🧴 BOZULMUŞ CİLT BÜTÜNLÜĞÜ RİSKİ BAKIM PLANI: Bası Yarası Önleme ve Cilt Sağlığı Yönetimi
🧴 BOZULMUŞ CİLT BÜTÜNLÜĞÜ RİSKİ BAKIM PLANI: Bası Yarası Önleme ve Cilt Sağlığı Yönetimi (2025 Rehberi)
Bu makale, yatağa bağımlılık, nem veya yetersiz beslenme gibi durumların tetiklediği Bozulmuş Cilt Bütünlüğü Riski tanısının yönetimini detaylandırmaktadır. Cilt bütünlüğünün korunması, hastane kaynaklı enfeksiyonları ve uzun süreli bası yarası komplikasyonlarını önleme açısından hemşireliğin en temel ve sürekli sorumluluğudur. Ciltteki en ufak bir kızarıklık bile geri dönüşü olmayan doku hasarının başlangıcı olabilir. Hemşirelik, risk altındaki hastayı erken belirlemeli ve koruyucu müdahaleleri titizlikle uygulamalıdır. Bu kapsamlı rehber, NANDA International 2024-2026 sınıflandırmasına göre güncellenmiştir.
1. Teorik Temeller: Cilt Bütünlüğü, Bası Yarası Etiyolojisi ve Risk Değerlendirmesi
Tanım: Bozulmuş Cilt Bütünlüğü Riski ($\text{Risk for Impaired Skin Integrity}$), derinin veya mukozanın bütünlüğünün değişme riski taşımasıdır. En önemli odak noktası, uzun süreli hareketsizlik ve basınçtan kaynaklanan Bası Yarası (Dekübitüs Ülseri) oluşumunun önlenmesidir.
A. Etiyolojik Faktörler (Risk Kaynakları)
Bası yarası oluşumuna neden olan dört ana faktör mevcuttur:
Basınç: Kemik çıkıntıları (sakrum, topuklar, trokanterler) üzerindeki uzun süreli basınç, kan akışını keser ve doku iskemisine yol açar.
Sürtünme (Friction): Hastanın yatak üzerinde sürüklenerek hareket ettirilmesi.
Kesilme (Shear): Yatak başı $\text{30}$ dereceden fazla yükseltilmişken vücudun aşağı doğru kayması (cilt katmanlarının birbirinden ayrılması).
Nem: İdrar, terleme, dışkı veya yara drenajından kaynaklanan nem, cildin bütünlüğünü bozar ve enfeksiyon riskini artırır.
B. Kritik Risk Grupları ve Değerlendirme
Hareketsizlik: Yatağa bağımlı, felçli veya bilinç düzeyi düşük hastalar.
Yetersiz Beslenme: Protein, çinko ve $\text{C}$ vitamini eksikliği doku onarımını yavaşlatır.
Yaş: Yaşlılıkta cilt elastikiyetinin azalması ve incelmesi.
Risk altındaki hastalar Braden Skalası gibi standardize araçlarla düzenli olarak değerlendirilmelidir. Skordan alınan puan, gereken koruyucu önlemlerin yoğunluğunu belirler.
2. Hemşirelik Bakım Planı Formunun Doldurulması
Bu bölüm, size iletilen HEMŞİRELİK BAKIM PLANI FORMUndaki standartlara ve terminolojiye uygun olarak doldurulmuştur. Formunuzdaki Doku Bütünlüğü Bozulma Riski başlığını temel alıyoruz.
HASTANIN ADI-SOYADI: [Hastanın Adı-Soyadı]
YAŞ: [Yaş]
TARİH: 04.11.2025
SEMPTOM: Hareketsizlik, Nem, Beslenme Yetersizliği, Kemik Çıkıntıları Üzerinde Kızarıklık.
HEMŞİRELİK TANISI: Bozulmuş Cilt Bütünlüğü Riski (Risk for Impaired Skin Integrity)
AMAÇ (NOC)
Hastanın cilt bütünlüğü korunacak ve bozulma (bası yarası) oluşumu önlenecektir.
Hastanın kemik çıkıntıları üzerindeki basınç azalacaktır.
Hastanın cildi kuru ve nemli kalacaktır.
HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ (NIC)
Hemşirelik girişimleri, basınca karşı korunma, nem kontrolü ve beslenme desteği üzerine odaklanır.
| Uygulama Zamanı | HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİ | Gerekçeler (Eğitim Amaçlı) |
| 08-16 / 16-08 / 00-08 | Basınç Tahliyesi: Hastanın sürtünmesini engelleyecek şekilde, kemik çıkıntılarını yastıkla destekleyerek sık pozisyon verdim (En az 2 saatte bir). | Sürekli pozisyon değişimi, uzun süreli basıncı önleyerek doku perfüzyonunu korur. |
| 08-16 | Yatak/Çevre Yönetimi: Bası yarası riski için yatak çarşaflarını gergin ve kuru tuttum. Özel havalı yataklar (hekim istemiyle) kullandım. | Havalı yataklar basıncı yeniden dağıtırken, kırışık ve ıslak çarşaflar sürtünme ve nem riskini artırır. |
| 16-08 | Cilt Bakımı: Deriyi özellikle, eklemlere masaj uygulayarak nemlendirdim. Cildi ödem yönünden değerlendirdim. | Cildin nemlendirilmesi elastikiyetini artırır. Ödem, doku hassasiyetini ve yaralanma riskini artırır. |
| 08-16 | Nem Kontrolü: İdrar, terleme veya dışkı ile kirlenme durumunda cildi hemen temizleyip kuruladım ve bariyer kremleri uyguladım. | Nem, cildi yumuşatır (maserasyon) ve sürtünmeye karşı direncini azaltır. |
| 16-08 | Beslenme Desteği: Doktoruyla görüşerek uygun diyete başladım. Hastanın besin alımını takip ettim. | Yeterli protein, kalori ve vitamin alımı, doku onarımı ve cildin direncini artırmak için zorunludur. |
| 08-16 | Mobilizasyon: Hastanın tolere ettiği seviyede hareket açıklığı (ROM) egzersizleri yaptırdım ve erken mobilizasyonunu sağladım. | Aktif hareketlilik, kan dolaşımını iyileştirir ve bası noktalarındaki basıncı doğal olarak azaltır. |
| 16-08 | Eğitim: Hasta ve bakıcıyı pozisyon değiştirme teknikleri, nem kontrolü ve ciltteki kızarıklık (erken bası yarası belirtisi) konusunda eğittim. | Erken tanıma ve önleyici bakıma katılım, başarıyı artırır. |
Değerlendirmeler (Pazar)
Bakım formundaki Değerlendirmeler (Tarih) sütununa aşağıdaki kodlamalar kullanılarak günlük durum takibi yapılacaktır:
1. PROBLEM GİDERİLDİ
2. PROBLEMDE AZALMA GÖZLENDİ
3. PROBLEM DEVAM EDİYOR
Örnek Değerlendirme Kaydı:
"Pazar 16:00: Kemik çıkıntıları üzerinde kızarıklık veya bası yarası belirtisi gözlenmedi. Cilt temiz ve kuru tutuldu. Beslenme alımı hedeflenen protein seviyesindeydi. (2. PROBLEMDE AZALMA GÖZLENDİ)"
📚 Güncel Kaynakça
Hemşirelik girişimlerinin kanıta dayalı olmasını destekleyen başlıca kaynaklar:
NANDA International: Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (Eds.). (2024). NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions and Classification, 2024-2026.
Klinik Kılavuzlar (Örnek): National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) veya ulusal Enfeksiyon Kontrol Derneği'nin bası yarası önleme ve cilt bakımı kılavuzları.
Görüşmeye katılın