Kalp debisinde (kardiyak output- CO) azalma; önyükü ve kontraktilite azalması veya kalp atış hızının çok hızlı veya çok yavaş olması ile olabilir.

Azalan preload , diyare, aşırı diürez , dehidratasyon veya kanama gibi hücre dışı sıvı hacminin azalmasından kaynaklanabilir . Bunların hepsi hipovolemik şokun nedenleridir .

Tamam, denklemin diğer tarafında, sistemik damar direncini azaltan ya da başka bir deyişle periferik vazodilatasyonla sonuçlanan şeyler var . Bunlar, anafilaktik , septik ve nörojenik şokun yanı sıra akut adrenal yetmezlik gibi bazı hastalık durumlarını içerir .

Tamam, şüpheli şok olan bir kişiye yaklaşım ABC'lerle başlar; hava yolu , solunum ve dolaşım. 

Buradaki amaç hayati tehlike arz eden acil durumları tespit etmek ve derhal ele almaktır.

Hava yolu açıklık açısından değerlendirilir ve bunu yapmanın en kolay yolu, bir kişiden sizinle konuşmasını istemektir.

Net ve tutarlı bir ses genellikle kendi hava yollarını koruyabilecekleri anlamına gelir .

Birey nefes almıyorsa veya bir Glasgow Koma Skalası 8 den az puan ile bilinçsiz ise endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon yapılır.

Ayrıca, ağız ve dil şişme gibi işaretler veya solunumun stridor şeklinde olması anafilaktik şoku göstermektedir .

Solunum gelince, havalandırma ve oksijenasyon değerlendirilir.

Örneğin, hipoksemi , hava girişinin azalması, perküsyonda aşırı duyarlılık ve karşı taraftaki trakeal sapma bir tansiyon pnömotoraksında görülebilir . Böyle bir durumda, acil iğne dekompresyonu , etkilenen taraftaki 2. interkostal boşluğa bir iğne sokularak gerçekleştirilir; bu, inferior vena kavanın kompresyonunu hafifletir .

Tamam, dolaşım için, iki geniş delikli periferik intravenöz hattın açılması ile IV erişimi elde edilmelidir .

Hipovolemik şoklu bir insanda olduğu gibi, intravenöz erişim elde etmek zorsa , intraosöz bir erişim yerleştirilmelidir.

Merkezi venöz erişim iç juguler , subklavyen veya femoral ven kan ürünleri veya uzun süreli, iv işlemlerde düşünülmeli.

Tamam, şimdi hayati belirtiler daha fazla ipucu sunuyor. Ateş veya hipotermi , her zaman bulunmamasına rağmen , septik şokta ortaya çıkabilir .

Düşük kardiyak çıkışın neden olduğu şok, genellikle örneğin 70/60 gibi bir kan basıncında olduğu gibi dar nabız basıncına yol açar .

Öte yandan, azalmış sistemik vasküler rezistansın neden olduğu şok, genellikle 100/30 kan basıncı gibi geniş bir nabız basıncı olarak ortaya çıkar .

Bir kişinin temel kan basıncını bilmek de önemlidir . 120/80

Son zamanlarda çalışılan bir parametre, sistolik kan basıncına bölünmüş kalp atış hızı olan şok endeksidir .

0.8'den büyük bir şok endeksi genellikle şoka işaret eder ve sayı ne kadar yüksek olursa, şok o kadar kötü olur, ancak normal bir şok endeksi değeri şoku dışlamaz.

Şimdi taşikardi ve takipne şok için klasik telafi edici mekanizmalardır, ancak birisi bunun için beta bloker kullanıyor olabilir.

Ayrıca, nörojenik şok , tam bir kalp bloğu veya beta blokerler veya kalsiyum kanal blokerleri üzerinde aşırı doz , bradikardiye neden olabilir .

Fiziksel muayenede, soğuk ekstremiteler genellikle azalmış kardiyak çıkışın neden olduğu şoku gösterir , çünkü vücut kan akışını deriden uzağa beyin ve kalp gibi daha hayati organlara yönlendirmeye çalışır .

Öte yandan, azalmış sistemik damar direncinin neden olduğu şokta , ekstremiteler genellikle periferik vazodilatasyon nedeniyle ılıktır.

Artan juguler ven dolgunluk obstrüktif şok anlamına gelirken düz jugular venler ise hipovolemik şokun bir göstergesidir. .

Diğer bulgular uç-organ perfüzyonunda azalma belirtilerini içermektedir; oligüri, saatte kilogram başına 0.5cc den az az olan bir idrar çıkışı olarak tanımlanır.

Diğer belirtiler, beyin perfüzyonunun azaldığını ve cilt perfüzyonunun azaldığını gösteren uzamış bir kılcal dolum süresini gösteren bir zihinsel durum değişikliğidir.

Kurdeşen ve sivilceler, ateş basması ve anjioödem ise anafilaktik şoku gösterir.

Tamam, şimdi canlandırma sırasında, şok ve hipotansiyon için hızlı ultrason veya RUSH çok yardımcı olabilir. Uygulamanın sırası, “HI MAP” adlı anımsatıcı ile hatırlanabilir.

Yani “H” kalp içindir ve burada ağırlıklı olarak bir aradığınız tamponad; perikardiyosentez yaparak hemen yaparak tedavi edilir. Kardiyojenik şoku olan birisinde anormal olabilen kalbin atma şekline bakmak da mümkündür .

Ek olarak, kalbin önemli ölçüde genişlemiş bir sağ tarafı, bir pulmoner embolizmden kaynaklanan sağ kalp gerilmesi olabilir .

“A”  aorta, aort çapı, anevrizması belirtisi için bakılır. Kritik öneme sahiptir.

Sonunda, bir pnömotoraks aramak için bir hatırlatma olan “P” var .

Bir CBC, hemorojik olmayan hipovolemik şokta hemokonsantrasyon nedeniyle yüksek bir hematokrit gösterebilir .

Hemorajik şok başlangıçta normal bir hematokrit gösterebilir , çünkü kişi kırmızı kan hücrelerini ve onunla orantılı miktarda plazma kaybeder . Fakat daha sonra, sadece sıvı ile yeniden canlandırıldıktan sonra anemi belirir.

Bir eozinofil sayısı = anafilaksi veya adrenal yetmezlik .

Lökositoz septik şoku gösterebilir , ancak bu her türlü şok stresine bir cevap olabilir.

Öte yandan, lökopeni veya bant hücreleri adı verilen olgunlaşmamış nötrofillerin varlığı sepsis için daha spesifiktir .

Trombositopeni ve uzun süreli protrombin zamanı gibi koagülasyon çalışmaları hemorajik şokun bir nedeni olarak koagülopatiye işaret edebilir .

Laktat seviyeleri, zayıf doku perfüzyonunu yansıtabilir ve yüksek seviyeler , özellikle septik şokta , artmış mortalite ile ilişkilidir .

Laktat seviyeleri, özellikle normal tansiyonu olan kişilerde şokun belirlenmesinde oldukça faydalıdır ve tedaviye yanıtı değerlendirmek için seri laktat seviyeleri kullanılabilir.

Yüksek laktat seviyeleri anormal olmakla birlikte, düşük laktat seviyeleri, şok belirtileriyle ilgili başka durumlar varsa size güvence vermemelidir.

Şokta, genellikle yüksek bir anyon aralığı metabolik asidozu da vardır .

Yüksek kan üre azotu ve kreatinin seviyeleri, hipovolemiye ikincil bir akut böbrek hasarı olduğunu gösterebilir .

Bir ECG iskemik değişiklikler, QRS kompleksinin değişken genlikleri olan elektriksel alternatörler , perikardiyal efüzyonun bir işareti, hatta S1Q3T3 paterni gibi pulmoner embolizmde sağ ventrikül gerilmesi belirtileri gösterebilir.

Miyokardiyal enfarktüs şüphelenilen, daha sonra troponin seviyeleri elde edilebilir, ve, eğer , konjestif kalp yetmezliği şüphesi varsa, bir göğüs X-ray ve beyin- natriüretik peptid( BNP) düzeyleri kontrol edilebilir.

Eğer septik şok şüphesi varsa, kan kültürleri , idrar tahlili ve göğüs röntgeni kaynağı aramak için yararlı olabilir.

Anafilaktik şoktan şüphelenildiğinde , serum triptaz seviyeleri, mast hücrelerinden salınan bir marker elde edilmelidir.

Yönetim şokun nedenine bağlıdır. Öyleyse , hemorajik olmayan ve hemorajik olabilecek hipovolemik şokla başlayalım .

Hemorajik olmayan şok hipovolemik şok , 

• kusma ve ishal gibi aşırı böbrek kayıpları,

• diyabetik ketoasidoz veya diabetes insipidus kaynaklı diürez

• aşırı terleme (hipertermi veya hipertiroidizm ,)

• Üçüncü boşluk, intravasküler sıvının interstisyel veya hücre içi boşluğa  (yanıklara , bağırsak tıkanmasına veya akut pankreatite) geçmesine neden olan her şeyi içerir .

Şok belirtilerine ek olarak, diğer ipuçları arasında kuru mukoza membranları ve cilt turgorunun azalması gibi dehidrasyon belirtileri bulunur .

Tedavi, kaybedilen sıvıların, genellikle normal salin gibi IV kristalloidlerle değiştirilmesini, herhangi bir elektrolit anormalliklerini düzeltmeyi ve altta yatan nedene değinmeyi içerir.

Hemorajik şok genellikle travmadan kaynaklanır ve kafa derisinden kanama veya uzun kemik kırığı gibi belirgin olabilir veya intraperitoneal veya retroperitoneal kanama gibi gizli olabilir . 

Gastrointestinal veya genitoüriner kanama veya yırtılmış bir ektopik gebelik gibi travmatik olmayabilir de.

Önemli olarak, sırt veya yan ağrısı , senkop ve hipotansiyon ile başvuran yaşlı bir bireyde yırtılmış abdominal aort anevrizmasından şüphelenilmelidir .

Yönetim, mümkünse kanamaya doğrudan baskı uygulanmasını ve kan ürünlerinin sağlanmasını içerir.

Paketlenmiş kırmızı kan hücreleri, taze donmuş plazma ve trombositler genellikle 1 ila 1 oranında verilir. Kan tipi ve çapraz eşleşmeleri idealdir ancak hazırlanması zaman alır . Bu nedenle, derhal gerekirse tip O negatif kan verilebilir.

Sezgisel olarak, mümkünse çok fazla IV kristalloid sıvı vermekten kaçınmak en iyisidir, çünkü kandaki pıhtılaşma faktörlerini seyreltebilir ve kanamayı kötüleştirebilir. Kanıyorlarsa onlara kan ver.

Son olarak, eğer ameliyat gerekliyse, onları ameliyathaneye götürmek önceliklidir.

Tamamen tıkayıcı şok söz konusu olduğunda, bir tansiyon pnömotoraks ve perikardiyal tamponad , iğne dekompresyonu veya bir perikardiyosentez ile yönetilir .

Diğer bir neden pulmoner embolidir ve tanı, göğsün BT anjiyogramı ile konur .

Antikoagülasyon , düşük moleküler ağırlıklı veya fraksiyone edilmemiş heparin ve bunu takiben warfarin ile sağlanır .

Bir PE şokla sonuçlanacak kadar büyük olduğunda, tPa gibi trombolitikler kullanılabilir.

Kardiyojenik şok , zayıf kalp bazı geçici desteğe ihtiyacı olan iki ana formları inotropik destek ve mekanik destek.

Dobutamin , bir beta-1 reseptör agonisti veya milrinon gibi inotropik ilaçlar , bir fosfodiesteraz inhibitörü , kalp kasılmasını iyileştirir . 

Kullanılabilecek mekanik destek cihazları da vardır.

Örneğin, bir intra- aortik balon pompası veya IABP, perkütan olarak yerleştirilmiş ve aorta kadar ilerleyen bir balon cihazıdır . Cihaz kalp döngüsü ile senkronize edilir . 

Fakat IABP'ler vaskülatürün içinde oturdukları için, tromboz riskini arttırır ve bu nedenle bireylerin antikoagüle edilmesi gerekir heparin gibi ilaçlar ile .

Tamam, şimdi, eğer bir miyokard enfarktüsü , kardiyojenik şokun nedeni ise , birey, koroner anjiyografi ve perkütan koroner müdahale veya PCI kullanarak tıkalı damarın tanımlanması ve revaskülarizasyonu için kateterizasyon laboratuarına alınır .

Bir de miyokard enfarktüsü nedenli kardiyojenik şokta , trombolitikler aslında yeterli miktarda almak için yeterli sirkülasyon olmadığından işe yaramaz.

Son olarak, neden bir taşiaritmi ise , normal tedavi kardiyoversiyon veya defibrilasyondur ve eğer bir bradiaritmi ise , o zaman atropin verilir ve kalp pili yapılır.

Tüm sepsis şüphelenilen durumlarda, yönetim; kan kültürü ve ampirik antibiyotikler ile başlar.

Tercih edilen bir rejim , vankomisin artı üçüncü kuşak sefalosporin veya piperasilin-tazobaktam veya bir karbapenem gibi ikinci bir antibiyotik içerir . IV kristalloid sıvıları ilk üç saat içinde kilogram başına 30 mililitre oranında verilmelidir.

Ortalama arteriyel basıncı 65 milimetre cıva üzerinde tutmak için yeterli sıvı resüsitasyonlu vazopressörlere ihtiyaç duyuluyorsa ve laktat seviyesi litre başına 2 milimolden daha yüksekse, septik şok olarak kabul edilir .

Norepinefrin tercih edilen birinci basamak vazopressördür ve tek başına kan basıncını koruyamazsa, vazopressin eklenir. Diğer seçenekler epinefrin ve fenilefrindir .

Birey iki veya daha fazla vazopressöre yanıt vermezse , IV hidrokortizon ve inotropik ajanlar gibi glukokortikoidler dikkate alınmalıdır.

Anafilaksi akut, hayatı tehdit eden bir sendromdur .

Opioid ilaçları gibi bazı tetikleyiciler , IgE'ye bağımlı olmayan bir şekilde mediatörlerin salınımını indükleyebilir ve buna anafilaktoid reaksiyon denir.

Anafilaksi konusundaki endişenizi dile getirmeniz gereken üç olası sunum vardır . İlk olarak, deri, pruritus veya anjiyoödem gibi, deri veya mukozal doku semptomlarının akut başlangıcı olup, stridor veya hışıltılı solunum veya hipotansiyon gibi solunum semptomlarından en az biri .

İkinci sunum, olası bir alerjene maruz kaldıktan sonra aşağıdakilerden ikisinin varlığıdır : cilt ve mukozal semptomlar, solunum semptomları , hipotansiyon ve kramplı karın ağrısı , kusma veya diyare gibi gastrointestinal semptomlar .

Üçüncü sunum, böcek ısırığı gibi bilinen bir alerjene maruz kaldıktan sonra hipotansiyondur .

En kısa sürede anafilaksi şüphelenilen, yapılacak ilk ve en önemli şey 0.3- 0.5 miligram epinefrin İM.

Bazen bu dozun tekrarlanması gerekir.

IV yol bir alternatiftir, ancak ventriküler aritmilere neden olabilecek bir dozaj hatası riski vardır ve bu nedenle intramüsküler yol tercih edilir.

Ek olarak, büyük miktarlarda sıvı interstisyel bölmeye kaydırıldığı için, IV kristalloid sıvıları vermek de önemlidir .

Stridor; dudak veya dil şişmesi gibi üst solunum yolu tehlikesi belirtileri varsa entübasyon gerekebilir. Fakat her zaman önce epinefrin vermelisiniz , çünkü aslında entübasyon ihtiyacını azaltabilir .

Entübasyon zordur nedeni=üst solunum yolu şişme, daha sonra cerrahi bir krikotiroidotomi yapılabilir.

Semptomların hafifletilmesine yardımcı olan bazı ek ilaçlar da vardır. Difenhidramin veya ranitidin gibi oral veya IV antihistaminler verilebilir.

Bazen, daha az şiddetli bir anafilaksi atak ilk ataktan sonraki 72 saat içinde tekrarlayabilir ve buna bifazik reaksiyon denir.

Glukokortikoidler gibi metilprednizolon bifazik reaksiyon riskini azaltmak için düşünüleblir.

Albuterol gibi Beta-2 agonistleri , üst solunum yolu anjiyoödemini hafifletmez , ancak alt solunum yolu bronkospazmı ile yardımcı olurlar .

İlginçtir ki, önceden koroner arter hastalığı olan kişilerde , koroner dolaşımda çok sayıda mast hücresi vardır .

Anafilaksi ortaya çıktığında , vazoaktif mediatörler plak rüptürünü tetikleyerek miyokard enfarktüsüne yol açabilir ve bu eşsiz olguya Kounis sendromu denir.

Ek olarak , anafilaksi yönetiminde perkütan koroner girişim de yapılmalıdır.

Son olarak, taburcu olmadan önce, bireyleri ve aile üyelerini EpiPen® gibi epinefrin oto enjektörlerinin nasıl kullanılacağı konusunda eğitmek çok önemlidir .

Sıradaki nörojenik şok . Şimdi kalbin sempatik innervasyonu T1'den T5'e kadar olan omurilik segmentlerinden kaynaklanmaktadır. Bu bölümlere zarar verilmesi, potansiyel olmayan parasempatik stimülasyonla sonuçlanan ve periferik vazodilatasyon ve bradikardiya bağlı hipotansiyona neden olan sempatik innervasyon kaybına neden olabilir .

Masif periferik vazodilatasyon da priapizme neden olabilir .

Tedavi, IV kristalloid sıvıları ve norepinefrin , fenilefrin veya dopamin gibi vazopresörleri içerir .

Yaygın bir karışıklık, teknik olarak yanlış bir ad olan spinal şoktur, ancak dolaşım sistemini etkilemez.

Bunun yerine, spinal şok geçici bir flask felci halidir ve omurilik yaralanması seviyesinin altında duyu kaybıdır .

Son dağıtım şoku türü, akut adrenal yetmezlik veya glukokortikoid kortizol ve mineralocorticoid aldosteronda hızlı bir düşüş olan adrenal krizdir . Buna klasik olarak astım veya KOAH'lı bir kişi gibi kronik eksojen glukokortikoidlerin aniden kesilmesi veya enfeksiyon veya cerrahi gibi stres zamanlarında dozu arttırmada başarısızlık neden olur.

Bireyler , sıvılara ve vazopressörlere dirençli , zihinsel durumu ve hatta karın ağrısını değiştiren hipotansiyon geliştirir . Laboratuvar testleri hiponatremi , hiperkalemi , hipoglisemi ve noniyonyon boşluk metabolik asidoz göstermektedir . Bir CBC , diferansiyel üzerinde eozinofili gösterebilir .

Tedavi , kortizolün yerini almak üzere IV hidrokortizonu ve aldosteronun yerini almak üzere IV fludrokortizonu içerir . 

Tamam, nihayet , süperantijen gibi davranan , hiperaktif bir bağışıklık tepkisi oluşturabilen bakteriyel ekotoksinlerin neden olduğu toksik şok sendromu var . En sık görülen suçlular Staphylococcus aureus ve A grubu beta hemolitik streptokoklardır . Klasik olarak, bireylerin tampon kullanımı, burun dolgusu veya gazlı bezle sarılmış yara geçmişi vardır.

Belirtileri ateş, kusma, ishal, hipotansiyon ve güneş yanığına benzeyen yaygın eritemli döküntüdür . Genellikle çoklu organ yetmezliği vardır , bu da kreatinin ve aminotransferaz seviyelerinin yükselmesine neden olur .

Tedavi, IV kristalloid akışkanlar ve bir karbapenem gibi geniş spektrumlu antibiyotikler vererek potansiyel kaynağın uzaklaştırılmasını içerir .

Özet

Tamam, hızlı bir özet. Şok genellikle , 90'dan daha az sistolik bir kan basıncı veya 65'ten daha düşük bir ortalama arter basıncı olan hipotansiyonun yanı sıra tedavi edilmediğinde geri dönüşü olmayan uç organ hasarına neden olur.

Şok, kardiyak outputun azalması veya sistemik damar direncinin azalmasından kaynaklanır .

Kardiyak outputun azalmasının nedenleri arasında hipovolemik, kardiyojenik ve tıkayıcı şok, azalan sistemik vasküler direnç nedenleri ise anafilaktik , septik ve nörojenik şok .

Şok değerlendirmesi ABC'ler ile başlar; hava yolu , solunum ve dolaşım.

Hava yolu açıklık açısından değerlendirilir ve birey nefes almıyorsa, GCS ile bilinçsiz olarak 8 küçükse veya anafilaktik şokta ise entübasyon yapılır .

Solunum, ventilasyon ve oksijenasyonu değerlendirmeyi içerir.

Hava girişi, perküsyonda aşırı duyarlılık ve artmış jugüler venöz gerginlik gibi tansiyon pnömotoraks belirtileri varsa , o zaman iğne dekompresyonu hemen yapılır.

Bundan sonra, dolaşım için, iki büyük intravenöz yol yerleştirilir.

Soğuk ekstremiteler genellikle azalmış kardiyak debiye işaret ederken, sıcak ekstremiteler azalmış sistemik vasküler dirence işaret eder .

Şok ve hipotansiyon için hızlı ultrason , perikardiyal tamponad gibi çoklu potansiyel patolojilerin aranması için yararlı bir araçtır .

İlk araştırmalar bir CBC, kan üre azotu ve kreatinin seviyeleri, laktat, bir arteriyel kan gazı analizi, troponin ve BNP seviyeleri ve bir EKG'yi içerir.

Eğer septik şok şüphesi varsa, kan kültürleri , bir idrar analizi ve göğüs röntgeni enfeksiyon kaynağı  bakmak için yapılır.

Hipovolemik şok hemorajik ise sıvılar ve kan nakli ile tedavi edilir .

Obstrüktif şok, altta yatan neden, tedavi edilir Perikardiyosentez ( perikardiyal tamponad) veya antikoagülan ve trombolitik (pulmoner emboli) .

Kardiyojenik şok; inotroplar  (dobutamin) , mekanik cihazlar ( aortik balon pompası) ve perkütan koroner kateterizasyon (miyokardiyal enfarktüs ) ile tedavi edilir.

Septik şok , ampirik geniş spektrumlu antibiyotiklerle, norepinefrin ve vazopressin gibi vazopressörler ile tedavi edilir ve başarısız olursa glukokortikoidler ve inotroplar ilave edilebilir.

Anafilaktik şok , intramüsküler epinefrin , havayolu yönetimi ve antihistaminikler ve glukokortikoidler gibi ilaçlar ile tedavi edilir .

Nörojenik şok , antibiyotiksiz, septik şoka benzer şekilde tedavi edilir .

Adrenal yetmezlik IV hidrokortizon ve fludrokortizon ile tedavi edilir .

Son olarak, toksik şok sendromu , yabancı cisim uzaklaştırılarak ve ampirik antibiyotiklerle tedavi edilir.