Ağrı, hoşa gitmeyen duyu ve şuan ya da potansiyel doku hasarına bağlı duyusal deneyim olarak tanımlanır.

Nosiseptif ve nöopatik olarak sınıflandırılır.

Nöropatik ağrı; travma ya da sinir hasarından kaynaklanır.

Nosiseptif ağrı ise normal sinir ileti yollarında ilerleyen uyarılardan kaynaklanır.

Ağrı Tipleri

Akut ağrı; şu an olan veya potansiyel doku hasarından kaynaklanan ağrıdır. Ani olur ve yaralanma veya hastalık geçtiğinde biter.

Akut ağrı vücudun koruyucu mekanizmasıdır.

Kronik ağrı; 3 aydan daha fazla süren, akut başlayabilen ancak geçmeyen ağrıdır.

İnflamatuar eklem ağrıları örnek verilebilir.

Kanser ağrısı; kronik ağrının hastalıkla ilişkili olanıdır. Hastalığın ilerlediğini gösterebilir. Tedavi ve hastalık sürecine bağlı olarak artabilir.

AĞRININ PATOFİZYOLOJİSİ

Duygusal, davranışsal ve ruhsal faktörleri içeren karmaşık bir olaydır.

Ağrının oluşması Kapı kontrol teorisi ile açıklanır.

Nosiseptör ya da ağrı reseptörleri deri, kas, eklem, arter ve iç organlarda yerleşmişlerdir.

Nosiseptörler kimyasal, termal ve mekanik uyarılar ile uyarılırlar.

Örneğin; doku hasarına neden olan karın içi kan veya inflamasyon varlığında karın kasları gerilir. Buna laserasyon denir ve uyarıcılara bir örnektir.

Doku hasarlandığında;

dokudan potasyum, lökotrien, bradikinin, serotonin, histamin, araşidonik asit, tromboksan, supstans P ve trombosit aktive edici faktör salınır.

Bu kimyasallar akut ve kronik ağrıda rol oynayan uyarıcılardır. Prostaglandinler de salınır ancak bunlar uyarıcı değil, sinir uçlarını duyarlı hale getirici kimyasallardır.

Ağrı lifleri

Miyelinli A delta lifleri hızlı ağrı uyarısı iletir. Kesin bir ağrı hissi yaratır.

Miyelinsiz C lifleri daha yavaştır. Yanma, zonklama, derin iç organ ağrısı, kronik ağrı .....

Her iki lif omuriliğin dorsal boynuzunda sonlanır.

Spinal Kord

Afferent liflerin çoğu dorsal boynuzda ikincil nöronlar ile snaps yapar. Dorsal boynuzda üç sınıfa ayrılmış ikincil nöronlar vardır;

- projeksiyon hücreleri; bilgiyi daha yüksek beyin hücrelerine iletir,

- eksitatör ara nöronlar; nosiseptif ileti,

- inhibitör ara nöronlar; transmisyonu modüle ederler.






Birincil ve ikincil nöronlar arasında ağrı kapısı diye adlandırılan bir bölüm vardır. Bu bölüm beyne iletilecek sinirleri düzenler.

Kapı kontrol mekanizmasını anlamak farmakolojik olmayan yntemler ile ağrının nasıl giderildiğini anlamanıza yardımcı olur.

Özet;

Birincil nöronlar A delta ve C dediğimiz ağrı lifleridir, Bu nöronlar ile ileti omuriliğe gelir. Omurilikten talamusa ileti yapan nöronlar ikincil nöronlardır, birincil ve ikincil nöronların birleşim yeri omuriliktir ve burada ağrı kapısı ile birleşirler.

Talamustan beyne giden iletiler ise üçüncül sıra nöronlar ile olur. İkincil ve üçüncül sıra nöronlar talamusta birleşir.

Beyin

Üçüncül nöronlar; talamus, beyin sapı ve orta beyinde yer alır.

Bu nöronlar MSS bölümleri ile projeksiyon yaparlar.

Frontal lob ağrıyı algılama ve yorumlama da rol alır.

Ağrı Modülasyonu

Vücudumuz ağrıyı idare etmek için kendine özgü araçlar kullanır.

Afferent lifler; periakuaduktal gri alanı, magnus rafe çekirdeğini ve ön boynuzdaki ağrı engelleyici kompleksi uyarır. Bu uyarmalar ağrının hafifletilmesi ve kişinin hayatta kalmasını sağlar.

Kapı kontrol teorisi; ağrının nasıl modüle edileceğini anlamada yardımcı olur. Dorsal boynuzda, ağrı duyu lifleri ile etkileri konusunda rekabet edebilecek duyusal sinirler bulunur. Dorsal boynuzdaki daha büyük A- beta lifleri; afferent ağrı liflerinin genliğini azaltabilir. Bu akupunkturun, yarayı ovmanın veya tropikal ilaçların ağrıyı nasıl rahatlattığını açıklar.

Modüle etmek aslında hücrelerin çevresel düzene kendini uydurması anlamı taşır.

Diğer ağrı modüle etme yöntemi; inhibitör nörotansmitter ya da antinosisepsiyon yanıttır.

Nosiseptörler; ısı, toksik, kimyasallar yada doku hasarı ile uyarıldığında oluşan uyarılar, .gaba ve glisin ile beyin ve omurilikte engele takılırlar.

Ayrıca Norepinefrin ve serotonin ağrı uyarılarını medulla ve ponsta inhibe ederek ağrıyı azaltmaya veya engellemeye yardım eder.

Endojen Opiatlar

İnsan vücudu kendine özgü endojen opioidlere sahiptir, bunlar beyin ve omurilikte ağrı uyarısını inhibe eden nöropeptitlerdir.

Bu nörotransmitterlerin reseptör bölgeleri, eksojen olarak uygulanan opioidlerin etki gösterdiği yerlerdir. Dört tip opioid nöropeptit vardır;

- enkefalinler; endorfinlerden zayıf ama morfinden güçlüdür.

- dinorfinler; genellikle ağrı uyarılarını engellerler

-endomorfinler; antinosiseptiftir

-endorfinler

AĞRI TEORİLERİ

Ağrı teorileri, ağrının mekanizmasını anlamak için önemlidir. Üç teori vardır;

1. Kapı kontrol teorisi; Farmakolojik ve nonfarmakolojik kapanabilen ve ağrı uyarısı geçişini engelleyebilen bir kapı söz konusudur.

2. Özgüllük teorisi; yara özel ağrı reseptörlerini aktive eder. Akut ağrı için açıklanabilirdir, ancak kronik ağrıyı tam olarak açıklayamaz.

3. Nöromartiks ağrı teorisi; Kapı kontrol teorisinin genişletilmiş halidir. Böylelikle kronik ağrıları da kapsamıştır. Snapsların genetik yani her insana özel olduğu vurgulanmış ve bu teoriye göre apandist ağrısı çeken iki insanın ağrı tanımlaması farklılık gösterebilir.

AĞRININ FİZYOLOJİK SONUÇLARI

Ağrı hastalığa bağlı oluşabileceği gibi, bu hastalığı tedavi etme yöntemlerine bağlı da oluşabilir.

Psikososyal ağrı çoğunlukla korku ve anksiyete ile ilişkilidir.

Ortam, insanlar, gürültü, ışık, şıcaklık da ağrıya veya artmasına neden olabilir.

Bir çok kişinin de ağrısı dikkate alınmadığı zaman manevi acı çekebileceği unutulmamalıdır.

Ağrının vücuda zararları; Otonom sinir sistemi ağrıya epinefrin ve kortizol gibi stres hormonları salarak yanıt verir. Bunlar iyileşmeyi engelleyebilecek vazokonstrüksiyona neden olur. Hastanın kalp hızı ve kardiyak output, oksijen tüketimi artar.

Ayrıca hastanın göğsünde sıkışma, ventilasyonda azalma olabilir buda pulmoner kan akımını azaltır. Bu atelektaziye ve pnömoniye neden olabilir.

Ağrı kas kasılmalarına spazm ve sertliğe neden olur. Eğer geçirilmez ise bağışıklık sistemi baskılanabilir, fiziksel ve psikolojik sorunlara yol açabilir.

AĞRI YÖNETİMİNDEKİ MİTLER VE ENGELLER

Öncelikle mit; bilimsel olmayan durum ve tedavi demektir.

Bu mitler ve geleneksel engeller hastanın optimal ağrı tedavisini almasını engelleyebilir.

Örnekler;

- Hastanın opioid ve ilaçlara bağımlı olduğunun düşünülmesi

- Azınlıkların ve kadınların tedavisindeki farklılık

- Opioidlerin olumsuz fizyolojik etkileri olacağı endişesi

- Ağrı yönetimi ile ilgili sağlık çalışanlarının bilgi eksikliği

- Yüksek riskli hastaların (yaşlı, çocuk, engelli, dil bilmeyen ve kendini ifade edemeyenler) yetersiz tedavisi

- Taşikardi veya yüz ifadesi gibi durumların hastanın ifadesinden daha doğru olduğu yönündeki inanç

Tolerans

Kronik opioid kullanan kişilerin zamanla aynı doz ilaç ile aynı etkiyi alamamaları anlamındadır, etki için daha yüksek dozlara ihtiyaç vardır.

Bazı yan etkilere karşı da tolerans aynı zamanda gelişirken tüm yan etkilere gelişmez bu da sorun olmaya başlayabilir.

Fiziksel Bağımlılık

Tolerans içeren bir adaptasyon halidir ve ani kesilme, hızlı doz redüksiyonu veya yoksunluk sendromu ile kendini gösterebilir.

Bağımlılık

Genetik, psikososyal e çevresel faktörlerin gelişimini ve belirtilerini etkileyen birincil, kronik, nörobiyolojik bir hastalıktır.

- Kullanım üzerindeki kontrolün bozulması,

- Zarara rağmen kullanma arzusu,

- Zorlayıcı kullanım ile kendini gösterebilir.

Yalancı Bağımlılık

Hastalar genellikle bağımlı taklidi yaparak daha fazla ilaç isterler. Bu durum uygun analjezik kullanıldığında ve ağrı geçtiğinde ortadan kalkar.

ERİŞKİN AĞRI YÖNETİMİ

Hasta Beklentileri

Hastalar ağrının sona ermesini bekler.

Hastalar en hızlı analjezik yöntemi beklemektedir.

Ayrıca ağrısı makul sürede geçen hastalar (ki bu makul süreyi ortalama 23 dakika olarak belirtmişlerdir) hizmet aldıkları sağlık kuruluşundan memnun ayrılma oranları yüksektir.

Ağrının Değerlendirilmesi

Değerlendirme olmadan optimal ağrı kesici sağlamak mümkün değildir.

Değerlendirme hastadan ağrısı için bir skor elde etmeyi hedefler.

En sık kullanılan ölçek 0-10 ölçeğidir.

Eğer konuşamayan hastalar var ise FLACC gibi daha özel ölçekler kullanılmalıdır. FLACC; yüz, bacaklar, aktivite, ağlama ve sakinleştirilebilirliği içeren bir ölçektir.

Değerlendirme; ağrı tipini, yerini, süresini, hastane öncesi müdahaleleri, hasta yaşını ve ağrının kültürel ifadesini içermelidir.

Ağrı Yönetimi

Ağrı yönetimi hedefi belirlemede hastalar da yer almalıdır.

Bazen hastalar ağrı kesici istemeyebilir, bu durum ağrı yönetimini etkilememeli, hastalara ağrı hakkında ve kullanılan analjezikler hakkında bilgi verilerek uygun ağrı yönetimi ve hedefleri belirlenmelidir.

Bazen bu hedef ağrının tamamen yok olması yönünde olabilir, bazen de ağrının hafiflemesi yönünde.

Ağrı yönetimi hızlı olmalı ve uygun tedavi başlanmalı.

Bazı hastalar analjezik istemezken bazılarının hafif ağrıları için gerekmeyebilir.

Farmakolojik olmayan yaklaşımlar burada devreye girer; dikkat dağıtma, pozisyon verme, sıcak ve soğuk uygulama gibi yöntemler kullanılabilir.

Sıcak uygulama kronik ağrısı olan, orak hücre hastalığı olan hastalar için uygun olabilir.

Soğuk uygulama kas iskelet yaralanmaları sonrası oluşan ağrılar için kullanılmalıdır, ayrıca akut sırt yaralanmalarında da etkilidir.

Dikkat çekme yöntemleri; müzik terapisi, okuma ve konuşma terapilerini içerir.

Farmakolojik yaklaşımlar; hastanın ana şikayeti, yaşı, tıbbi öyküsü ve belirtilen ağrı hedefi analjezik müdahalelerini belirlemeye yardımcı olur.

Oral, İV, SC, İM gibi yollar analjezik için kullanılabilir.

İV ve SC uygulamadan 15 dk sonra, oral uygulamadan 60 dk sonra ağrı yeniden değerlendirilmelidir.

İlk dozdan sonra 2 saat boyunca ek oral ajan verilmez.

PCA ise hasta kontrollü analjezi anlamına gelen analjezik pompadır. Bu yatan hastalar için kullanımı daha uygun bir yöntemdir.

PEDİATRİK AĞRI  YÖNETİMİ

Tüm bebek ve çocuklar ağrıyı deneyimler.

Ağrı kontrol edilmez ise olumsuz etkiler ortaya çıkabilir.

Tanımlanabilen ağrı proflaktik olarak tedavi edilmelidir.

Yenidoğan (konuşamayan); 

3 aya kadar PIPP ( premature infant pain profile), 3 ay- 7 yaş arası FLACC ( yüz, bacaklar, aktivite, ağlama,avunma) yöntemleri ile değerlendirilir.

Topuk kanı alma, LP, sünnet, üretral katerizasyon, aşılama ve enjeksiyon gibi uygulamalar ağrıya sebep olur.

Farmakolojik olmayan yöntemler arasında; ebeveyn katılımı yani emzirme, kundaklama, dokunma.... önemlidir.

Okul öncesi dönem için; Flacc, VAS, FACES skalaları kullanılabilir.

Okul çağındakiler için VAS, CAS, FACES kullanılabilir.

Adölesanlar ise kendi ifadeleri, sayısal ölçekler veya VAS kullanılarak ağrı değerlendirmesi yapılabilir.

Tüm pediatrik hastaların ağrıyı gidermede aile yardımları önemlidir.

Bebekler ağrılı uyaranlara karşı aşırı duyarlıdırlar, yönetilemeyen ağrıya aşırı fiziksel ve hormonal tepkiler verebilirler.

Yaşadıkları stres ile metabolik hız ve oksijen ihtiyacı artar.

AĞRI SKALALARI

Wong baker yüz ağrı değerlendirme ölçeği, sayısal ağrı skalası;





FLACC;