Bozulmuş cilt bütünlüğü hemşirelik bakım planı için hemşirelik müdahaleleri oluşturmanıza yardımcı olması için bu kılavuzu kullanın.
Deri, insan vücudundaki en büyük organdır ve koruyucu bir bariyerdir. Vücudu ısı, ışık, yaralanma ve enfeksiyondan korur . Cilt bütünlüğü, cilt sağlığı ile ilgilidir. Bir cilt bütünlüğü problemi, cildin hasar gördüğünü, yaralanmaya maruz kaldığını veya normal şekilde tamir ve iyileşme için yetersiz olduğunu gösterebilir. Kaliteli bakımın temel göstergesi, cilt bütünlüğünün korunması ve basınç ülserlerinin önlenmesidir . Bununla birlikte, hemşire risk altındaki bireyleri ve hastaları cilt hasarı riskine sokan sayısız faktörün farkında olmalıdır.
Hareketsizlikten kaynaklanan basınç, kesme ve sürtünme, kişiyi cilt bütünlüğünün değişmesi için riske atar. Fazla kilolu, felçli, omurilik yaralanması olan, yatalak ve tekerlekli sandalyeye mahkum olan hastalar ve ödemi olanlar da cilt bütünlüğünün değişmesi açısından en yüksek risk altındadır. Cildin bozulmasını hızlandıran diğer faktörler arasında yaş, normal elastikiyet kaybı, yetersiz beslenme, çevresel nem ve damar yetmezliği bulunur. Özel yataklar, şilteler ve diğer kullanışlı cihazlar, basınç tahliyesi ve basıncın yeniden dağıtılmasını sağlar.
Hemşireler, bozulmuş cilt bütünlüğü riski taşıyan hastalarla ilgilenme becerisine ve bilgisine sahip olmalıdır çünkü genel cilt değerlendirmesi, hastaneye yatışla sınırlı tek seferlik bir olay değildir. Cilt durumundaki herhangi bir değişikliğin olup olmadığını anlamak için düzenli olarak tekrarlanmasını gerektirir. Yara yönetimi eğitimi, bozulmuş cilt bütünlüğü bakım planının oluşturulmasına yardımcı olabilir.
Katkı Faktörleri
Aşağıdaki faktörler cilt bütünlüğünün bozulmasına neden olabilir:
- Kimyasal cilt tahriş edicileri (ör. Formaldehit, saç boyaları, epoksi, sabunlar, yapıştırıcılar)
- Dermatit , kaşıntı (örneğin kuru cilt, alerjik reaksiyonlar)
- Aşırı yaş
- Ödem
- Dışkı veya idrar kaçırma
- Radyasyon
- Hipertermi veya hipotermi
- Dengesiz beslenme durumu
- Hareketsizlik
- İmmünolojik eksiklik
- Bozulmuş dolaşım
- Uzun süreli steroid kullanımı
- Mekanik faktörler (ör. Basınç, kesme, sürtünme)
- Mekanik travma (örn. Çizikler, cilt yırtılması, cerrahi kesi)
- Nem
- Obezite
Bozulmuş Cilt Bütünlüğü için Hemşirelik Değerlendirmesi
Aşağıdaki hemşirelik değerlendirmeleri, bozulmuş cilt bütünlüğü bakım planınızı geliştirirken “değerlendirme sütununuzda” kullanabileceğiniz, bozulmuş cilt bütünlüğü için hemşirelik tanısı için yapılır .
Değerlendirme ve Gerekçe
Derinin genel durumunu değerlendirin. Derinin durumunun değerlendirilmesi, Hemşirelikte Bozulmuş Cilt Bütünlüğü Riski teşhisine yönelik olası müdahaleler için temel veriler sağlar.
Normal cilt durumu kişiden kişiye farklılık gösterir. Sağlıklı bir cilt iyi bir şişkinliğe (nem belirtisi) sahip olmalı, dokunulduğunda sıcak ve kuru hissetmeli, bozulma (kesikler, yaralar, sıyrıklar, sıyrıklar, salgınlar ve kızarıklıklar) içermemeli ve kılcal damar dolumu hızlı olmalıdır (6'dan az saniye). İleri yaştaki hastalar, cilt daha az elastik olduğu, daha az neme sahip olduğu ve epidermisin incelmesi nedeniyle cilt bozukluğu için yüksek risk altındadır.
Normal cilt durumu kişiden kişiye farklılık gösterir. Sağlıklı bir cilt iyi bir şişkinliğe (nem belirtisi) sahip olmalı, dokunulduğunda sıcak ve kuru hissetmeli, bozulma (kesikler, yaralar, sıyrıklar, sıyrıklar, salgınlar ve kızarıklıklar) içermemeli ve kılcal damar dolumu hızlı olmalıdır (6'dan az saniye). İleri yaştaki hastalar, cilt daha az elastik olduğu, daha az neme sahip olduğu ve epidermisin incelmesi nedeniyle cilt bozukluğu için yüksek risk altındadır.
Sakrum, trochanters, kürek kemiği, dirsekler, topuklar, iç ve dış malleol, iç ve dış dizler, başın arkası gibi kemik çıkıntılarını kontrol edin. Cildin gergin bir şekilde gerildiği belirli alanlar, cilt kılcal damarlarının sert bir yüzey (örneğin şilte, sandalye veya masa) ile kemik arasında sıkışmasının bir sonucu olarak cilde iskemi olasılığı yüksek olduğundan, bozulma riski daha yüksektir. Açık pigmentli cilt için basınç alanları kırmızı görünür. Daha koyu ten tonları için bu alanlar kırmızı, mavi veya mor renk lekeleri olarak görünür.
Hastanın basınç hissi konusundaki farkındalığını değerlendirin. Genellikle bireyler birkaç dakikada bir basınç alanlarından pozisyon değiştirirler; bunlar uyku sırasında bile otomatik olarak gerçekleşir. Duyumun farkında olmayan hastalar hiçbir şey yapmama eğilimindedir, bu nedenle cilt kılcal damarları üzerinde uzun süreli baskıya ve sonunda cilt iskemisine neden olur.
Basınç ülseri risk değerlendirmesi için objektif bir araç kullanın. Bunlar, risk değerlendirmesi için doğrulanmış araçlardır.
Akut bakım: Değerlendirme, hastanın durumu değişirse her 24 ila 48 saatte bir veya daha erken yapılmalıdır.
Uzun süreli bakım: Kabul sırasında, 4 hafta boyunca haftada bir ve ardından üç ayda bir ve hastanın durumu değiştiğinde değerlendirin.
Braden Ölçeği Bu, yaygın olarak kullanılan bir ölçektir. Altı alt ölçekten oluşur: duyusal, algı, nem, aktivite ve hareketlilik, beslenme ve sürtünme / kesme.
Norton ölçeği Bu sistem, kullanım kolaylığı nedeniyle popülerliğini korumaktadır. Fiziksel durum, zihinsel durum, aktivite, hareketlilik ve inkontinansın değerlendirilmesini içerir.
Hastanın hareket etme gücünü değerlendirin (örn. Otururken hareket, yatakta dönün, yataktan sandalyeye geçin). Deri dökülmesinde en büyük risk faktörü hareketsizliktir.
Kilo, kilo kaybı ve serum albümin seviyeleri dahil olmak üzere hastanın beslenme durumunu değerlendirin. 2,5 g / dL'den düşük bir albümin seviyesi ciddi bir protein tükenmesi olduğunu ve yüksek cilt bozulması riski taşıdığını gösteren ciddi bir işarettir.
Dışkı / idrar kaçırma için değerlendirin. Dışkı, cildin bozulmasına neden olan enzimler içerebilir.
İdrardaki üre dakikalar içinde amonyağa dönüşür ve cilde yakıcıdır. Çocuk bezi ve inkontinans pedlerinin kullanılması cildin bozulmasını hızlandırır.
AIDS veya diğer immünolojik problemlerin geçmişi veya varlığını değerlendirin. Deri lezyonları veya Kaposi sarkomu, HIV ile ilgili hastalıkların erken bir belirtisidir.
Radyasyon tedavisi geçmişi için değerlendirme yapın. Yayılan cilt incelir ve kırılgan hale gelir, daha az kan sağlayabilir ve bozulma riski daha yüksektir.
Ödemi değerlendirin. Ödemli doku üzerinde gergin bir şekilde gerilen cilt, bozulma riski taşır.
Hastanın cildindeki kesme (yanal olarak uygulanan basınç) ve sürtünme (sürtünme) miktarını değerlendirin. Tipik bir makaslama nedeni, hastanın yatağının başının kaldırılmasıdır: vücudun ağırlığı hastanın sakrumuna doğru aşağıya kaydırılır. Tipik sürtünme nedenleri arasında hastanın yatak çarşaflarına topuklarını veya dirseklerini sürtmesi ve bir kaldırma tabakası kullanmadan hastayı yatakta yukarı hareket ettirmesi yer alır.
Hastanın zamanının çoğunu üzerinde harcadığı yüzeyi değerlendirin (örneğin, yatalak hasta için yatak, tekerlekli sandalyedeki insanlar için yastık). Zamanın çoğunu bir yüzeyde geçiren hastalar, basıncı daha eşit dağıtmak ve bozulma riskini azaltmak için bir basınç düşürme veya basınç tahliye cihazına ihtiyaç duyar.
Çevresel nemi değerlendirin (örn. Yara drenajı, yüksek nem). Nem, cildin maserasyonuna katkıda bulunabilir.
Cildi aşağıdakiler için değerlendirin:
Dermatit veya kimyasal tahriş edici maddelere maruz kalma Bu koşullar iltihaplanmaya, kızarıklık ve kaşıntıya neden olabilir ve kabarcıklara neden olabilir.
Kaşıntı (kaşıntı) veya mekanik travma Kaşıntı veya mekanik travmalar, cilt bütünlüğünde bozulmalara neden olabilir ve bariyer işlevini azaltabilir.
Uzun süreli steroid kullanımı. Uzun süreli steroid kullanımı cildi kağıt gibi ince ve yaralanmaya eğilimli bırakabilir.
Cildi düzenli olarak ve hastanın durumu veya tedavi planı artan sayıda risk faktörüne neden olduğunda yeniden değerlendirin. Deri dökülmesinin görülme sıklığı ve başlangıcı, mevcut risk faktörlerinin sayısı ile doğrudan ilişkilidir.
Bozulmuş Cilt Bütünlüğü İçin Hemşirelik Müdahaleleri
Hemşirelik bakımı planlarınızda bozulmuş cilt bütünlüğü riski için aşağıdaki terapötik hemşirelik müdahalelerini kullanın .
Hemşirelik müdahaleleri ve Gerekçe
Hastanın veya bakıcının yatak başını tekrar tekrar kaldırmasını engelleyin. Hastayı yatakta hareket ettirmek için trapez veya yatak örtüsü gibi kaldırma cihazlarının kullanılmasını teşvik edin. Bozulmuş cilt bütünlüğünün yaygın nedenleri, topukların veya dirseklerin yatak çarşaflarına doğru sürülmesini ve hastayı bir kaldırma tabakası kullanmadan yatakta yukarı hareket ettirmeyi içeren sürtünmedir. Yaygın bir makaslama nedeni, hastanın yatağının başının kaldırılmasıdır: vücudun ağırlığı hastanın sakrumuna doğru aşağı kaydırılır.
Hastayı her 15 dakikada bir pozisyon değiştirmeye ve her saat koltuğa bağlı pozisyonları değiştirmeye teşvik edin. Oturma sırasında sakrum üzerindeki basınç 100 mm Hg'yi aşabilir. Kılcal damarları kapatmak için gereken basınç yaklaşık 32 mm Hg'dir; 32 mm Hg'nin üzerindeki herhangi bir basınç iskemiye yol açar.
Cilt bozukluğu risk derecesi ile orantılı basınç tahliye cihazlarının uygulanmasını teşvik edin:
Düşük riskli hastalar için: kaliteli (yoğun, ) köpük şilte kaplaması Köpükten yapıldıkları için nem hapsolabilir.
Orta riskli hastalar için: su yatağı, statik veya dinamik hava yatağı Dinamik cihazlar, cihazın şişirilmesini ve indirilmesini elektronik olarak değiştirir. Statik cihazlar, sabit bir şişme durumunda kalan jel, köpük, su veya havadan oluşur. Evde su yatağı iyi bir alternatiftir.
Yüksek riskli hastalar veya mevcut evre III veya IV basınç ülseri olan hastalar için (veya evre II basınç ülserleri ve çoklu risk faktörleri olanlar): düşük hava kayıplı yataklar (Mediscus, Flexicare, KinAir) veya hava ile akışkanlaştırılmış tedavi (Clinitron, Skytron ) Düşük hava kayıplı yataklar, yüksek yatak başlığına ve hasta transferine izin verir. Bunlar, pulmoner kaygılar yatak başının kaldırılmasını gerektirdiğinde veya hastayı ayağa kaldırmak mümkün olduğunda kullanılmalıdır. Hava ile akışkanlaştırılmış terapi, hastanın kilosunu kapiler kapanma basıncının çok altında destekler, ancak hastanın yataktan kolayca kalkmasını engeller.
Hasta yatakla kısıtlıysa, bir pozisyonda süreyi 2 saat veya daha azıyla sınırlayarak bir dönüş programı uygulamasını teşvik edin. Her 2 saatte bir çevirmek, önlemenin anahtarıdır. Yatakta aşağı kaymaması için yatak başı 30 derece veya altında tutulmalıdır.
Kemik çıkıntılarının birbiriyle doğrudan temasını engellemek için yastıklar veya köpük takozlar kullanın. Yataktan kalkmak için yastıkları topukların altında tutun. Bu önlemler cilt üzerindeki kesme kuvvetlerini azaltır.
Hasta yapabiliyorsa, ambulasyonu teşvik edin. Ambulasyon, cilt üzerinde hareketsizlikten kaynaklanan baskıyı azaltır ve böylece cilt bütünlüğünün bozulmasına neden olabilecek faktörleri azaltır.
Yeterli beslenme ve sıvı alımını teşvik edin:
2000 ila 3000 kcal / gün (artan metabolik talepler varsa daha fazla)
Tıbbi olarak kısıtlanmadıkça 2000 mL / gün sıvı alımı. Yeterli hidrasyon ve beslenme, cildin şişkinliğini, nemini ve esnekliğini korumaya yardımcı olur, bu da basıncın neden olduğu hasara karşı direnç sağlar. Sınırlı kardiyovasküler rezervi olan hastalar fazla sıvıyı tolere edemeyebilir.
Cildi, özellikle kemik çıkıntılarını günde iki kez veya idrar kaçırma veya terleme ile belirtildiği gibi temizleyin, kurulayın ve nemlendirin. Sıcak sudan kaçının. Pudra arzu edilirse, tıbbi sınıf mısır nişastası kullanın; talktan kaçının. Pürüzsüz, esnek cilt yaralanmaya karşı daha dirençlidir. Bu önlemler deriden buharlaşmayı önler. Akciğer hasarına neden olabilecek talk pudrasından kaçının.
Kabarcıkları gazlı bezle sarın veya bir hidrokolloid pansuman uygulayın. Bu, cildi zararlı patojenlerden korur.
Sadece etkilenen bölgeye masaj yapın. Bu, doku perfüzyonunu artırmak içindir. Kızarık bölgeye masaj yapmak cilde daha fazla zarar verebilir.
Hastayı ve bakıcıyı baskının nedenleri hakkında eğitin. Bu bilgiler, hastaya veya bakıcıya cilt bozulmasını önlemek için yöntemler bulmada yardımcı olabilir.
Dönüş, hareketlilik ve ambulasyonun önemini güçlendirin. Bunlar, etkililik duygusunu artıracak ve öngörülen müdahalelere uyumu artırabilir.
Bir diyetisyenle uygun şekilde iletişim kurun. Diyetisyen, yeterli beslenme ve hidrasyon hedeflerini karşılamada hastaya ve aileye yiyecek tercihlerinde yardımcı olabilir.
Hastaları ve bakıcıları doğru cilt bakımı konusunda eğitin. Hastaları ve bakıcıları, cilt bütünlüğünü sürdürme yöntemlerini eğitmek, onların öz-yeterlik duygularını geliştirir ve cilt bozulmalarını önler.
Bir yara, ostomi ve kontinans hemşiresi ile iletişim kurun. ürün seçimi, eğitimi ve bir önleme planının geliştirilmesinde personele, hastaya ve aileye yardımcı olabilir.
