Yaşam Bulguları

Son Güncelleme: Eylül 2020

Vücut sıcaklığı

Nabız

Solunum

Kan basıncı

Yaşam Bulgularını İzlerken Neleri Bilmeliyiz?

Normal sınırlarını

Hastanın tıbbı öyküsünü, kullandığı ilaçları

Belirtilerde değişiklik yaratan çevre koşullarını

Ölçüm aletinin doğruluğunu

Doğru ölçüm kriterlerini bilmeliyiz.

Yaşam Bulgularının Takip Sıklığı

Hasta kabulünde, muayeneye hazırlarken,

Cerrahi işlem öncesi ve sonrası (sıklık artar)

Tanı işlemlerinden önce ve sonra

Doktor istemine uygun zamanlarda

Kalp ve solunum sistemini etkileyen ilaçların uygulamasından önce ve sonra

Hastanın durumunda ani bozulma olduğunda

Yaşam belirtilerini etkileyebilecek girişimlerden önce ve sonra

Kan ve kan ürünleri transfüzyonundan önce, transfüzyon süresince ve sonrasında

Hasta kendisinde bir farklılık hissettiğinde

Yaşam Bulguları Alınırken Dikkat Edilecekler Noktalar 1

Yaşam bulgularını, belirli zamanlarda alma hastaya bakım veren hemşirenin sorumluluğudur ve onun tarafından alınmalıdır.

Elde edilen veriler, bir önce alınan verilerle karşılaştırılmalıdır. Böylece elde edilen verilere göre hastanın sağlık durumu değerlendirilmiş olur.

VÜCUT SICAKLIĞI

İnsan organizmasının işlevsel olabilmesi için belirli düzeyde ısı enerjisine gereksinimi vardır.

İnsan organizması 35-43 °C arasında canlılığını sürdürebilir.

Vücutta ısı oluşumu

Vücut ısısını düzenleme merkezi beyindeki hipotalamustur;ısı deri ve ter bezleri ile kontrol altında tutulur.

Vücut ısısı yiyeceklerin metabolize olması sırasında üretilir.

Bazal metabolizma hızı

Kas çalışması(kasların çalışması sırasında metabolizma artar “buna titremede dahildir” metabolizma hızlandığında ısı üretimi artarken , metabolizma yavaşladığında ısı üretimi yavaşlar.

Tiroid hormonları(tiroksin ve triodotronin hormonları ısıyı artırır)

Sempatik sinir sistemi gibi yapılar etkiler

ISI KAYBI

1- RADYASYON: ışınım

2-KONDİÜKSİYON: iletme

3- KONVEKSİYON: hava akımı

4-EVAPORASYON: buharlaşma

RADYASYON(ISI IŞINLARI):

Vücut ısısı çevredeki ısıdan yüksekse, ısı ışınları vücuttan çevreye doğru yayılır.

Koyu renkli, kapalı ve kalın giysilerin giyilmesi, radyasyon yoluyla gerçekleşen ısı kaybını azaltır.

KONDÜKSİYON:

Vücut yüzeyinin havaya ve temas ettiği cisimlere doğrudan ısı iletmesi (ısı alış verişi) sonucu gerçekleşen ısı kayıplarıdır.

Ateşi yükselen hastalara uygulanan ıslak-soğuk duş ya da kompreslerin amacı, kondüksiyon yoluyla vücut ısısını düşürmektir.

KONVEKSİYON:

Hava akımının etkisiyle vücuttan ısı kaybedilmesidir.

Deriye temas eden hava ısındığı zaman yükseleceğinden, vücudun etrafında sürekli az miktarda konveksiyon bulunur.

Odanın pencerelerini açarak, yürüyerek, koşarak, soğuk hava ve soğuk suya maruz kalındığında, konveksiyon yoluyla ısı kaybı gerçekleşir.

BUHARLAŞMA:

Vücuttan su(ter) buharlaşırken, ısı kaybedilir.

Kişi terlemese bile, farkında olmadan deri ve akciğerlerinden günde ortalama 450-600 ml su buharlaşır.

Vücut Sıcaklığını Etkileyen Faktörler

Yaş

Fiziksel aktivite

Hormonal faktörler

Günlük ısı döngüsü

Stres

Çevre ısısı

Beslenme

Uyku hali

Kanama

Vazodilatör ve sedatif maddelerin alınması

VÜCUT SICAKLIĞININ ÖLÇÜMÜNDE KULLANILAN ARAÇLAR

Civalı Cam Termometre

Elektronik Termometreler

Isıya Dayanıklı Bantlar

Timpanik Membran Termometreleri

Civalı Cam Termometreler

Silindir, boğum ve hazne bölmesinden oluşur.

Oral, aksiller ve rektal yoldan ölçümde kullanılır

Her hastanın kendi derecesi olması tercih edilmelidir.

Dezenfeksiyonu gerekir.

Civalı cam termometre kırılması durumunda önlem alınmalıdır.

Cam termometrenin sıcaklığının düşürülmesi

Elektronik Termometreler

Yaklaşık 25-50 saniye içinde ölçüm yapar.

Isıya Dayanıklı Bantlar

En yaygın olarak karına ya da alına uygulanır.

Isıya göre, bant üzerinde renk değişikliği olur.

Tek Kullanımlık Termometreler

Esnek, plastik bir şerit üzerinde 50 tane benek bulunan bir termometredir.

Benekler ısı ile renk değiştirirler.

Saklama koşulları önemlidir.

Timpanik Membran Termometreleri

Dış kulak yolu 1/3 dış kısmına yerleştirilir.

Kulaktaki timpanik membrandan yayılan kızılötesi ışınımı ölçme temeline dayanırlar.

1-2 sn ölçüm yapar

Timpanik Yolla Vücut Sıcaklığının Ölçülmesi

Birkaç saniye içinde ölçüm yapılır.

Yapılan araştırmalarda 3 yaşın altındaki çocuklarda güvenirliğinin düşük olduğu saptanmıştır.

Oral Yolla Vücut Sıcaklığının Ölçülmesi

Termometre dil altında sağda yada solda3-5 dk bekletilir.

Oral Yol İle Vücut Sıcaklığı Ölçülürken Dikkat Edilecek Noktalar

Hastanın kişisel termometresinin olması gerekir.

Ağızdan ısı ölçülmeden yarım saat önce sıcak veya soğuk sıvı alınmamalıdır.

Termometrenin civalı haznesi dil altına konmalıdır.

Dudaklar kapalı olmalı, fakat dişler sıkılmamalıdır.

Oral Yolla Isının Alınamadığı Durumlar- 1

Bilinci yerinde olmayan hastalarda

Dispnesi olan hastalarda

Yeni doğan ve Çocuklarda

Yaşlılarda

Psikiyatri hastalıklarında

İstemsiz kasılması olan hastalarda

Oral Yolla Isının Alınamadığı Durumlar-2

Ameliyat sonrasında

Ağız ve burun ameliyatı olan hastalarda

Ağız içinde yara ve enfeksiyonu olanlarda

Sürekli oksijen tedavisi alanlarda

Yemek yeme, sigara içme ve sakız çiğneme sonrasında ölçüm yapılmamalıdır.

Rektal Yol İle Vücut Sıcaklığının Ölçülmesi

Vücut ısısı, rektal yoldan alınacağı zaman 2-4 dk bekletilir.

Yetişkinlerde lateral ya da prone pozisyon kullanılır.

Rektal Yol İle Vücut Sıcaklığının Ölçülmesinde Dikkat Edilecek Noktalar-1

Rektal yolla ölçüm yaparken derecenin anüse daha rahat yerleşmesi için termometrenin civa hazneli balonu yağlanmalıdır.

Yetişkinde: 3,8 cm

Çocuklarda: 2,5 cm

Bebeklerde:1,25 cm yağlandıktan sonra anüsten içeri yavaşça yerleştirilmelidir

Yerleştirme sırasında hastaya derin solunum yapması söylenmelidir. Bu şekilde anal sfinkter gevşer.

Ölçüm sonrası kayıt yapılırken mutlaka rektal yoldan olduğu belirtilmelidir.

Aksiller Yol İle Isı Ölçülmesi

En sık kullanılan bölgedir

Enfeksiyon bulaşma olasılığı düşüktür.

Her hastanın bir derecesi olmalıdır

Vücut Sıcaklığının Ölçüldüğü Bölgelere Göre Normal Değerleri

Vücut ısısı 41°C ye yükseldiği duruma HİPERPREKSİ denir.

Vücut ısısı 42 °C ye ulaştığında beyinde sinir hücreleri ölür.

44 °C de solunum merkezi hasar görür, doku proteinleri yıkılır, enzimler inaktive olur ve ölüm oluşur.

HİPERPREKSİDE (Yüksek ateş) HEMŞİRELİK BAKIMI

Yaşam bulgularının sık kontrolü (her 30 dak.)

Kan vb kültür örneği alma

Çevre ısısını düzenleme

Soğuk uygulama yapma (titreme evresi hariç)

Yeterli sıvı alımını ve beslenmesini sağlama

Oksijen tedavisi uygulama,aktiviteyi kısıtlama

Ağız bakımı

İlaç tedavisi uygulama(antipretik, antibiyotik…)

Ateşin Düşmesi

Kriz: Ateşin aniden normal vücut sıcaklığına düşmesidir.

Liziz: Ateşin derece derece normal değere ulaşmasıdır.

VÜCÜT SICAKLIĞININ DÜŞMESİ

HİPOTERMİ : Vücut iç sıcaklığının normal değerin altında olmasıdır.

1- HAFİF HİPOTERMİ:

iç sıcaklık 35- 32° C’ dir.

Üşüme, titreme, soğukluk, solukluk, kas işlevi azalır, metabolizma yavaşlar, dalgınlık hali, koordinasyon kaybı, sakinlik oluşur.

2- ORTA HİPOTERMİ:

İç sıcaklık 32- 26°C dir.

Titreme durur. Zihinsel ve fiziksel aktivite yavaşlar. Uykuludur. Nabız yavaşlamıştır.

3- ŞİDDETLİ HİPOTERMİ:

İç sıcaklık 26°C nin altındadır.

Nabız bradikardik, aritmik ve zayıftır.

Solunum yavaşlar, koma halindedir.

25 °C nin altında ölüm oluşur.

NABIZ

Nabız: Kalbin sol ventrikülünün sistolü sırasında aortaya attığı kanın damar duvarına yaptığı basıncın deri yüzeyinden hissedilmesidir.

Nabzın Özellikleri

Nabzın Hızı (Sayısı)

Nabzın Ritmi

Nabzın Hacmi (Volümü)

Nabzın Hızı (Sayısı)

Nabzın Hızını Etkileyen Faktörler

Taşikardi: nabız hızı 100 ün üzerinde

Bradikardi: nabız hızı 60 ın altında

Nabzın Ritmi

Kalp atımları birbiri ardına düzenli aralıklarla olur. Buna regüler nabız denir

Aritmi: Atımları düzensiz, eşit aralıkla olmayan nabıza aritmik nabız denir.

Nabız defisiti: Radyal ve apikal nabız arasındaki farktır

Bigemine nabız: Nabzın her normal vuruşunun ardından bir ekstra sistol alınmasına bigemine nabız denir.

Nabzın Hacmi (Volümü)

Sol ventrikülün her kasılmasında perifere gönderdiği kan miktarını göstermektedir.

Nabız palpe edildiğinde kolayca bulunmalıdır.

Filiform nabız(ipliksi nabız): Nabzın şiddetinin, dolgunluk hissinin azalmasına veya kaybolmasına filiform nabız denir.

Nabız Alınan Arterler

Radyal Nabız Alma

Yeni yatan hastalarda, kalp hastalarında ve aritmi durumunda nabız 1 dakika sayılır.

Regüler bir nabız, 30 saniye süresince sayılır, çıkan sayı 2 ile çarpılarak nabız sayısı bulunur.

Apikal Nabız Alma

Kalbin apeksinden steteskop ile alınan nabızdır.

1 dakika sayılır.

Apeks: Midklavikular hat ve 5. interkostal aralık kesişim noktasıdır.

Apikal-Radial Nabız Alma
Kardiovasküler sisteme ilişkin hastalıklarda, apikal ve radial nabız aynı anda iki kişi tarafından alınır ve birlikte değerlendirilmelidir.

SOLUNUM

Solunum süreci:

Ventilasyon: solunum

İnspirasyon: soluk alma

Ekspirasyon: soluk verme

Yetişkinde ventilasyonda 500 ml hava değişimi olur

SOLUNUMUN DÜZENLENMESİ

Solunum arteriyel kandaki O2 , CO2 ve Hidrojen konsantrasyonuna göre düzenlenir.

Solunum merkezi medulla oblangatadır.

Solunumu etkileyen faktörler-1

Yaş

Nabız hızı

Egzersiz

Vücut ısısı: sıcaklıkta 0,6 °C derecelik artış solunum hızında dakikada 4 artışa neden olur.

Ağrı

Anksiyete

Sigara

Vucudun pozisyonu

İlaçlar

Beyin travması

Anemi

Pnömotoraks

Solunum Hızı

Yenidoğanda : 26-40 atım/dk

1-6 yaş: 20-30

Yetişkin: 16-20

Solunumla ilgili terimler

Öpne (Eupnea): Normal solunumdur. Gürültüsüz,düzenli ve eforsuzdur. Her bir solunum arasında dinlenme periyodu vardır.

Taşipne(takipne): Solunum sayısının normalin üstünde olmasıdır.

Bradipne: Solunum sayısının dakikada 10'nun altına düşmesidir.

Apne: Solunumun durmasıdır.

Hipoksi : hücre ve dokuların yeterli oksijen alamamasıdır.

Dispne : güç solunum hızlı ve yüzeyel solunum vardır. Burun kanatları solunuma katılır. Ortopne pozisyonu vardır.

Siyanoz: oksijen yetersizliğinde deri ve müköz membranların kirli mavimsi mor renk almasıdır.

Hipoventilasyon: solunum hız ve derinliğinin birlikte azalmasıdır

Hiperventilasyon: solunum hız ve derinliğinin birlikte artmasıdır.

Kusmaul solunum: solunum anormal biçimde derinleşmiş ve derinliği artmıştır.

Solunumun ölçümü

Hastanın radyal (radial) arterinden tutulur. Kolu göğsüne getirilir.

Nabız sayılıyor hissini uyandırarak solunum sayılır.

ARTERİYEL KAN BASINCI

Tanımı

Kalbin ventriküllerinden artere atılan kanın arter duvarına yaptığı basınçtır.

Sistolik kan basıncı (Büyük Tansiyon): kalbin sol ventrikülü sistolde iken, kan büyük bir basınçla arteriyel sisteme pompalanmasıdır

Diastolik Basınç (Küçük Tansiyon): ventrikül diyastolü sırasında arter duvarındaki daimi olan basınca denir.

Kan basıncını etkileyen hemodinamik faktörler

1- kan basıncını artıran faktörler

Kardiyak autputun artması

Periferik vasküler direncin artması

Kan volümünün artması

Kanın viskositesinin artması

2- kan basıncını düşüren faktörler

Kardiyak autputun azalması

Periferik vasküler direncin azalması

Kan volümünün azalması

Kanın viskozitesinin azalması

Kan Basıncına Etki Eden Faktörler

Kalıtım

Yaş

Cinsiyet

Irk

Şişmanlık

Stres

Egzersiz

Pozisyon

Sigara

İlaçlar

Yüksek dozda alkol

Sodyum alımı

Şeker hastalığı

Sempatik sinir sistemi uyarımı

Gün boyunca görülen değişiklikler

Kan Basıncının Yaş Değişiklikleri

Yetişkinde Normal Kan Basıncı

Sistolik basıncın:110-120 mm-Hg

Diastolik basıncı: 60-80 mm-Hg

KAN BASINCI DEĞİŞİKLİKLERİ

Hipertansiyon: sistolik 140 ve diyastolik 90 mmHg üzerinde olmasıdır

Hipotansiyon: Sistolik basıncın 90, diastolik basıncın 50 mmHg' nin altında olduğu tansiyondur.

Kan Basıncı Ölçme Yöntemi

Kan basıncı direkt (arter içinden) ve dolaylı yöntemle ölçülür.

Tansiyon Aleti Bölümleri

Tansiyon Aletlerinin Çeşitleri

Aneroid (yaylı) manometreli tansiyon aleti

Civa Manometreli Tansiyon Aleti

Elektronik Manometreli Tansiyon Aletleri

Kan Basıncı Ölçümünde Dikkat Edilecek Noktalar-1

Ölçüm yapılacak kolda yaralanma, enfeksiyon, kadınlarda mastektomi (memenin tamamen çıkartılması) geçirmiş taraf, böbrek dializi için fistül ve intranevöz infizyon olmamalıdır.

Birey rahat ve dinlenmiş (beş dakika), yarım saat öncesine kadar yiyip içmemiş ve yorucu faaliyet yapmamış olması gerekir.

Manşetin genişliği, kolun çevresinin bir buçuk katından fazla olmamalıdır. Manşetin içindeki lâstik kesesinin (manşon) boyu fazla olmamalıdır. Manşet küçük olursa, tansiyon yüksek alınır.

Steteskop, manşetin altına sokulmamalıdır.

Manşetin altında giysi olmamalıdır.

Hastanın kolu, kalp hizasında (düzeyinde) olmalıdır.

Tansiyon değerinden emin olmak için yapılacak tekrar ölçümde, kolun alt tarafındaki dolaşımın normale dönmesi için 1-2 dakika beklenir.

Kan basıncını ayaktan popliteal arterden alınmasında, hastaya yüz üstü (prone) pozisyonu verilir.

Kan Basıncının Ölçüldüğü Yerler

Koldan

Bacaktan

Diğer ders notlarımızı burada bulabilirsiniz. Ayrıca isteklerinizi yorum olarak belirtirseniz yardımcı oluruz.

YAŞAM BULGULARI DERS NOTLARI