Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) , belirgin şekilde ekspiratuar hava akımı sınırlaması olan kronik bir dispne durumudur.

Sınıflandırma

İki KOAH sınıflaması vardır: 

• kronik bronşit 
• amfizem. 

Bu iki tip KOAH bazen kafa karıştırıcı olabilir, çünkü bu iki farklı hastalık sürecinin örtüşen belirtileri ve semptomları olan hastalar vardır.

Kronik bronşit

• Kronik bronşit solunum yolu hastalığıdır ve öksürük ve balgam ile tanımlanır, her yıl en az 2 kez 3 er ay sürer.
• Kronik bronşit “mavi şişkinlikler” olarak da adlandırılır .
• Kirleticiler veya alerjenler hava yollarını tahriş eder ve sümük salgılayan bezler ve goblet hücreleri tarafından balgam üretimine yol açar.
• Çok çeşitli viral, bakteriyel ve mikoplazmal enfeksiyonlar akut bronşit ataklarına neden olabilir.

Amfizem

• Pulmoner Amfizem, terminal bronşiyollerin ötesindeki anormal hava boşluklarının ve alveol duvarlarının tahrip edilmesini tanımlayan patolojik bir terimdir .
• Amfizem hastalarına ayrıca “pembe şişkinlikler” denir.
• Bozulmuş karbondioksit ve oksijen değişimi vardır ve bu değişim aşırı alveol duvarlarının tahribatından kaynaklanmaktadır.

• İki ana amfizem tipi vardır: panlobular ve centrilobular.
• Panlobüler , solunum bronşiol alveoler kanal ve alveol yıkımı vardır. Lobül içindeki tüm alanlar genişlemiştir.
• Centrilobüler , patolojik değişimler lobüllerin merkezinde ortaya çıkar.

Patofizyoloji

KOAH'ta akciğer havalanması akciğerlerin zararlı gazlara veya parçacıklara karşı anormal enflamatuar tepkisi ile ilişkilidir.

Proksimal ve periferik hava yolları, akciğer parankimi ve pulmoner vasküler yapı boyunca enflamatuar bir yanıt oluşur.

Kronik inflamasyon nedeniyle solunum yollarında değişiklikler ve daralmalar meydana gelir.

Goblet hücrelerinin ve genişlemiş submukozal bezlerin sayısında bir artış vardır, mukusun hipersekresyonuna yol açar.

Skar oluşumu. Bu, uzun vadede skar oluşumuna ve solunum yolu lümeninin daralmasına neden olabilir.

Duvar yıkımı . Alveoler duvar yıkımı, alveoler ataşmanlarının kaybına ve elastik geri tepmede bir azalmaya neden olur.

Kronik enflamatuar süreç, pulmoner damar sistemini etkiler ve damar astarının kalınlaşmasına ve düz kasın hipertrofisine neden olur .

Nedenler

KOAH nedenleri çevresel faktörleri ve konakçı faktörleri içerir.

Sigara içmek , çöpçü hücrelerinin aktivitesini azaltır ve solunum sisteminin siliyer temizleme mekanizmasını etkiler.

Mesleki maruziyet. Mesleki toz ve kimyasallara uzun süre ve yoğun maruz kalma, iç hava kirliliği ve dış hava kirliliği, KOAH'ın gelişmesine katkıda bulunur.

Genetik anormallikler . İyi belgelenmiş genetik risk faktörü, akciğer parankimini yaralanmaya karşı koruyan bir enzim inhibitörü olan alfa 1-antitripsin eksikliğidir.

Klinik bulgular

KOAH'ın doğal öyküsü değişkendir ancak genel olarak ilerleyici bir hastalıktır.

Kronik öksürük . Kronik öksürük, KOAH'ın başlıca semptomlarından biridir.

Balgam üretimi . Kadeh hücrelerinin ve balgamın aşırı üretimine yol açan mukus salgılayan bezin hiperstimülasyonu vardır.

Eforla dispne . Dispne genellikle ilerleyici, kalıcı ve egzersizle kötüleşir .

İstirahatte dispne . KOAH ilerledikçe istirahatte dispne oluşabilir.

Kilo kaybı . Dispne yemeğe müdahale eder ve nefes alma işi enerji harcar.

Fıçı göğüs. Amfizem hastalarında varil göğüs toraks konfigürasyonu , kaburgaların inspiratuar pozisyonda daha sabit bir pozisyonundan ve elastikiyet kaybından kaynaklanır.

Önleme

KOAH'ın önlenmesi asla mümkün değildir. 

Disiplin ve tutarlılık kronik akciğer hastalıklarından kurtulmanın anahtarıdır.

Sigarayı bırakmak . Bu, KOAH gelişme riskini azaltmak ve ilerlemesini durdurmak için en uygun maliyetli müdahaledir.

Sağlık hizmeti sağlayıcıları sigara içmenin risklerini açıklayarak ve “risk altındaki”  hastayı bırakmaya teşvik etmelidir.

Komplikasyonlar

KOAH'ın hayatı tehdit eden iki ana komplikasyonu vardır: solunum yetmezliği ve yetersizliği.

Solunum yetmezliği . Solunum yetmezliğinin keskinliği ve başlangıcı, başlangıçtaki solunum fonksiyonuna, nabız oksimetre veya arteriyel kan gazı değerlerine, eşlik eden koşullara ve diğer KOAH komplikasyonlarının ciddiyetine bağlıdır.

Solunum yetersizliği . Bu akut veya kronik olabilir ve diğer akut komplikasyonlar tedavi edilinceye kadar ventilatör desteğini gerektirebilir.

Değerlendirme ve Teşhis Bulguları

Üç ana semptom kronik akciğer hastalıkları arasında yaygın olduğu için KOAH'ın tanısı ve değerlendirilmesi dikkatli yapılmalıdır.

Sağlık geçmişi . Hemşire bilinen veya potansiyel KOAH'lı hastalardan ayrıntılı bir sağlık öyküsü edinmelidir.

Solunum fonksiyon çalışmaları . KOAH tanısını doğrulamak, hastalık şiddetini belirlemek ve hastalığın ilerlemesini izlemek için solunum fonksiyon testleri kullanılmaktadır.

Spirometri . Spirometri, FEV1'in zorunlu hayati kapasiteye oranı ile belirlenen solunum yolu tıkanıklığını değerlendirmek için kullanılır.

AKG . Arteriyel kan gazı ölçümü, bazal oksijenasyonu ve gaz değişimini değerlendirmek için kullanılır ve özellikle ileri KOAH'ta önemlidir.

Göğüs röntgeni . Alternatif tanıları dışlamak için bir göğüs röntgeni elde edilebilir.

CT taraması . Bilgisayarlı tomografi göğüs taraması ayırıcı tanıda yardımcı olabilir.

Alfa 1-antitripsin eksikliği taraması . Tarama, 45 yaşından küçük hastalar ve ailede KOAH'lı aile öyküsü olanlar için yapılabilir.

Göğüs röntgeni: Akciğer, düzleşmiş diyafram, artmış retrosternal hava boşluğu, azalmış vasküler işaretler / bül (amfizem), artmış bronkovasküler işaretler (bronşit), remisyon dönemlerinde normal bulgular ( astım ) , hiperinflasyonu gösterebilir .

Toplam akciğer kapasitesi (TLC), fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) ve rezidüel hacim (RV): Hava hapsine işaret ederek arttırılabilir. Obstrüktif akciğer hastalığında RV, TLC'nin daha büyük bölümünü oluşturur.

Bronkogram: üzerine bronşların silindirik dilatasyon gösterebilir;  zorlu ekspirasyon sonu bronşiyal çöküş ( amfizem ); genişlemiş mukoza kanalları (bronşit).

Tam kan sayımı (CBC) : Artan hemoglobin (ileri amfizem ), artan eozinofiller (astım).

Primer amfizem eksikliği ve tanısını doğrulamak için alfa 1 -antitripsin ölçülür .

Balgam kültürü: Enfeksiyon varlığını belirler, patojeni tanımlar.

Sitolojik inceleme: Altta yatan malignite veya alerjik bozukluğun dışlanması.

Elektrokardiyogram (EKG): Sağ eksen sapması, plato P dalgaları (ağır astım); II, III, AVF (bronşit, amfizem ) 'de atriyal ritmi (bronşit), uzun, plato P dalgaları ; dikey QRS ekseni (amfizem).

Egzersiz EKG, stres testi: Pulmoner disfonksiyon derecesinin değerlendirilmesinde, bronkodilatör tedavisinin etkinliğinin değerlendirilmesi, egzersiz programının planlanması / değerlendirilmesi konusunda yardımcı olur.

Sağlık Yönetimi

Sağlık hizmeti sağlayıcıları önce değerlendirme verilerini dikkate alarak ve uygun müdahaleyi mevcut tezahür ile eşleştirerek tıbbi yönetimi gerçekleştirir.

Farmakolojik Tedavi

Bronkodilatörler . Bronkodilatörler , düz kas tonusunu değiştirerek bronkospazmı rahatlatır ve akciğerlerde oksijen dağılımını artırarak ve alveoler ventilasyonu iyileştirerek hava yolu tıkanıklığını azaltır.

Kortikosteroidler . Pulmoner fonksiyonun düzelip düzelmediğini ve semptomların azaldığını belirlemek için hastalara kısa bir deneme süresi içerisinde kortikosteroid kullanımı önerilebilir.

Diğer ilaçlar . KOAH'da kullanılabilecek diğer farmakolojik tedaviler arasında alfa 1-antitripsin büyütme terapisi, antibiyotik ajanlar, mukolitik ajanlar, antitussif ajanlar, vazodilatörler ve narkotikler bulunur .

Alevlenmelerin Yönetimi

Bronkodilatör ilaçların optimizasyonu birinci basamak tedavidir ve belirli bir hasta için düzenli olarak alınan en iyi ilaçların ya da ilaç kombinasyonlarının belirlenmesini içerir.

Hastanede yatış . KOAH'ın akut alevlenmesi için hastaneye yatış endikasyonları başlangıç ​​tedavisine yanıt vermeyen şiddetli dispne, konfüzyon veya uyuşukluk, solunum kas yorgunluğu , paradoksal göğüs duvarı hareketi ve periferik ödemdir.

Oksijen tedavisi . Hastanın acil servise gelmesi üzerine, ek oksijen tedavisi uygulanır ve alevlenmenin hayatı tehdit edip etmediğini belirlemek için hızlı değerlendirme yapılır.

Antibiyotikler . Antibiyotiklerin artan dispnesi, balgam üretimi ve balgam pürülansının artması hastalara bazı yararları olduğu gösterilmiştir.

Cerrahi yönetim

KOAH'lı hastalar da durumlarını iyileştirmek için cerrahi seçeneklere sahiptir .

Bullektomi . Bulektomi, büllöz amfizem hastaları için seçilmiş bir seçenektir ve dispnenin azaltılmasına ve akciğer fonksiyonunun iyileştirilmesine yardımcı olabilir.

Akciğer Hacmi Azaltma Cerrahisi . Akciğer hacmini azaltma ameliyatı homojen hastalık veya bir alanda odaklanan ve akciğerler arasında yaygın olmayan hastalarda palyatif bir ameliyattır .

Akciğer Nakli . Akciğer nakli, son dönem amfizeminin kesin cerrahi tedavisi için uygun bir seçenektir.

Hemşirelik yönetimi

KOAH'lı hastaların yönetimi, hastanın solunum durumunun öğretilmesi ve iyileştirilmesi ile birleştirilmelidir.

Hemşirelik Değerlendirmesi

• Solunum sisteminin değerlendirilmesi hızlı ancak doğru bir şekilde yapılmalıdır.
• Hastanın risk faktörlerine maruz kalmasını değerlendirin.
• Hastanın geçmişini ve şimdiki tıbbi geçmişini değerlendirin.
• KOAH'ın belirti ve semptomlarını ve ciddiyetlerini değerlendirin.
• Hastanın hastalık hakkındaki bilgisini değerlendirin.
• Hastanın yaşamsal bulgularını değerlendirin.
• Nefes seslerini ve düzenini değerlendirin.

Tanılar

• KOAH tanısı temel olarak sağlık ekibi üyeleri tarafından toplanan değerlendirme verilerine bağlı olacaktır.
• Toksinlerin kronik inhalasyonuna bağlı olarak bozulmuş gaz değişimi .
• Bronkokonstriksiyon , artmış mukus üretimi, etkisiz öksürük ve diğer komplikasyonlarla ilişkili etkisiz hava yolu klirensi .
• Nefes darlığı, mukus, bronkokonstrüksiyon ve solunum yolu tahriş edici maddeleri ile ilgili yetersiz solunum paterni .
• Yorgunlukla ilgili öz bakım açığı .
• Hipoksemi ve etkisiz solunum düzenleriyle ilgili aktivite intoleransı .

Planlama ve Hedefler

KOAH hastalarında elde edilecek hedefler şunlardır:

• Gaz değişiminde iyileşme.
• Hava yolu açıklığının sağlanması.
• Nefes alma düzeninde gelişme.
• Öz bakım faaliyetlerinde bağımsızlık .
• Aktivite intoleransında gelişme.
• Öz bakım gereksinimlerini karşılamak için yeterli havalandırma / oksijenasyon.
• Besin alımı kalori ihtiyaçlarını karşılar.
• Enfeksiyon tedavi edildi / önlendi.
• Hastalık süreci / prognozu ve terapötik rejiminin anlaşıldığı.
• Taburcu olduktan sonra ihtiyaçları karşılamak için plan yapın.

Hemşirelik Öncelikleri

• Hava yolu açıklığını koruyun.
• Gaz değişimini kolaylaştıracak önlemlere yardımcı olun.
• Besin alımını arttırın.
• Komplikasyonları önlemek, durumun yavaş ilerlemesi.
• Hastalık süreci / prognozu ve tedavi rejimi hakkında bilgi vermek.

Hemşirelik müdahaleleri

Hasta ve aile eğitimi, herhangi bir kronik pulmoner bozukluğu olan hastalarda öz yönetimi geliştirmek için önemli bir hemşirelik müdahalesidir.

Hava yolu açıklığını sağlamak için:

• Hemşire uygun şekilde bronkodilatörleri ve kortikosteroidleri uygulamalı ve olası yan etkiler konusunda uyanık olmalıdır.
• Doğrudan veya kontrollü öksürük . Hemşire hastaya doğrudan veya kontrollü öksürük talimatı verir, bu daha etkilidir ve yönlendirilmemiş güçlü öksürükle ilişkili yorgunluğu azaltır.

Solunum paternini geliştirmek için:

• İnspiratuar kas eğitimi . Bu solunum paterninin iyileştirilmesine yardımcı olabilir.
• Diyaframatik solunum . Diyafragma solunum solunum hızını azaltır, alveoler ventilasyonu arttırır ve bazen nefes verme sırasında olabildiğince fazla havayı dışarı atmaya yardımcı olur.
• Büzülmüş dudak solunumu .  küçük hava yollarının çökmesini önler ve solunum hızını ve derinliğini kontrol eder.

Aktivite intoleransını geliştirmek için:

• Günlük aktiviteleri yönetin . Günlük aktiviteler gün boyunca hızlandırılmalıdır ve enerji harcamalarını azaltmak için destek cihazları da kullanılabilir.
• Egzersiz eğitimi . Egzersiz eğitimi üst ve alt ekstremite kaslarını güçlendirmeye yardımcı olabilir ve egzersiz toleransını ve dayanıklılığını geliştirebilir.
• Yürüme yardımcıları . Aktivite seviyelerini ve ambulasyonu iyileştirmek için yürüyüş yardımcılarının kullanılması önerilebilir.

Potansiyel komplikasyonları izlemek ve yönetmek için:

• Bilişsel değişiklikleri izleyin . Hemşire, kişilik ve davranış değişiklikleri ve hafıza bozukluğu gibi bilişsel değişiklikleri izlemelidir.
• Nabız oksimetre değerlerini izleyin . Nabız oksimetre değerleri, hastanın oksijene olan ihtiyacını değerlendirmek ve öngörülen şekilde ilave oksijeni uygulamak için kullanılır.
• Enfeksiyonu önle . Hemşire hastayı influenza ve S. pneumonia'ya karşı bağışıklık kazanmaya teşvik etmelidir çünkü hasta solunum yolu enfeksiyonuna yatkındır .

Değerlendirme

Değerlendirme sırasında, sonunda ve hastada hedeflere ulaşıldığı takdirde, bakım planının etkinliği ölçülecektir:

• Sigara içmenin tehlikelerini tanımlar.
• Sigarayı bırakma kaynaklarını tanımlar.
• Sigarayı bırakma programına kaydolur.
• Etkileri en aza indirir veya ortadan kaldırır.
• Sıvı ihtiyacını sözlü hale getirir.
• Enfeksiyon yok
• Solunum tekniklerini uygular.
• Nefes darlığı az olan aktiviteleri gerçekleştirir.

Taburculuk ve Evde Bakım Kuralları

Hemşirenin, hasta ve aile üyelerinin öz bakım ve tedavi rejimi hakkındaki bilgilerini değerlendirmeleri önemlidir.

Hedeflerin belirlenmesi. KOAH ılımlı ise tedavinin amaçları egzersiz toleransını arttırmak ve solunum fonksiyonlarının daha da kaybolmasını önlemek iken, KOAH şiddetliyse bu hedefler mevcut solunum fonksiyonlarını korumak ve semptomları mümkün olduğu kadar hafifletmektir.

Sıcaklık kontrolü. Hemşire hastaya aşırı sıcak ve soğuktan kaçınmasını talimat vermelidir, çünkü sıcaklık metabolizmayı artırır ve böylece oksijen gereksinimlerini yükseltir ve yüksek rakımlar hipoksemiyi arttırır.

Etkinlik denetimi Hasta ılımlı aktivite yaşam tarzını uyarlamalı ve duygusal rahatsızlıklardan ve öksürük olayını tetikleyebilecek stresli durumlardan kaçınmalıdır.

Solunum yeniden eğitimi. Evde bakım hemşiresi, hastanın işlevsel durumunu iyileştirmek için gerekli eğitimi ve solunum eğitimi almalıdır.