sona ermesi, yoksunluk deliryum semptomlarına neden olabilir.

• Çoklu etiyolojilere bağlı deliryum. Deliryum belirtileri, birden fazla genel tıbbi durumla veya genel bir tıbbi durumun ve madde kullanımının birleşik etkileri ile ilgili olabilir.

Klinik bulgular

Aşağıdaki belirtiler delirium sendromu ile tanımlanmıştır:

• Hiper-duyarlılıktan sersemlik veya semikomaya kadar değişen bilinç .
• Odaklanma zorluğu ile aşırı dikkat dağıtıcılık .
• Zamana ve yere doğru oryantasyon bozukluğu .
• Bozulmuş muhakeme yeteneği ve hedefe yönelik davranış.
• Uyku- uyanıklık döngüsünde rahatsızlık .
• Korku , endişe , depresyon , sinirlilik, öfke, öfori veya ilgisizlik ile kendini gösteren duygusal dengesizlik .
• Yanılsamalar ve halüsinasyonlar dahil çevrenin yanlış algılanması .
• Taşikardi, terleme, kızarma, dilate pupil ve yüksek kan basıncı gibi otomatik belirtiler .
• Tutarsız konuşma .
• Son hafızanın bozulması .

Değerlendirme ve Teşhis Bulguları

Teşhis için yardımcı olabilecek laboratuar testleri aşağıdakileri içerir:

• Diferansiyel ile tam kan hücresi sayımı. Enfeksiyon ve anemiyi teşhis etmek için faydalıdır .

• Elektrolitler . Düşük veya yüksek seviyeleri teşhis etmek için.

• Glikoz . Hipoglisemi , diyabetik ketoasidoz ve hiperosmolar nonketotik durumları teşhis etmek.

• Böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri. Böbrek ve karaciğer yetmezliğini teşhis etmek.

• Tiroid fonksiyon çalışmaları. Hipotiroidi teşhisi için .

• İdrar analizi. İdrar yolu enfeksiyonu tanısında kullanılır .

• İdrar ve kan ilacı taraması. Toksikolojik nedenleri teşhis etmek için kullanılır.

• Tiamin ve B12 vitamini düzeyleri. Bu vitaminlerin eksiklik durumlarını tespit etmek için kullanılır.

• Deliryum için serum marker. Kalsiyum bağlayıcı protein S-100 B, delirium için bir serum markörü olabilir. Deliryumlu hastalarda, deliryumsuz hastalara göre daha yüksek seviyelerde görülür.

Sağlık Yönetimi

Deliryum teşhis veya şüphe edildiğinde, altta yatan nedenler araştırılmalı ve tedavi edilmelidir.

Sıvı ve beslenme; dikkatli bir şekilde verilmelidir; çünkü hasta dengesiz bir alımı sürdürmek için isteksiz veya fiziksel olarak yetersiz olabilir; Alkol toksisitesi veya alkolün geri çekilmesinden şüphelenilen hasta için, tedavi multivitaminleri, özellikle tiamini içermelidir.

Yeniden şekillendirme teknikleri. Yeniden düzenleme teknikleri veya takvim, tıklamalar ve aile fotoğrafları gibi hafıza ipuçları yardımcı olabilir.

Destekleyici terapi. Çevre istikrarlı, sessiz ve iyi aydınlatılmış olmalıdır; duyusal bozukluklar gerekirse gözlük veya işitme cihazlarıyla düzeltilmelidir ; aile üyeleri ve personeli, her fırsatta işlemleri açıklamalı, yönelimi güçlendirmeli ve hastayı rahatlatmalıdır.

Farmakolojik Yönetim

Hastanın veya başkalarının yaralanmasına neden olan deliryum ilaçlar ile tedavi edilmelidir.

Antipsikotikler . Bu ilaç sınıfı, deliryumun psikotik semptomlarının tedavisinde tercih edilen ilaçtır .

Benzodiazepinler. Nöbetler veya alkol ya da yatıştırıcı hipnotiklerden çekilme sonucu ortaya çıkan deliryum için ayrılmıştır.

Vitaminler. Alkolizmi olan ve yetersiz beslenmesi olan hastalar, deliryuma neden olabilen tiamin ve B12 vitamini eksikliğinde etkilidir.

Hemşirelik bakım planı

Hemşirelik Değerlendirmesi

Psikiyatrik görüşme, hastanın zihinsel durumunun, davranış, düşünce ve konuşma akışı, etki, düşünce süreçleri ve zihinsel içerik, duyusal ve entelektüel kaynaklar, bilişsel durum, içgörü ve yargı ile ilgili ayrıntılı bir açıklama içermelidir.

Seri değerlendirme Psikiyatrik durumun seri değerlendirmesi, dalgalı seyrin ve zihinsel durumdaki akut değişikliklerin belirlenmesi için gereklidir.

Hemşirelik tanıları

NANDA deliryum hastaları için hemşirelik tanıları :

• Sanrısal düşünceyle ilgili rahatsız edici düşünce süreçleri .
• Bilişsel bozulma ile ilgili kronik karışıklık .
• Bilişsel bozulma ile ilgili olarak sözlü iletişimde bozulma.
• İntihar düşünceleri, illüzyonlar, halüsinasyonlar ile ilgili yaralanma riski .
• Bilişsel bozulma ile ilgili bozulmuş hafıza .
• Başkalarının şüphelenmesiyle ilgili diğer yönlendirilmiş şiddet riski .

Hemşirelik Bakım Planlaması ve Hedefleri

Hasta, şiddete maruz kalmamak için ajitasyonunu yönetilebilir bir seviyede tutacaktır.
Hasta kendine veya başkalarına zarar vermez.

Hemşirelik müdahaleleri

Kaygı düzeyini değerlendirin. Hastanın kaygı düzeyini ve kaygının arttığını belirten davranışları değerlendirin; Bu davranışları tanıyarak, hemşire şiddet olaylarından önce müdahale edebilir.

Uygun bir ortam sağlayın. Hastanın ortamında düşük bir uyaran seviyesi koruyun (düşük aydınlatma, az insan, basit dekor, düşük gürültü seviyesi) çünkü endişe yüksek düzeyde uyarıcı bir ortamda artar.

Hastanın güvenliğini arttırın. Potansiyel olarak tehlikeli olan tüm nesneleri hastanın ortamından kaldırın; şaşkın, kafası karışmış bir durumda, hastalar kendine veya başkalarına zarar vermek için nesneler kullanabilir.

Gerektiğinde başkalarından yardım isteyin. Gerekirse, fiziksel bir müdahale için yeterli personel bulundurun.

Sakin ol ve hastayı rahatlat. Hasta ile sakin bir şekilde iletişim kurun; gereksiz yere korkutucu hareket ve söylemlerden uzak durun, güvence ve destek sağlayın.

Reçete edildiği gibi hastanın ilaçlarını düzenleyin.

İntihar önlemlerini dikkate alınız . Hasta ile oturun ve aktif olarak intihar düşündüğünü dile getirirse birebir gözlem yapın; hasta güvenliği hemşirelik önceliğidir ve intihar girişimini önlemek için bire bir gözlem gerekebilir.

Artan kaygı zamanları için gevşetme egzersizlerini öğretin .

Uygulama Sınavı: Delirium

1. Hemşire Merve, delirium teşhisi konan bir hastaya bakıyor. Deliryum hakkında hangi ifade doğrudur?

A. Akut başlangıcı ile karakterizedir ve yaklaşık 1 ay sürer.
B. Yavaş yavaş gelişen bir başlangıç ​​ile karakterizedir ve yaklaşık 1 hafta sürer.
C. Yavaş yavaş gelişen bir başlangıçla karakterizedir ve yaklaşık 1 ay sürer.
D. Akut başlangıcı ile karakterizedir ve saatler ile birkaç gün arasında sürer.

1. Cevap: D. Akut bir başlangıçla karakterizedir ve birkaç gün ila birkaç saat sürer.
D: Delirium'un akut bir başlangıcı vardır ve tipik olarak birkaç saat ila birkaç gün sürebilir.


2. Hafif hafıza kaybı ve zayıf konsantrasyon ile 66 yaşındaki bir hastaya, Alzheimer tipinde primer dejeneratif demans tanısı kondu. Bu demansın ilk belirtileri, küçük kişilik değişikliklerini ve sosyal etkileşimlerden kaçınmayı içerir. Alzheimer hastalığının orta evreye ilerlediğini değerlendirmek için, hemşire hastada aşağıdakiler hangisini gözlemlemelidir:

A. Zaman zaman sinir patlamaları.
B. İletişim bozukluğu.
C. Benlik eksikliği.
D. Öz bakım faaliyetlerini gerçekleştirememe .

2. Cevap: B. İletişim bozukluğu.
B: Alzheimer hastalığının orta evreye ilerlemesinin işaretleri arasında, belirgin kişilik değişimleri ve uygunsuz konuşma, eylem ve tepkiler gibi bozulmuş iletişim ile kötüleşen bilişsel bozulma vardır.

A ve C: Başlangıçta, Alzheimer hastalığı olan bir hastadaki tek bilişsel eksiklik, hafıza bozukluğu olabilir. Bu hastalığın erken döneminde, kişilik değişiklikler de mevcut olabilir. Bununla birlikte, zaman zaman sinir patlamaları ve benlik eksikliği dışında, hasta genellikle kooperatiftir ve sosyal olarak uygun davranış sergiler.

D: Geç aşamada, hasta öz bakım faaliyetlerini gerçekleştiremez ve konuşamaz hale gelebilir.

3. Yeni kabul edilen bir hastaya delirium tanısı kondu ve hipertansiyonu var, ayrıca endişeli. Kullandığı ilaçlar digoksin , furosemid(Lasix) ve diazepam (Valium) . Bu hastanın deliryumu ne ile ilişkili olabilir?

A. Enfeksiyon
B. Metabolik asidoz
C. İlaç zehirlenmesi
D. Hepatik ensefalopati

3. Cevap: C. İlaç zehirlenmesi.
C: Bu hasta deliryuma neden olma eğilimi olan birçok ilaç kullanıyordu; digoksin (bir digitalis glikozit), furosemid (bir tiazid diüretik) ve diazepam (bir benzodiazepin).

A, B ve D: Diğer seçeneklerden neden olarak şüphelenmek için yeterli destekleyici veri mevcut değil.

4. Hemşire Merve, bir hastanın odasına girer ve hasta “Benim çarşaflarım üzerinde sürünüyorlar! Onları yatağımdan çıkarın! ” diyorsa, Aşağıdaki değerlendirmelerden hangisi en doğrudur?


A. Hasta afazi yaşıyor.
B. Hasta dizartri yaşıyor.
C. Hasta akıl kaybı yaşıyor.
D. Hasta görsel halüsinasyon yaşıyor.

4. Cevap: D. Hasta görsel halüsinasyon yaşıyor.

D: Bir duyusal uyarıcının varlığı, yanlış bir duyusal algı olan halüsinasyonun tanımı ile ilişkilidir.
C: Afazi bir iletişim sorununa işaret eder.
B: Dizartri, konuşmada zorluk.
C: Akıl kaybı bir konudan diğerine hızlı bir şekilde geçer.

5. Bir hastanın deneyim ve davranışlarıyla ilgili aşağıdaki tariflerden hangisi bir halüsinasyon olarak değerlendirilebilir?

A. Hasta vital bulgular alınırken hemşireye vurmaya çalışır.
B. Hasta, “Kaçmamı söyleyen bir ses duyuyorum” diyor.
C. Hemşire yanından ayrıldığı zaman hasta endişeleniyor.
D. Hasta, gölgedeki duvara bakar ve hemşireye duvarda korkutucu yüzler gördüğünü söyler.

5. Cevap: D.