Akut Ağrı hemşirelik teşhisi , gerçek veya potansiyel doku hasarından kaynaklanan veya bu tür hasarlar (Uluslararası Ağrı Çalışması Derneği) tarafından tanımlanan hoş olmayan bir duyusal ve duygusal deneyim olarak tanımlanır.

Hoş olmayan ağrı hissi, doğası gereği hastanın yaşayabileceği oldukça özneldir. Akut Ağrı, hastayı bir yaralanma veya hastalık varlığı hakkında bilgilendirmek için koruyucu bir işlev görür. Akut Ağrının beklenmedik başlangıcı, hastaya destek, yardım ve rahatlama aramasını hatırlatır. Akut Ağrı ile ortaya çıkan fizyolojik işaretler, vücudun strese neden olan ağrıya verdiği tepkiden ortaya çıkar.

Hastanın kültürel geçmişi, duyguları ve psikolojik veya ruhsal rahatsızlığı gibi diğer faktörler Akut Ağrı ile acı çekmeye katkıda bulunabilir. Yaşlı hastalarda ağrının değerlendirilmesi bilişsel bozukluk ve duyusal algısal eksiklikler nedeniyle zor olabilir. Akut Ağrı'nın hemşirelik tanısının değerlendirilmesi ve yönetimi bu bakım planının ana odağıdır.

İlgili Faktörler

Hemşirelik bakım planınızın etiyoloji bölümünde kullanabileceğiniz hemşirelik tanısı Akut Ağrı ile ilişkili olabilecek bazı faktörler şunlardır:

• Tıbbi problemlerden gelen ağrı
• Duygusal, psikolojik, manevi veya kültürel rahatsızlıktan kaynaklanan ağrı
• Teşhis prosedürleri veya tıbbi müdahaleler ve tedaviler nedeniyle ağrı
• Travmadan kaynaklanan ağrı

Özellikleri tanımlama

Akut Ağrı'nın hemşirelik tanısı, aşağıdaki belirti ve semptomlarla karakterizedir. Bu öznel ve nesnel verileri bakım planınızın “hemşirelik değerlendirmesi” sütununda kullanın:

• Hasta ağrıdan şikayetçidir
• İştah değişiklikleri
• Kendinden odaklı
• Koruma davranışı, vücut kısmını koruma
• Hoşgörüsüz (örneğin, değişen zaman algısı, sosyal veya fiziksel temastan çekilme)
• Ağrılı yüz ifadesi
• Otonomik cevaplar (örn., Diyaforez, BP, HR'de bir değişiklik, pupiller dilatasyon; RR'de değişiklik; solgunluk; bulantı )
• Kas tonusunda değişiklik : uyuşukluk veya halsizlik; sertlik veya sıkılık
• Rölyef veya dikkat dağıtma davranışı (ör. İlerleme hızı, diğer kişileri veya etkinlikleri arama)
• Etkileyici davranışlar (örneğin, huzursuzluk, inleme, ağlama)
• Umutsuzluk
• Standart ağrı davranışı kontrol listesini kullanarak gözlemlenen ağrı kanıtı
• İletişim kuramayanlar için; uygun değerlendirme aracına bakın (örn. Davranışsal Ağrı Ölçeği, Yenidoğan Bebek Ağrı Ölçeği, Sınırlı İletişim Yeteneği Olan Yaşlılar için Ağrı Değerlendirme Kontrol Listesi)
• Ağrıyı önlemek için konumlandırma
• Koruyucu hareketler
• Ağrı ve davranış / aktivite değişikliklerini bildirenler (ör. Aile üyeleri, bakıcılar)
• Standart ağrı yoğunluğu ölçeklerini kullanarak kendi kendine yoğunluk raporu (örn. Wong-Baker FACES ölçeği, görsel analog skala, sayısal derecelendirme skalası)
• Standart ağrı ölçekleri (örn. McGill Ağrı Anketi, Kısa Ağrı Envanteri) kullanarak ağrı özelliklerinin (örn. Ağrıyan, yanma, elektrik çarpması, iğneler, aşı, yara , bıçaklanma, zonklama) kendi kendine bildirilmesi

Amaç ve Çıktılar

Akut Ağrı için yaygın hemşirelik bakımı planlama hedefleri ve beklenen sonuçlar şunlardır:

• Hasta, 0 ila 10 arasında bir derecelendirme ölçeğinde 3 ila 4'ten düşük bir seviyede tatmin edici ağrı kontrolünü tanımlar.
• Hasta nabız, kan basıncı, solunumlar ve gevşemiş kas tonusu veya vücut duruşu için temel seviyeler gibi gelişmiş refah gösterir .
• Hasta farmakolojik ve farmakolojik olmayan ağrı kesici stratejileri kullanır.
• Hasta ruh hali ve başa çıkmada iyileşme gösterir.

Akut Ağrı için Hemşirelik Bakım Planları

Akut Ağrı hemşireliği teşhisi için hastalıklar, tıbbi durumlar ve ilgili hemşirelik bakım planları:

• Cerrahi (Perioperatif Hasta)
• Beyin tümörü
• Kırık
• Hipertansiyon
• bademcik iltihabı..................

Akut Ağrı Hemşireliği Değerlendirmesi

Akut Ağrının uygun hemşirelik değerlendirmesi, etkili bir ağrı yönetimi planının geliştirilmesi için zorunludur. Hemşireler ağrının değerlendirilmesinde önemli bir rol oynar, Akut Ağrının nasıl değerlendirileceği konusunda bu teknikleri kullanır:

Değerlendirme kırmızı, Gerekçeleri mavi renkli yazılmıştır.


1- Ağrı özelliklerini değerlendirin:

• Kalite (örneğin, yanma, keskin, batma)
• Şiddet (0 - 10 ölçeği)
• Yer (anatomik açıklama)
• Başlangıç ​​(kademeli veya ani)
• Süre (ne kadar süre; aralıklı veya sürekli)
• Hafifletici faktörler

Ağrı deneyiminin değerlendirilmesi, ağrı yönetimi stratejilerinin planlanmasındaki ilk adımdır. Ağrı hakkında en güvenilir bilgi kaynağı hastadır.
Ağrı derecesini ayırt etmek için görsel bir analog gibi tanımlayıcı ölçekler kullanılabilir.


2- Ağrı ile ilgili belirti ve semptomları değerlendirin. Bazı insanlar ağrının varlığını inkar eder. İlişkili belirtilere dikkat edilmesi, hemşirenin ağrıyı değerlendirmesine yardımcı olabilir . Akut ağrısı olan bir hastada nabız ve sıcaklıkta bir artış olabilir. Hastanın cildi soluk ve serin olabilir. Huzursuzluk ve konsantre olamama da bazı belirtilerdir.


3- Kültürel, çevresel, kişilerarası faktörlerin ağrıya veya ağrının giderilmesine ne derece katkıda bulunabileceğini değerlendirin. Bu değişkenler hastanın ağrı ifadesini değiştirmede büyük rol oynar. Bazı kültürler sadece duyguları ifade ederken, diğerleri böyle bir ifadeye sahip değildir. Bununla birlikte, sağlık hizmeti sağlayıcıları herhangi bir hasta tepkisine halel getirmemeli, aksine her bireyin benzersiz tepkisini değerlendirmelidir.


4- Hastanın ağrı kesici beklentisini değerlendirin. Ağrı artık masif olmadığında bazı hastalar tatmin olabilir; diğerleri ağrının tamamen ortadan kaldırılmasını isteyecektir. Bu, tedavi yönteminin tedavisinin etkililiğini ve daha ileri tedavilere katılma istekliliğini etkilemektedir.


5- Hastanın ağrıyı kontrol etmeyi amaçlayan bir dizi tekniği keşfetme isteğini veya yeteneğini değerlendirin. Diğer hastalar, farmakolojik olmayan yöntemlerin etkinliğini göz ardı edebilir ve geleneksel analjezik ilaçları denemek isteyebilir. Genellikle tedavilerin bir kombinasyonu (örneğin, dikkat dağıtıcı veya ısı ile hafif analjezikler) daha etkili olabilir. Bazı hastalar alternatif ağrı kesici yöntemleri araştırmaktan rahatsız olurlar. Bununla birlikte, hastaların ağrıyı yönetmek için başka yaklaşımlar olduğunu bilmeleri gerekir.


6- Hastanın PCA adayı olarak uygunluğunu değerlendirin PCA, hasta tarafından kontrol edilen bir infüzyon pompası yoluyla bir opioidin (genellikle morfin veya Demerol ) IV infüzyonudur . Bu, hastanın ağrı kesilmesini öngörülen sınırlar içinde yönetmesini sağlar. PCA uygulama kriterleri şunları içerir:

• Opioid analjeziklere alerji yok
• Madde bağımlılığı geçmişi yok
• Böbrek, karaciğer veya solunum yolu hastalığı öyküsü yok
• Majör psikiyatrik bozukluk öyküsü yok
• Kooperatif ve kullanım konusunda motive
• El becerisi

Hastane veya ev ortamında, hastanın infüzyonu yönetmesine yardımcı olması için bir hemşire veya bakıcı gerekebilir.


Hasta PCA kullanıyorsa:

Hastanın kullandığı ağrı kesici ilaç miktarını, ağrı raporlarına göre tartın . İlaç talepleri oldukça sık görülürse, ağrıyı hafifletmek için hastanın dozunun artırılması gerekebilir. istekler çok düşükse, hasta PCA'yı doğru kullanmak için daha fazla rehberlik gerektirebilir.


Aşırı sedasyon gibi potansiyel PCA komplikasyonları; solunum zorluğu; idrar retansiyonu ; mide bulantısı ve kusma; kabızlık ; ve IV bölge ağrısı veya şişmesi Opioid analjeziklere ciddi advers reaksiyonları önlemek için komplikasyonun erken değerlendirilmesi gerekir.


Hasta epidural analjezi alıyorsa, aşağıdakileri değerlendirin:

Ekstremitelerde karıncalanma, uyuşma, metalik bir tat Bu belirtiler, anestezi maddesine alerjik yanıtın veya yanlış kateter yerleşiminin göstergeleri olabilir .


Aşırı sedasyon, solunum sıkıntısı, idrar retansiyonu veya kateter göçü gibi potansiyel epidural analjezi komplikasyonları Solunum depresyonu ve intravasküler anestezi infüzyonu (kateter göçünden kaynaklanan) potansiyel olarak hayatı tehdit edebilir.


Hastanın ağrı ve tedavi stratejilerine verdiği yanıtı değerlendirin. Hastalara , ağrı kesici önlemlerin etkisini olabildiğince gerçek anlamda ifade etmelerinde (yani ruh hali, duygu veya kaygı etkisi olmadan) yardımcı olmak önemlidir . Davranış veya görünüm ile hastanın ağrı kesici (veya eksikliği) hakkında söyledikleri arasındaki tutarsızlıklar, hastanın ağrı kesici yerine ağrı ile başa çıkmak için kullandığı diğer yöntemlerin bir yansıması olabilir.


Ağrının hastaya ne önerdiğini değerlendirin. Ağrının anlamı doğrudan hastanın cevabını belirleyecektir. Bazı hastalar, özellikle de ölmek, “acı çekme eyleminin” manevi bir ihtiyacı karşıladığını düşünebilir.

Akut Ağrı için Hemşirelik Girişimleri

Hemşireler akut ağrının gerçek olup olmadığına karar vermemelidir. Bir hemşire olarak, hastaları tedavi etmek için daha fazla zaman harcamalıyız. Akut Ağrı bakım planınız için terapötik hemşirelik müdahaleleri şunlardır:


Müdahaleler kırmızı, Gerekçeleri mavi yazılmıştır


Ağrı kesici ihtiyacı öngörün. Ağrıyı önlemek, yaşayan bir hastanın düşünebileceği bir şeydir. Erken müdahale, gerekli toplam analjezik miktarını azaltabilir.


Acı raporlarını hemen kabul edin. Acı verici deneyimler sırasında kişinin zaman algısı bozulabilir. Ağrı, özellikle ağrı geciktiğinde anksiyete ve korku ile ağırlaşabilir . Ağrı raporlarına anında yanıt verilmesi, hastadaki kaygıyı azaltabilir. Hastanın refahı ve konforu için gösterilen endişe, güven ilişkisinin gelişimini teşvik eder.


Mümkün olduğunda ek stres faktörlerinden veya rahatsızlık kaynaklarından kurtulun. Hastalar ağrıda abartı veya çevresel, intrapersonal veya intrapsişik faktörler daha da stresli ise ağrılı uyaranları tolere etme yeteneğinde azalma yaşayabilir.


Rahatlama, uyku ve rahatlamayı teşvik etmek için dinlenme süreleri sağlayın . Kişinin acı deneyimleri tükenme sonucu abartılı olabilir. Ağrı yorgunluğa neden olabilir, bu da abartılı ağrıya neden olabilir. Huzurlu ve sessiz bir ortam dinlenmeyi kolaylaştırabilir.


Uygun ağrı kesici yöntemi belirleyin. Akut ağrısı olan hastalara, kontrendike olmadıkça 24 saat nonopioid analjezik verilmelidir.

Farmakolojik yöntemler aşağıdakileri içerir: 

Nonopioidler (asetaminofen), seçici olmayan bir NSAID veya seçici bir NSAID (örn., Siklooksijenaz [COX] -2 inhibitörü)

NSAID'ler periferik dokularda çalışır. Bazıları nosiseptörleri uyaran prostaglandinlerin sentezini engeller. Hafif ila orta derecede ağrıyı yönetmede etkilidirler.

Opioid analjezikler; Opioidler oral, intravenöz, sistematik olarak PCA sistemleri veya epidural olarak (bolus veya sürekli infüzyon ile) uygulanabilir. Kas içi enjeksiyonlar güvenilir bir şekilde emilmez. Opioidler, özellikle darülaceze veya ev ortamında şiddetli ağrı için endikedir.

Lokal anestezik ajanlar; Lokal anestezikler ağrı iletimini engeller ve belirli sinir dağılımı bölgelerinde ağrı için kullanılır.

Farmakolojik olmayan yöntemler aşağıdakileri içerir:

Bilişsel-davranışçı stratejiler aşağıdaki gibidir:

• görüntüler
• Oyalama teknikleri
• Gevşeme egzersizleri, biofeedback, nefes egzersizleri, müzik terapisi

Hayal edilen bir olayın veya zihinsel bir resmin yardımı, kendisini acı uyaranlardan uzaklaştırmak için beş duyunun kullanılmasını içerir.

Kişinin konsantrasyonunu arttıran bu teknikler, bireyin ağrı deneyimini azaltmasına yardımcı olur. Solunum modifikasyonları ve sinir stimülasyonları bazı yöntemlerdir.

Bu tekniklerin amacı, stresi, gerginliği azaltmak ve daha sonra ağrıyı azaltmaktır.

Kutanöz stimülasyon aşağıdaki gibidir:

Etkilenen bölgeye uygun olduğunda masaj yapın Bir masaj ağrı iletimini hapseder, endorfin seviyelerini arttırır ve doku ödemini en aza indirir. Bu yöntem, başka bir kişinin masaj yapmasını gerektirir.


Sıcak veya soğuk kompres Isı bölgeye daha iyi kan gelmesini ve ağrı reflekslerinin azalmasıyla ağrıyı azaltır. Soğuk, ağrıya neden olan kimyasalların salınımını azaltarak ve ağrı dürtülerinin iletimini düzenleyerek ağrı, iltihaplanma ve kas spastisitesini azaltır.


Analjezikleri düzenli olarak sağlayın, etkinliğini değerlendirin ve herhangi bir yan etki belirtisi ve semptomu için inceleyin. Ağrı ilaçlarının etkinliği ayrı ayrı değerlendirilmelidir, çünkü hastalar tarafından farklı şekilde emilir ve metabolize edilir. Analjezikler hafif ila şiddetli yan etkilere neden olabilir.


Müdahalelerin başarısız ve etkisiz olduğu durumlarda doktora rapor verin. Ağrı kesici ilaçları reçete edilenlerden daha sık aralıklarla talep eden hastalar aslında daha yüksek dozlar veya daha güçlü analjezikler gerektirebilir.


Hastaya ağrının sınırlı olduğunu ve ağrıyı en aza indirgemek için başka yaklaşımlar olduğunu hatırlatın. Hasta ağrıyı ebedi ve çözülemez olarak algıladığında ağrı ile baş etmeye çalışmaktan vazgeçebilir.


Sadece PCA için bir IV hattının kullanımını kısıtlayın; diğer ilaçları infüzyonla opioidlerle birleştirmeden önce bir eczacınıza danışın. Beklenmedik IV uyumsuzlukları ortaya çıkabilir.


Görünmeyen sıvıların veya ilaçların yanlışlıkla epidural boşluğa uygulanmasını önlemek için tüm tüpleri (örn. Epidural kateter, epidural katetere IV tüpleri) açıkça etiketleyin. Epidural kateterin yanlış kullanımı nörolojik yaralanma veya enfeksiyona neden olabilir .


Narcan veya diğer opioid değiştirici ajanları hazır bulundurun. Bu ilaçlar, solunum depresyonu durumunda opioid etkisini tersine çevirir.

Kaynaklar

• Ackley, BJ, Ladwig, GB, Msn, RN, Makic, MBF, Martinez-Kratz, M. ve Zanotti, M. (2019). Hemşirelik Tanı El Kitabı E-Kitap: Bakımın Planlanmasında Kanıta Dayalı Kılavuz . Mosby.
• Carpenito-Moyet, LJ (2006). Hemşirelik teşhisi el kitabı . Lippincott Williams & Wilkins. 
• Herr, K., Titler, MG, Schilling, ML, Marsh, JL, Xie, X., Ardery, G.,… & Everett, LQ (2004). Yaşlı erişkinlerde akut ağrının kanıta dayalı değerlendirmesi: mevcut hemşirelik uygulamaları ve algılanan engeller. Klinik ağrı günlüğü ,  20 (5), 331-340. 
• Urden, LD, Stacy, KM ve Lough, ME (2006). Thelan'ın kritik bakım hemşireliği: tanı ve tedavi  (s. 918-966). Maryland Heights, MO: Mosby.