YAŞAM BULGULARI DERS NOTLARI

Yaşam Bulguları

yaşam bulguları



Son Güncelleme: Eylül 2020


Vücut sıcaklığı

Nabız

Solunum

Kan basıncı


Yaşam Bulgularını İzlerken Neleri Bilmeliyiz?

Normal sınırlarını

Hastanın tıbbı öyküsünü, kullandığı ilaçları

Belirtilerde değişiklik yaratan çevre koşullarını

Ölçüm aletinin doğruluğunu

Doğru ölçüm kriterlerini bilmeliyiz.

Yaşam Bulgularının Takip Sıklığı

Hasta kabulünde, muayeneye hazırlarken,

Cerrahi işlem öncesi ve sonrası (sıklık artar)

Tanı işlemlerinden önce ve sonra

Doktor istemine uygun zamanlarda

Kalp ve solunum sistemini etkileyen ilaçların uygulamasından önce ve sonra

Hastanın durumunda ani bozulma olduğunda

Yaşam belirtilerini etkileyebilecek girişimlerden önce ve sonra

Kan ve kan ürünleri transfüzyonundan önce, transfüzyon süresince ve sonrasında

Hasta kendisinde bir farklılık hissettiğinde


Yaşam Bulguları Alınırken Dikkat Edilecekler Noktalar 1


Yaşam bulgularını, belirli zamanlarda alma hastaya bakım veren hemşirenin sorumluluğudur ve onun tarafından alınmalıdır.

Elde edilen veriler, bir önce alınan verilerle karşılaştırılmalıdır. Böylece elde edilen verilere göre hastanın sağlık durumu değerlendirilmiş olur.



VÜCUT SICAKLIĞI

İnsan organizmasının işlevsel olabilmesi için belirli düzeyde ısı enerjisine gereksinimi vardır.

İnsan organizması 35-43 °C arasında canlılığını sürdürebilir.

Vücutta ısı oluşumu

Vücut ısısını düzenleme merkezi beyindeki hipotalamustur;ısı deri ve ter bezleri ile kontrol altında tutulur.

Vücut ısısı yiyeceklerin metabolize olması sırasında üretilir.

Bazal metabolizma hızı

Kas çalışması(kasların çalışması sırasında metabolizma artar “buna titremede dahildir” metabolizma hızlandığında ısı üretimi artarken , metabolizma yavaşladığında ısı üretimi yavaşlar.

Tiroid hormonları(tiroksin ve triodotronin hormonları ısıyı artırır)

Sempatik sinir sistemi gibi yapılar etkiler


ISI KAYBI

1- RADYASYON: ışınım

2-KONDİÜKSİYON: iletme

3- KONVEKSİYON: hava akımı

4-EVAPORASYON: buharlaşma


RADYASYON(ISI IŞINLARI):

Vücut ısısı çevredeki ısıdan yüksekse, ısı ışınları vücuttan çevreye doğru yayılır.

Koyu renkli, kapalı ve kalın giysilerin giyilmesi, radyasyon yoluyla gerçekleşen ısı kaybını azaltır.

KONDÜKSİYON:

Vücut yüzeyinin havaya ve temas ettiği cisimlere doğrudan ısı iletmesi (ısı alış verişi) sonucu gerçekleşen ısı kayıplarıdır.

Ateşi yükselen hastalara uygulanan ıslak-soğuk duş ya da kompreslerin amacı, kondüksiyon yoluyla vücut ısısını düşürmektir.

KONVEKSİYON:

Hava akımının etkisiyle vücuttan ısı kaybedilmesidir.

Deriye temas eden hava ısındığı zaman yükseleceğinden, vücudun etrafında sürekli az miktarda konveksiyon bulunur.

Odanın pencerelerini açarak, yürüyerek, koşarak, soğuk hava ve soğuk suya maruz kalındığında, konveksiyon yoluyla ısı kaybı gerçekleşir.

 BUHARLAŞMA:

Vücuttan su(ter) buharlaşırken, ısı kaybedilir.

Kişi terlemese bile, farkında olmadan deri ve akciğerlerinden günde ortalama 450-600 ml su buharlaşır.


Vücut Sıcaklığını Etkileyen Faktörler

 Yaş

 Fiziksel aktivite

 Hormonal faktörler

 Günlük ısı döngüsü

 Stres

 Çevre ısısı

 Beslenme

 Uyku hali

 Kanama

 Vazodilatör ve sedatif maddelerin alınması


VÜCUT SICAKLIĞININ ÖLÇÜMÜNDE KULLANILAN ARAÇLAR

 Civalı Cam Termometre

 Elektronik Termometreler

 Isıya Dayanıklı Bantlar

 Timpanik Membran Termometreleri


Civalı Cam Termometreler

 Silindir, boğum ve hazne bölmesinden oluşur.

 Oral, aksiller ve rektal yoldan ölçümde kullanılır

 Her hastanın kendi derecesi olması tercih edilmelidir.

 Dezenfeksiyonu gerekir.

 Civalı cam termometre kırılması durumunda önlem alınmalıdır.

Cam termometrenin sıcaklığının düşürülmesi

Elektronik Termometreler


Yaklaşık 25-50 saniye içinde ölçüm yapar.


Isıya Dayanıklı Bantlar


En yaygın olarak karına ya da alına uygulanır.

Isıya göre, bant üzerinde renk değişikliği olur.


Tek Kullanımlık Termometreler


Esnek, plastik bir şerit üzerinde 50 tane benek bulunan bir termometredir.

Benekler ısı ile renk değiştirirler.

Saklama koşulları önemlidir.


Timpanik Membran Termometreleri


Dış kulak yolu 1/3 dış kısmına yerleştirilir.

Kulaktaki timpanik membrandan yayılan kızılötesi ışınımı ölçme temeline dayanırlar.

1-2 sn ölçüm yapar


Timpanik Yolla Vücut Sıcaklığının Ölçülmesi

 Birkaç saniye içinde ölçüm yapılır.

Yapılan araştırmalarda 3 yaşın altındaki çocuklarda güvenirliğinin düşük olduğu saptanmıştır.



Oral Yolla Vücut Sıcaklığının Ölçülmesi


Termometre dil altında sağda yada solda3-5 dk bekletilir.


Oral Yol İle Vücut Sıcaklığı Ölçülürken Dikkat Edilecek Noktalar

 Hastanın kişisel termometresinin olması gerekir.

 Ağızdan ısı ölçülmeden yarım saat önce sıcak veya soğuk sıvı alınmamalıdır.

 Termometrenin civalı haznesi dil altına konmalıdır.

 Dudaklar kapalı olmalı, fakat dişler sıkılmamalıdır.


Oral Yolla Isının Alınamadığı Durumlar- 1

 Bilinci yerinde olmayan hastalarda

 Dispnesi olan hastalarda

 Yeni doğan ve Çocuklarda

 Yaşlılarda

 Psikiyatri hastalıklarında

 İstemsiz kasılması olan hastalarda


Oral Yolla Isının Alınamadığı Durumlar-2

 Ameliyat sonrasında

 Ağız ve burun ameliyatı olan hastalarda

 Ağız içinde yara ve enfeksiyonu olanlarda

 Sürekli oksijen tedavisi alanlarda

 Yemek yeme, sigara içme ve sakız çiğneme sonrasında ölçüm yapılmamalıdır.


Rektal Yol İle Vücut Sıcaklığının Ölçülmesi


 Vücut ısısı, rektal yoldan alınacağı zaman 2-4 dk bekletilir.

 Yetişkinlerde lateral ya da prone pozisyon kullanılır.



Rektal Yol İle Vücut Sıcaklığının Ölçülmesinde Dikkat Edilecek Noktalar-1

Rektal yolla ölçüm yaparken derecenin anüse daha rahat yerleşmesi için termometrenin civa hazneli balonu yağlanmalıdır.

 Yetişkinde: 3,8 cm

 Çocuklarda: 2,5 cm

 Bebeklerde:1,25 cm yağlandıktan sonra anüsten içeri yavaşça yerleştirilmelidir

 Yerleştirme sırasında hastaya derin solunum yapması söylenmelidir. Bu şekilde anal sfinkter gevşer.

 Ölçüm sonrası kayıt yapılırken mutlaka rektal yoldan olduğu belirtilmelidir.



Aksiller Yol İle Isı Ölçülmesi

 En sık kullanılan bölgedir

 Enfeksiyon bulaşma olasılığı düşüktür.

 Her hastanın bir derecesi olmalıdır


Vücut Sıcaklığının Ölçüldüğü Bölgelere Göre Normal Değerleri

 Vücut ısısı 41°C ye yükseldiği duruma HİPERPREKSİ denir.

 Vücut ısısı 42 °C ye ulaştığında beyinde sinir hücreleri ölür.
 44 °C de solunum merkezi hasar görür, doku proteinleri yıkılır, enzimler inaktive olur ve ölüm oluşur.



HİPERPREKSİDE (Yüksek ateş) HEMŞİRELİK BAKIMI

 Yaşam bulgularının sık kontrolü (her 30 dak.)

 Kan vb kültür örneği alma

 Çevre ısısını düzenleme

 Soğuk uygulama yapma (titreme evresi hariç)

 Yeterli sıvı alımını ve beslenmesini sağlama

 Oksijen tedavisi uygulama,aktiviteyi kısıtlama

 Ağız bakımı

 İlaç tedavisi uygulama(antipretik, antibiyotik…)


Ateşin Düşmesi

 Kriz: Ateşin aniden normal vücut sıcaklığına düşmesidir.

 Liziz: Ateşin derece derece normal değere ulaşmasıdır.


VÜCÜT SICAKLIĞININ DÜŞMESİ

HİPOTERMİ : Vücut iç sıcaklığının normal değerin altında olmasıdır.


1- HAFİF HİPOTERMİ:


 iç sıcaklık 35- 32° C’ dir.

 Üşüme, titreme, soğukluk, solukluk, kas işlevi azalır, metabolizma yavaşlar, dalgınlık hali, koordinasyon kaybı, sakinlik oluşur.

2- ORTA HİPOTERMİ:


 İç sıcaklık 32- 26°C dir.

 Titreme durur. Zihinsel ve fiziksel aktivite yavaşlar. Uykuludur. Nabız yavaşlamıştır.


3- ŞİDDETLİ HİPOTERMİ:

 İç sıcaklık 26°C nin altındadır.
 Nabız bradikardik, aritmik ve zayıftır.

 Solunum yavaşlar, koma halindedir.
 25 °C nin altında ölüm oluşur.



NABIZ

Nabız: Kalbin sol ventrikülünün sistolü sırasında aortaya attığı kanın damar duvarına yaptığı basıncın deri yüzeyinden hissedilmesidir.

Nabzın Özellikleri

 Nabzın Hızı (Sayısı)

 Nabzın Ritmi

 Nabzın Hacmi (Volümü)

Nabzın Hızı (Sayısı)


Nabzın Hızını Etkileyen Faktörler

 Taşikardi: nabız hızı 100 ün üzerinde


 Bradikardi: nabız hızı 60 ın altında


Nabzın Ritmi

 Kalp atımları birbiri ardına düzenli aralıklarla olur. Buna regüler nabız denir

 Aritmi: Atımları düzensiz, eşit aralıkla olmayan nabıza aritmik nabız denir.

 Nabız defisiti: Radyal ve apikal nabız arasındaki farktır

 Bigemine nabız: Nabzın her normal vuruşunun ardından bir ekstra sistol alınmasına bigemine nabız denir.


Nabzın Hacmi (Volümü)

 Sol ventrikülün her kasılmasında perifere gönderdiği kan miktarını göstermektedir.

 Nabız palpe edildiğinde kolayca bulunmalıdır.

 Filiform nabız(ipliksi nabız): Nabzın şiddetinin, dolgunluk hissinin azalmasına veya kaybolmasına filiform nabız denir.


Nabız Alınan Arterler

Radyal Nabız Alma

 Yeni yatan hastalarda, kalp hastalarında ve aritmi durumunda nabız 1 dakika sayılır.

 Regüler bir nabız, 30 saniye süresince sayılır, çıkan sayı 2 ile çarpılarak nabız sayısı bulunur.


Apikal Nabız Alma


 Kalbin apeksinden steteskop ile alınan nabızdır.

 1 dakika sayılır.

 Apeks: Midklavikular hat ve 5. interkostal aralık kesişim noktasıdır.


Apikal-Radial Nabız Alma
 Kardiovasküler sisteme ilişkin hastalıklarda, apikal ve radial nabız aynı anda iki kişi tarafından alınır ve birlikte değerlendirilmelidir.



SOLUNUM

Solunum süreci:

 Ventilasyon: solunum

 İnspirasyon: soluk alma
 Ekspirasyon: soluk verme

 Yetişkinde ventilasyonda 500 ml hava değişimi olur

SOLUNUMUN DÜZENLENMESİ

Solunum arteriyel kandaki O2 , CO2 ve Hidrojen konsantrasyonuna göre düzenlenir.

Solunum merkezi medulla oblangatadır.

Solunumu etkileyen faktörler-1

 Yaş

 Nabız hızı
 Egzersiz

Vücut ısısı: sıcaklıkta 0,6 °C derecelik artış solunum hızında dakikada 4 artışa neden olur.

 Ağrı

 Anksiyete

Sigara

 Vucudun pozisyonu

 İlaçlar

 Beyin travması

 Anemi

 Pnömotoraks


Solunum Hızı

 Yenidoğanda : 26-40 atım/dk

 1-6 yaş: 20-30
 Yetişkin: 16-20


Solunumla ilgili terimler

Öpne (Eupnea): Normal solunumdur. Gürültüsüz,düzenli ve eforsuzdur. Her bir solunum arasında dinlenme periyodu vardır.

Taşipne(takipne): Solunum sayısının normalin üstünde olmasıdır.

Bradipne: Solunum sayısının dakikada 10'nun altına düşmesidir.

Apne: Solunumun durmasıdır.

Hipoksi : hücre ve dokuların yeterli oksijen alamamasıdır.

Dispne : güç solunum hızlı ve yüzeyel solunum vardır. Burun kanatları solunuma katılır. Ortopne pozisyonu vardır.

Siyanoz: oksijen yetersizliğinde deri ve müköz membranların kirli mavimsi mor renk almasıdır.

Hipoventilasyon: solunum hız ve derinliğinin birlikte azalmasıdır

Hiperventilasyon: solunum hız ve derinliğinin birlikte artmasıdır.

Kusmaul solunum: solunum anormal biçimde derinleşmiş ve derinliği artmıştır.


Solunumun ölçümü

Hastanın radyal (radial) arterinden tutulur. Kolu göğsüne getirilir.

Nabız sayılıyor hissini uyandırarak solunum sayılır.


ARTERİYEL KAN BASINCI

Tanımı

Kalbin ventriküllerinden artere atılan kanın arter duvarına yaptığı basınçtır.

Sistolik kan basıncı (Büyük Tansiyon): kalbin sol ventrikülü sistolde iken, kan büyük bir basınçla arteriyel sisteme pompalanmasıdır

Diastolik Basınç (Küçük Tansiyon): ventrikül diyastolü sırasında arter duvarındaki daimi olan basınca denir.


Kan basıncını etkileyen hemodinamik faktörler

1- kan basıncını artıran faktörler

Kardiyak autputun artması

Periferik vasküler direncin artması

Kan volümünün artması

Kanın viskositesinin artması

2- kan basıncını düşüren faktörler

Kardiyak autputun azalması

Periferik vasküler direncin azalması

Kan volümünün azalması

Kanın viskozitesinin azalması

Kan Basıncına Etki Eden Faktörler


Kalıtım

Yaş

Cinsiyet

Irk
Şişmanlık

Stres

Egzersiz

Pozisyon

Sigara

İlaçlar

Yüksek dozda alkol

Sodyum alımı

Şeker hastalığı

Sempatik sinir sistemi uyarımı

Gün boyunca görülen değişiklikler


Kan Basıncının Yaş Değişiklikleri

Yetişkinde Normal Kan Basıncı

Sistolik basıncın:110-120 mm-Hg

Diastolik basıncı: 60-80 mm-Hg

KAN BASINCI DEĞİŞİKLİKLERİ


Hipertansiyon: sistolik 140 ve diyastolik 90 mmHg üzerinde olmasıdır


Hipotansiyon: Sistolik basıncın 90, diastolik basıncın 50 mmHg' nin altında olduğu tansiyondur.


Kan Basıncı Ölçme Yöntemi

Kan basıncı direkt (arter içinden) ve dolaylı yöntemle ölçülür.

Tansiyon Aleti Bölümleri

Tansiyon Aletlerinin Çeşitleri

Aneroid (yaylı) manometreli tansiyon aleti

Civa Manometreli Tansiyon Aleti


Elektronik Manometreli Tansiyon Aletleri


Kan Basıncı Ölçümünde Dikkat Edilecek Noktalar-1


Ölçüm yapılacak kolda yaralanma, enfeksiyon, kadınlarda mastektomi (memenin tamamen çıkartılması) geçirmiş taraf, böbrek dializi için fistül ve intranevöz infizyon olmamalıdır.

Birey rahat ve dinlenmiş (beş dakika), yarım saat öncesine kadar yiyip içmemiş ve yorucu faaliyet yapmamış olması gerekir.

Manşetin genişliği, kolun çevresinin bir buçuk katından fazla olmamalıdır. Manşetin içindeki lâstik kesesinin (manşon) boyu fazla olmamalıdır. Manşet küçük olursa, tansiyon yüksek alınır.

Steteskop, manşetin altına sokulmamalıdır.

Manşetin altında giysi olmamalıdır.

Hastanın kolu, kalp hizasında (düzeyinde) olmalıdır.

Tansiyon değerinden emin olmak için yapılacak tekrar ölçümde, kolun alt tarafındaki dolaşımın normale dönmesi için 1-2 dakika beklenir.

Kan basıncını ayaktan popliteal arterden alınmasında, hastaya yüz üstü (prone) pozisyonu verilir.


Kan Basıncının Ölçüldüğü Yerler

Koldan

Bacaktan

Diğer ders notlarımızı burada bulabilirsiniz. Ayrıca isteklerinizi yorum olarak belirtirseniz yardımcı oluruz.

Hemşirelik bakım planı

NANDA hemşirelik tanıları


Yorumlar

Yorumlarınız bizim için değerli, lütfen soru ve görüşlerinizi yazmaktan çekinmeyin.

Archive

İletişim Formu

Gönder