SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI HEMŞİRELİK BAKIMI

Solunum Sistemi Hastalıklarında Acil Bakım

Acil Servise Gelen Hastaların Yaygın Solunum Semptomları 

Nefes darlığı
Hırıltı
Öksürük
Hıçkırık
Siyanoz

Dispne 

Nefes darlığı, soluk alamama ya da yeterince hava alamama olarak ifade edilen zorlu, yorucu ve hoş olmayan sübjektif histir. 

Acil Serviste

DİSPNE bulgusu [ 2/3 kardiyak/pulmoner hastalık kökenlidir.

Takipne

Dakika Solunum sayısının artmasıdır. NS = 12-24/dk

Ortopne:

Yatar pozisyonda oluşan dispnedir.

Paroksismal nokturnal dispne: 

Hastayı uykudan uyandıran ortopnedir.

Trepopne

Yalnızca tek tarafa yatma ile oluşan dispne

Tek taraflı diyafragma paralizisi

Ball-valve (bilyeli vana) havayolu tıkanıklığı

Cerrahi pnömektomi sonrası

Platipne

Dik pozisyonda iken oluşan dispnedir

Karın duvarı kasları tonus kaybı

Patent foramen ovale

Hiperpne: 

metabolik ihtiyaçların artışına bağlı dakika ventilasyonunda artma

Dispne En yaygın nedenler

Obstrüktüf hava yolu hastalığı: astım, KOAH

Kalp yetmezliğ/Kardiojenik pulmoner ödem

İskemik kalp hastalığı: unstabil anjina ve miyokardiyal infarktüs

Pnömoni

Psikojenik

Dispnenin En hızlı yaşamı tehdit eden nedenleri

Üst hava yolu obstrüksiyon

yabancı cisim

anjioödem

hemoraji

Tansiyon pnömotoraks

Pulmoner emboli

Nöromuskuler güçsüzlük

miyasteni gravis

Guillain-Barre sendromu

botulizm

Yağ embolisi

Tedavi

Dispne tek bir nedene bağlı olmadığı için tedavi tek aşamalı olmayacaktır.

Ciddi dispne durumunda ana hedef hastanın hava yolunun korunmasıdır.

PaO2 > 60 mmHg veya SaO2 ≥ %90 olacak şekilde O2 Tedavisi

Terminal Dönem malignite hastalarında Dinlenmeyle geçmeyen dispne varlığında Opioid ve Benzodiazepin ler faydalı olabilir

Dispne Acil Hemşirelik Bakımı

Hastanın moniterize edilmesi

Vital Bulguların kaydedilmesi

Damar yolu açılması

Hastanın kolay Ventilasyon yapacağı pozisyon verilmesi

Puls oksimetre cihazının hastaya takılması

Hava yolu güvenliğinin sağlanması (non invaziv, İnvaziv, alternatif hava yolu ekipmanlarının kontrolü ve hazırlanması)

Hastanın laboratuvar tetkikleri için Hemogram ve Biyokimya tüplerinin hazır bulundurulması ve kan alınması

Arterial Kan gazı alımı

EKG için hastanın hazırlanması ve EKG çekilmesi

Olası Entübasyon için medikasyonun hazırlanması

Ventilasyon cihazının kontrolü ve hazır bulunması

Uygulamalar sırasında hastanın mahremiyetine saygı gösterilmesi

Hastanın durumuyla ilgili yakınlarına bilgi verilmesi

Hastanın yakın takibi

HİPOKSEMİ

Hipoksi dokulara oksijen sunumunda yetersizliktir.

Hipoksemi arteriyel oksijen basıncındaki düşüklüğü ifade eder.

Hipoksemi Pa02 değerinin <60 br="" hg="" mlan="" mm="" olarak="" r.="" tan="">
Rölatif hipoksemi arteriyel oksiyen basıncının, verilen inhale oksijen miktarına göre beklenenden az saptanması durumunda kullanılan bir terimdir.

PATOFİZYOLOJİ

1.Hipoventilasyon

Sebebinden bağımsız olarak, sadece hipoventilasyondan kaynaklanan hipoksemide her zaman artmış bir PaC02 muvcuttur.

Hipoventilasyon durumunda, fazla C02 alveolerde inhale edilen oksijenin yerini kaplar.

2.Sağdan sola şant

Sağdan sola şant, kanın ventile olan akciğerlere uğramadan sistemik arterlere geçmesi sonucu oluşur.

Pulmoner atelektazi ve vasküler malformasyon gibi birçok farklı durum sağdan sola şantın artmasına sebep olur.

Sağdan sola şant PaO2’yi artırmaz, hatta şantlı hastalar hiperventilasyon yüzünden anormal derecede düşük PaC02 ye sahip olabilirler.

Sağdan sola şantın ayrıcı özelliği, verilen oksijene rağmen arteriyal oksijen seviyelerinde artış olmamasıdır.

3. Ventilasyon-Perfüzyon uygunsuzluğu (V/Q)

Ventilasyon veya perfüzyonda bölgesel bir değişikliğe sebep olan herhangi patoloji, pulmoner gaz değişimini olumsuz yönde etkileyerek hipoksemiye sebep olur.

V/Q uygunsuzluğunun pulmoner emboli, pnömoni, astım, KOAH ve vasküler yapılara dışarıdan baskıyı da içine alan birçok sebebi vardır.

Patolojik nedeni olmayan V/Q düzensizliğine bağlı hipoksemi oksijen desteğiyle düzelir.

4. Difüzyon bozukluğu

Pulmoner gaz değişimi alveoller ve kan arasındaki difüzyonla gerçekleşir. Difüzyonun bozulmasına neden olan durumlarda hipoksemi görülür.

MSS bulguları
Ajitasyon
Baş Ağrısı
Somnolans
Koma ve nöbetler

Takipne ve hiperventilasyon
P02< 20mmHg olduğunda baskılanır

Siyanoz
Spesifik bir bulgu değildir

HİPOKSEMİ TANI

Arterial kan gazı analizi
üP02 ≤ 60mmHg

Pulse oksimetrede azalmış S02
ü(güvenirliği tartışmalı)

HİPERKAPNİ

Alveolar hipoventilasyon

PaCO2 >45mmHg olması

Hiperkapni Nedenleri

Baskılanmış merkezi solunum

• Beyin kökü lezyonları 
• Opioidler, sedatifler, anestezikler 
• Endojen toksiler: tetanoz 

Göğüs kafesi anomalileri

• Kifoskolyoz 
• Morbid obezite 

Nöromusküler bozukluklar

• Miyastenia gravis, Guillain-Barre sendromu 
• Organofosfat zehirlenmesi, botulismus 

Artmış ölü boşlukla alakalı intrinsik akciğer hastalıkları

• KOAH 

Üst havayolu obstrüksiyonu

KLİNİK ÖZELLİKLER

Akut hiperkapni. 

Bikabonat (HC03-) ve PaC02 arasındaki ilişki.

PaC02deki her 10 mmHg’lık

Bikarbonat (HC03-) 1mEq/L

Kronik Hiperkapni

PaCO2 deki her 10 mmHg HCO3- 3.5mEq/L

Normal Kan Gazı Değer Tablosu

pH = 7.38 - 7.44

Pa CO2 = 38 - 42 mmHg

HCO3 = 23 - 28 mEq/L veya 23-28 mmol/L

Na = 136 -145 mmol/L

Cl= 98 - 106 mmol/L

Albumin = 3.5 – 5.5 g/dL

TEDAVİ

Hiperkapni tedavisi dakika ventilasyonunu artıracak tedbirler gerektirir.

• Hava yolu açıklığı sağlanmalı 
• Gerekirse noninvaziv ventilasyon 
• Mekanik ventilasyon 
• İlaç zehirlenmesini düzeltmek için antidot kullanımı 
• Nadiren, doksapram gibi bir respiratuar stimulan kullanılabilir. 

Yeni gelişen ASY’de NIV kullanılmalı mı? ERS/ATS klinik uygulama kılavuzu 2017

Yeni gelişen derken kronik hastalık zemininde olmayan ASY’lerini (PaO2/FiO2 < 200, solunum sayısı > 35/dk, KOAH tanısı olmayan hastalar) kastediyoruz. Bu gruptaki hastaların çoğunda hipoksemik solunum yetmezliği mevcut.

Analizde ARDS , toplum kökenli pnömoni gibi ASY sebepleri bir grup olarak incelenmiş. Çalışmalarda NIV’in ARDS’de entübasyon ihtiyacını azalttığı da bildirilmiş, yüksek akım O2’nin NIV’dan üstün olduğu da. Bunun yanında NIV’ın entübasyonu geciktirerek mortaliteye katkı sağladığı yorumu da mevcut.

Tedaviye yanıt olmaması durumunda invaziv ventilasyona geçebilecek, klinik olarak tecrübeli ekiplerin, dikkatle seçilmiş hasta gruplarında (tedaviye koopere olabilecek, şokta veya MODS’ta olmayan) YBÜ’de yakın izlemek koşuluyla NIV deneyebileceği yorumu yapılmış.

Kanıtlara göre kılavuz yeni oluşan solunum yetmezliğinde NIV kullanımına dair öneride bulunamıyor.

Hiperkapni Hastaneye Yatış Endikasyonları

MSS bulgularına sebep olan hiperkapni

Konjenital veya edinilmiş nöromusküler hastalığı olan tüm hastalar

Maksimum tedaviye rağmen giderek ağırlaşan hiperkapni bulguları sergileyen KOAH hastaları
Bu hastalar non-invaziv veya yardımlı invaziv ventilasyona ihtiyaç duyarlar.

WHEEZİNG

Hışıltılar çıplak kulakla duyulabilen, distal ve santral hava yollarındaki hava akımı tarafından oluşturulan müzikal’ seslerdir.

Wheezing çoğunlukla, kas spazmı ve inflamasyon nedeniyle oluşan bronşiyal tıkanıklıkla karakterize obstrüktif pulmoner hastalıklar ve astımla ilişkilidir.

Larinksteki en şiddetli olmak üzere, üst solunum yolu obstrüksiyonları stridor oluşturur.

Ciddi hava akımı obstrüksiyonlu hastalarda wheezing görülmez.

Wheezing Nedenleri

Üst solunum yolları
Anjiyoödem: alerjik, ACE inhibitörleri, idiyopatik
Yabancı cisim
Enfeksiyon: krup, epiglottit, trakeit

Alt solunum yolları
Astım
Geçici havayolu hiperreaktivitesi
Bronşiolit
KOAH
Yabancı cisim

TEDAVİ

Wheezing tedavisi altta yatan sebebe göre yapılır genellikle tedavide
β2 agonist aerosolleri ALBUTEROL
antikolinerjikleri İPRATROPİYUM BROMÜR

Peribronşiyal inflamasyonu olan hastalar sıklıkla Sistemik olarak
PO veya IV steroidle
İnhaler steroidlerle tedavi edilir

ÖKSÜRÜK

Öksürük, salgıları ve yabancı yıkıntıyı trakeobronşiyel ağaçtan temizlemek için koruyucu bir reflekstir.

Akut öksürük, üç hafta¤ ve çoğunlukla kendini sınırlayan üst solunum yolu enfeksiyonları veya bronşiyal enfeksiyonlarla bağlantılıdır.

Subakut öksürük 3 ile 8 hafta sürer ve çoğunlukla postenfeksiyözdür.

Akut Öksürük

Üst ve Alt Solunum yolu enfeksiyonları & allerji

Akut bronşit  Prodüktif (balgamlı) öksürük

Pnömoni  Nonprodüktif (balgamsız) öksürük

Yetişkin boğmaca  1-6 hafta süren akut öksürük


Akut Öksürük Nedenleri

Üst solunum yolu Enfeksiyonları
Rinit
Sinüzit
Boğmaca

Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları
Bronşit
Pnömoni
Allerjik Reaksiyon
Astım

Çevresel İritanlar
Hava yolunun geçici aşırı duyarlılığı

Yabancı Cisim

Kronik Öksürük Nedenleri

Sigara veya kronik bronşit
Sabahları kötüdür+ Krn. Bronşit = Balgamlı öksürük

Post nazal Akıntı (üst hava yolu öksürük sendromu)
Burundan mukus drenajı, sık sık boğazını temizleme /balgam yutma

Astım
Geceleri daha kötüdür, irritanlarla alevlenir ve epizodik wheezing ve nefes darlığı ile karakterizedir.

ACE İnhibitörleri ve Anjiyotensin II reseptör Blokörleri

Postenfeksiyöz: boğmaca

GÖR- Gastroözofageal reflü
ügöğüste yanma hikayesi mevcuttur, yatar pozisyonda kötüleşme ve antiasit tedaviyle düzelme söz konusudur.

Kronik Öksürük Daha Seyrek Sebepler

Kalp Yetmezliği

Bronşiektazi

Akciğer kanserleri / diğer göğüs içi kitleler

Amfizem

Mesleki / çevresel İritanlar

Reküran aspirasyon/ kronik yabancı cisim

Psikiyatrik

Diğer pulmoner hastalıklara bağlı nedenler



Akut Öksürük TEDAVİ

Sadece kuru öksürüğü olan hastalarda = Öksürük kesiciler belirgin balgam üretimi olan hastalarda kaçınılmalıdır.

Acil servisteki inatçı öksürük krizleri için, % 1 veya %2’lik koruyucu serbest lidokain 4cc (40 veya 80 mg) nebulizatörle hastaya verilebilir.

Boğmaca makrolid antibiyotikler / trimetoprim-sulfametoksazol ile tedavi edilir. (7gün)

Yüksek bulaşıcılığından dolayı, aktif vakalara maruz kalmış kişilere de tedavi uygulanmalıdır

Subakut ve Kronik Öksürük

HIÇKIRIK

Hıçkırık, veya singultus, solunum kaslarının istemsiz, spastik kasılmasıdır.

Hıçkırığın belirli bir koruyucu görevi yoktur.

Hıçkırık, benign (kendini sınırlayan) / dirençli (inatçı) olarak sınıflandırılır.

Benign hıçkırık
Midenin yiyecek, içecek (özellikle gazlı içecekler) ve havayla gerilmesi sonucu ortaya çıkar.
Alkol alımı hıçkırığa zemin hazırlar.

İnatçı hıçkırık
genelde vagus veya frenik sinir dallarında hasar ya da irritasyon sonucu görülür

TEDAVİ

Akut Hıçkırık tedavisi; farinksi uyarmanın refleks arkının vagal kısmını bloke ederek hıçkırığı sonlandıracağı esasına dayanır.

İnatçı hıçkırık tedavisi için tavsiye edilen ilaçlar
Klorpromazinin
Metoklopramid
Nifedipin
Valproik asit
Baklofen

SİYANOZ

Cildin ve mükoz membranların mavimsi renk almasıdır.

Arteriyel oksijenasyonun duyarlı bir göstergesi değildir.

Santral siyanoz: Yetersiz pulmoner oksijenasyon veya anormal Hb’e bağlı mükoz membranlar ve dilde görülen siyanozdur.

Periferik siyanoz: Vazokonstriksiyon ve azalmış periferk kan akımı yüzünden ekstremiteler ya da parmaklarda oluşan siyanozdur.

Santral siyanoz nedenleri

Hipoksemi

Solunan oksijen fraksiyonu düşüklüğü: yüksek rakım

Hipoventilasyon

Ventilasyon-perfüzyon uygunsuzluğu

Sağdan sola şant: konjenital kalp hastalığı, pulmoner AV fistül, multiple Intrapulmoner şantlar

Anormal cilt pigmentasyonu

Ağır metaller

demir, altın, gümüş, kurşun, arsenik

İlaçlar

fenotiyazin, minosiklin, amiodaron, klorokin

Hemoglobin anomalileri

Methemoglobinemi: kalıtsal, edinilmiş

Sülhemoglobinemi: edinilmiş

Karboksihemoglobinemi (gerçek siyanoz değildir)

Periferik siyanoz nedenleri

Azalmış kardiyak debi

Soğuk ekstremiteler

Kan akımının yanlış dağılımı: dağılımsal şok

Arteriyel veya venöz tıkanıklık

PLEVRAL EFÜZYON

Plevral sıvı (PS)

Parietal plevradan salınır ve çoğunluğu parietal plevradan emilir

5-15ml. (0.1-0.2 mlt/kg)

Turnover hızı > 0.7lt /gün

Protein miktarı: 1.2 gr/dl

Glukoz=Plazma düzeyi

LDH < %50 Plazma düzeyi

pH > Plazma düzeyi



Plevral efüzyon, visseral ve pariyetal plevra arasındaki potansiyel boşlukta sıvı toplanması sonucu oluşur.

En sık sebepler KKY, pnömoni ve kanserdir

Eksüda çoğunlukla, yüksek protein içerikli aktif sıvı sekresyonu/sızıntısıyla sonuçlanan inflamasyon veya neoplazi gibi plevranın bir hastalığından kaynaklanır.

Transüda ise hidrostatik basınç ile onkotik basınç arasındaki dengesizlikten kaynaklanır

Plevral Efüzyon KLİNİK

Nefes darlığı

Ağrılı solunum

Perküsyonda matite

Azalmış solunum sesleri

TANI

Ayakta göğüs radyografisinde bulgu görülebilmesi için hemitoraksta 150-200 mL plevral sıvı gereklidir.

Tanısal torasentez yapılır

Plevral Efüzyon TEDAVİ

Hastada istirahat sırasında nefes darlığı varsa 1-1.5L sıvının boşaltıldığı terapötik torasentez için endikasyondur.

Diüretik tedavi KKY bağlı efüzyonların >%75 genellikle 2-3 gün içerisinde çözer.

HEMOPTİZİ

Hemoptizi solunum yolunun larinks seviyesinin altından kaynaklanan öksürükle gelen kan olarak tanımlanır.

Genellikle
Aktif tüberküloz
Bronşektazi
AC kanseri
Bronşit
Pnömoni

Durumlarında görülebilir.

Hemoptizi İle Birlikte Görülen Hastalıklar

Enfeksiyöz

• Bronşit 
• Pnömoni 
• Akciğer Absesi 
• Tüberküloz 
• Parazit 

Kardiyovasküler

• Pulmoner emboli 
• Mitral stenoz 
• Konjestif kalp yetmezliği 
• Pulmoner hipertansiyon 
• Pulmoner anjiodisplazi 
• AV malformasyon ve fistül 

Hematolojik Üremi

• Trombosit disfonksiyonu 
• Antikoagulan tedavi 
• Aspirin 
• Klopidogrel 
• Warfarin 

İyatrojenik

• Bronkoskopi 
• Akciğer biyopsisi 
• Pulmoner arter katater perforasyonu 

Acil Serviste Hemoptizi Değerlendirilmesi

Yeterli oksijenasyon ve ventilasyon sağlanması

Kanamanın akciğer odaklı olduğundan emin olmak

Uygun tanısal yola başvurarak, hemoptiziye neden olan akciğer kaynağını belirlemek

KLİNİK

Hafif hemoptizi 24 saatte <20 br="" ml="">
Orta hemoptizi 24 saatte 20-600 ml

Şiddetli veya masif hemoptizi 24 saatte > 600 ml

Acil Servis İçin Makul Bir Sınıflama

Çizgi şeklinde kanlı balgam (hafif)

Şiddetli hemoptizi = pıhtılaşmış veya pıhtılaşmamış kanlı balgam

Masif hemoptizi = ventilasyon/oksijenizasyon müdahalesi gerektiren hemoptizi olarak yapılabilir.

AYRIM…

Hemoptizi

öksürük

köpüklü

açık kırmızı

pH > alkalin

Patofizyoloji

AC’ler, bronşial (%5) ve pulmoner(%95) ikili kan akımına sahip.



Kanama üç mekanizma ile olabilir:

1.Pulmoner hipertansiyon.

2.Damar erozyonu.

3.Kanama diyatezi.



HEMOPTİZİYE YAKLAŞIM

1. Tedavinin üç amacı

– Asfiksinin önlenmesi

– Kanamanın durdurulması

– Primer hastalığın tedavisi

2. Havayolu kontrolü

– Destek oksijen

– pozisyon

– öksürüğün kontrolü

– endotrakeal intubasyon, gerekirse selektif intubasyon

3. Volüm açığının kontrolü, gerekirse tam kan tx

HEMOPTİZİ ACİL SERVİSTE TEDAVİ

Acil serviste tedavi hemoptizi şiddetine bağlıdır.

Hayatı tehdit eden hemoptizilerde tanı ve tedavi hızlı ve eş zamanlı olmalıdır.

Orta veya ciddi hemoptizilerde

IV yol

oksijen desteği

hava yolunun stabilizasyonu

laboratuvar testleri ve potansiyel kan transfüzyonu

faktör replasmanı için kan grubu tayini ve cross- match gereklidir.

HEMOPTİZİYE YAKLAŞIM devamı

4. Laboratuvar inceleme

– hematokrit

– platelet sayımı

– koagulasyon profili

– arter kan gazı, gerekirse

– böbrek fonksiyon testleri

– kan grubu ve “crossmatch”

– balgam yayma, kültür ve sitolojisi

– Pulmoner hemorajiye yönelik DLCO

Bronşit

Akut Bronşit

Akut bronşit; akciğerin genellikle 3 hafta kadar bir süre içinde kendini sınırlayan büyük hava yollarının iltihabıdır.

Birincil belirti ÖKSÜRÜKTÜR

Bronşit, sıklıkla üst solunum yolu enfeksiyonlarını sonrasında gelişir.

Akut bronşitte izole edilen viruslar sıklığına göre influenza A ve B virüsleri, parainfluenza virüsü, solunum sinsitiyal virüs, coronavirüs, adenovirüs ve rinovirüs…vb.

Tanı

Tanıda iyi bir öykü ve dikkatli bir fizik muayene önemlidir

Öksürük en önemli semptomdur

Balgam (+/-)

Nadiren ateş

Üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben gelişir

A. Bronşit ÜSYE farkı; öksürüğün >5 gün

Akciğerlerin oskültasyonunda ral ve ronküs duyulabilir.

Tipik ve basit olgularda laboratuvar incelemesine gerek yoktur.

Tam kan sayımı: normal veya hafif lökositoz

Akc grafisi: nonspesifik(ayırıcı tanı için) Pnömoniyi düşündüren semptomlar varlığında ve 75 yaş üstünde akut bronşit teşhisi konulmuş her hastaya rutin akciğer grafisi önerilir.

(Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE, et al. Principles of appropriateantibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis. Background. Ann Intern Med 2001;134:521.)

Akut Bronşit Tedavi

Akut bronşit öncellikle viral bir hastalıktır.

Rutin antibiyotik ile tedavi endikasyonu yoktur

(Spesifik olarak tedavi edilebilecek patojen şüphesi güçlü değilse)

Bol sıvı alım

2006 American Kolej Toraks Hekimleri Kılavuzu; akut bronşit tedavisi için rutin antibiyotiklerin kullanımını önermemektedir

Antitusif ilaçlar faydalı olabilir

Kılavuzlar mukolitikleri tavsiye etmiyor

İnhale bronkodilatörler yalnızca wheezingli hastalarda yararlı olabilir

Influenza (H1N1)

Influenza (H1N1)

H1N1 virüsü , influenza A

İlk kez Nisan 2009 tarihinde Meksika

En sık çocuk ve genç erişkinlerde

Influenza (H1N1)

Ağır veya komplikasyonlu influenzada :

Nefes darlığı, dispne

Santral sinir sistemi (SSS) bulguları (örn. ensefalopati, ensefalit),

Ağır dehidratasyon, böbrek yetmezliği, multiorgan yetmezliği,

Miyokardit, rabdomiyolizis, invaziv sekonder bakteriyel infeksiyon septik şok.

Mortalite Açısından Artmış Risk Taşıyan Hastalar

1. İki yaşından küçük çocuklar

2. Altmış beş yaş ve üzerindekiler

3. Gebe kadınlar ve doğum sonrası ilk iki hafta içinde bulunan lohusalar

4. Bazı kronik hastalıkları olanlar

5. Morbid obezler (vücut kitle indeksi>40),

6. 19 yaşından küçük olup, sürekli aspirin kullanması gerekenler,

DSÖ ve Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (Centers for Disease Control and Prevention; CDC)

Obez hastalarda da komplikasyon riskinin artmış olabileceği bildirilmiştir.

Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, et al. Hospitalized patientswith 2009 H1N1 influenza in the United States, AprilJune2009. N Engl J Med 2009; 361:1935-44.

H1N1 Tanı

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) nin tanımına göre influenza benzeri hastalık, başka bir bilinen neden olmadığında

Ateş (≥ 37.8°C),öksürük veya boğaz ağrısı olmasıdır.

Lökosit ve trombosit sayılarının genellikle normal sınırlar

Akciğer grafilerinde bilateral konsolidasyon alanları ve buzlu cam opasitelerinin varlığı bildirilmiştir

Tedavi

Hafif-orta şiddette ve komplikasyonsuz pandemik H1N1 influenzalı (kanıtlanmış veya olası), komplikasyon ve mortalite riski yüksek olmayan önceden sağlıklı çocuk ve erişkinlere antiviral tedavi verilmesi önerilmez.

Ağır ve komplikasyonlu ve mortalite açısından yüksek riskli grup ampirik antiviral tedavi

Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, et al. Hospitalized patientswith 2009 H1N1 influenza in the United States, AprilJune2009. N Engl J Med 2009; 361:1935-44.


Bir yaş ve ↑ kişilere önerilen antiviral tedavi

Tedaviye tanısal test sonuçları beklenilmeden ampirik olarak başlanılmalıdır

İnfluenza şüphesi olan hastalar ilk test sonuçları negatif olsa bile alternatif bir tanı söz konusu değilse ve klinik olarak influenza ihtimali uzak bulunmadıkça tam tedavi süresini tamamlamalıdır

Özellikle influenza sezonunda (-) hızlı Ag test sonuçları tedavi ve enfeksiyon kontrol kararları alınırken kullanılmamalıdır

Aşılanmış olmak, influenza ile uyumlu semptom ve bulguları olan hastalarda influenza enfeksiyonunu ekarte ettirmez

Tedavi düzenlenirken lokal ve ulusal influenza dinamikleri, antiviral direnç verileri dikkate alınmalıdır

İnfluenza seyri sırasında sekonder bakteriyel pnömoni riski yüksektir.

Toplum kaynaklı pnömonili olgularda influenza ihtimali de söz konusuysa olası bakteriyel patojenlere (MRSA dahil) etkili antibiyotik tedavi de birlikte verilmelidir.

Ventilatör ve sıvı elektrolit ihtiyacı yakından takip edilmelidir.

Uzamış hastalık durumunda 5 günden uzun süreyle tedavi kararı klinik olarak verilir.

İmmünsuprese, ağır seyirli olgularda daha uzun süreli tedavi gerekli olabilir.

Ağır hastalık tedavisinde önerilenden daha yüksek doz antiviral kullanımının etkinliği ile ilgili yeterli veri yok.

Antibiyotikler profilaksi amacıyla kullanılmamalıdır. Sekonder bakteriyel pnömoni düşünülmesi durumunda ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Ampirik tedavi Pnömoni rehberlerine göre düzenlenmelidir

Kemoproflaksi

Randomize plasebo kontrollü çalışmalarda kanıtlanmış influenza olgusu ile temas sonrasında profilaktik olarak verildiğinde: Zanamivir %72-82 ,Oseltamivir %68-89 oranında influenza gelişimini önlemekte

CDC direnç gelişimini önlemek açısından antivirallerin kemoprofilaksi amacıyla yaygın veya rutin kullanımını önermemektedir

Gereksiz kemoprofilaksi influenza komplikasyonları için yüksek riskli hastalarda ve ağır hastalık durumunda yeterli antiviral temininde güçlük yaratabilir

Kemoprofilaksi kararı verilirken temas eden kişinin influenza komplikasyonları açısından risk durumu, temas tipi ve temas süresi, halk sağlığı otoritelerinin önerileri göz önünde bulundurulmalıdır

Kemoprofilaksinin etkili olabilmesi için antiviral ilacın potansiyel temas süresi boyunca her gün, en son temastan 10 gün sonrasına dek devam edilmesi gerekir

Aynı evde yaşayan aile bireylerinden birinde olası veya kanıtlanmış influenza saptanması ve bir diğerinin influenza komplikasyonları açısından yüksek riskli olması

Son temas üzerinden 48 saat geçtiyse kemoprofilaksi önerilmez

Kemoprofilaksi enfeksiyon riskini tamamen ortadan kaldırmaz, etkisi antiviral kullanımı kesildiği anda sonlanır

Aşılamanın bir alternatifi olmayıp, aşının temin edilebiliyorsa ve kullanımında bir engel yoksa kemoprofilaksi aşılama yerine kullanılmamalıdır

72 saatten uzun süredir kemoprofilaksi altındaki bir kişide influenza benzeri hastalık geliştiği takdirde, nöraminidaz inhibitörlerine dirençli virus olasılığı göz önünde bulundurulmalı, influenza enfeksiyonu laboratuar olarak doğrulanmalıdır

ASTIM

Astım kronik havayolu inflamasyonu ile karakterize heterojen bir hastalıktır.

Değişken ekspiratuar havayolu limitasyonu ile birlikte zaman ve yoğunluk açısından değişkenlik gösteren

Öksürük

göğüste sertlik

nefes darlığı

wheezing

gibi solunumsal semptomların hikayesi ile tanımlanır.

Astım Fenotipi Nedir? Nelerdir?

Astımın farkedilebilen demografik, klinik ve/veya patofizyolojik karakteristik kümeleri astım fenotipleri adını alır. Bazı sık görülen fenotipler:

Allerjik astım

Allerjik olmayan astım

Geç ortaya çıkan (late–onset) astım

Sabit havayolu limitasyonlu astım

Obesite ile ortaya çıkan astım

Astım Patogenez (TUDER)

Astımda akut patolojide;

Akut bronkospazm,

Bronşial duvar ödemi,

Mukus artışı,

Vazodilatasyon gelişir.

Sonuçta; Hava yolu direncinde artma

Maksimum ekspiratuar akım oranında azalma

Bronşlarda basınç artışı

Ventilasyon-perfüzyon dengsizliği

Hipoksemi ve hiperkarbi

Solunum sayısında artma

Pulsus parodoksus

Solum kaslarında yorulma ve solunum yetmezliği gelişir.

Astım Tetikleyiciler:

Allerjenler

Solunum yolu infeksiyonları

Egzersiz

Hava kirliliği

Gıda katkı maddeleri

İlaçlar; aspirin, NSAİD,..

Emosyonel durum: stres, heyecan


Astım Tanısı Nasıl Konur?

Viral bir enfeksiyon, allerjen maruziyeti sonrası öksürerek size başvuran ve muayenenizde wheezing duyduğunuz hastanızın astım olma olasılığı mevcuttur, ancak spirometrik testler yapılmadan astım tanısı alması mümkün değildir.

Klinik Pratikte Astım Şiddetinin Değerlendirilmesi GINA 2016 Kılavuzu:

Hafif Astım: 1. veya 2. basamak tedavi ile iyi bir şekilde kontrol altına alınan astım

1. Basamak Tedavi

Düşük Doz İnh. Kortikosteroid (Diğer Seçenekler)

2. Basamak Tedavi

Düşük Doz İnh. Kortikosteroid (Tercih Edilen KS)

Lökotrien reseptör antagonisti düşük doz teofilin (Diğer Seçenekler)

İhtiyaç olduğu kadar Kısa etkili beta agonist (KEBA) (ATAK)

Klinik Pratikte Astım Şiddetinin Değerlendirilmesi GINA 2016 Kılavuzu:

Orta Şiddetteki Astım:3. basamak tedavi ile kontrolü sağlanan astım

3. Basamak Tedavi

Düşük doz Uzun etkili beta agonist (Tercih Edilen KS)

Orta/ yüksek doz İnh. Kortikosteroid

Düşük doz İnh. Kortikosteroid + Lökotrien reseptör antagonisti (veya + Teofilin) (Diğer Seçenekler)

İhtiyaç olduğu kadar KEBA veya düşük doz İnh. Kortikosteroid (ATAK)

Klinik Pratikte Astım Şiddetinin Değerlendirilmesi GINA 2016 Kılavuzu:

Şiddetli Astım: 4. veya 5. basamak tedaviyi gerektiren astım

4. Basamak Tedavi

Orta/ yüksek doz İnh. Kortikosteroid/Uzun etkili beta agonist (tercih edilen KS)

Tiotropium ekle ve Yüksek doz İKS + Lökotrien reseptör antagonisti (Diğer Seç.)

İhtiyaç olduğu kadar KEBA veya düşük doz İnh. Kortikosteroid (ATAK)

5. Basamak Tedavi

Ek tedavi için yönlendir (Tercih edilen KS)

Düşük doz OKS ekle (Diğer Seçenek)

İhtiyaç olduğu kadar KEBA veya düşük doz İnh. Kortikosteroid (ATAK)

Astım atakları

Akciğer fonsiyonunda progresif olarak azalma ve nefes darlığı, öksürük, wheezing ve göğüste sertlik gibi semptomların progresif artışı ile karakterize epizodlardır.

Astımla İlgili Ölüm Riskini Arttıran Faktörler GINA 2016 Kılavuzu:

Entübasyon veya mekanik ventilasyon gerektiren near-fatal astım öyküsü

Geçen yıl içinde astım nedeniyle hastaneye yatış veya acil servis başvurusu

Hastanın oral kortikosteroid kullanıyor veya kullanmayı yakın zamanda bırakmış olması

İnhale kortikosteroid kullanmıyor olması

Kısa etkili beta agonistleri fazla kullanıyor olması

Psikiyatrik hastalık veya psikososyal problem öyküsü

Astım tedavisine ve/veya yazılan astım hareket planına zayıf uyum

Astımlı bir hastada yemek alerjisi

Acil Serviste Atak Yönetimi GINA 2016 Kılavuzu

Oksijen saturasyonunun çocuklarda <%92 olması yatış ihtiyacı için bir göstergedir.

Çocuk veya erişkinlerde saturasyonun <%90 olması agresif tedavi gereksinimini gösterir.

Saturasyon oksijen tedavisi başlanmadan, kesildikten 5 dakika sonra veya stabilize olduğunda değerlendirilmelidir.

Arteriyel kan gazı ölçümleri rutin olarak gerekmemektedir. Başlangıç tedavisine yanıt vermeyen veya kötüleşen hastalarda düşünülebilir.

PaO2<60 br="" g="" ini="" ksek="" mmhg="" nin="" normal="" olmas="" paco2="" solunum="" sterir.="" ve="" veya="" y="" yetmezli="">
Uyku hali ve somnolans durumu CO2’nin artış eğiliminde olduğunu gösterebilir.

Akciğer grafisi rutin önerilmemektedir.

Oksijen nazal kanül veya maske ile verilebilir.

Kısa etkili beta agonistlerin atak sırasında sürekli veya intermittant kullanımı ile ilgili yapılan çalışmalar çelişkili sonuçlara ulaşmaktadır.

Bu nedenle atak hastasına sürekli tedavi başlanarak ihtiyaç durumuna göre aralıklı verilmesi düşünülebilir.

Ciddi astım ataklı hastalarda IV beta agonistlerin rutin kullanımını destekleyen herhangi bir kanıt yoktur.

Anaflaksi ve anjioödemle ilgili akut astım atak tedavisinde IM ADRENALİN endikedir. Standart tedavide rutin olarak önerilmemektedir.

Sistemik kortikosteroidler atağın çözülme hızını arttırır, relapsı önler ve hasta başvurusunun ilk 1 saatinde hastaya uygulanmalıdır. PO yol IV yol kadar etkilidir, daha hızlıdır, daha az invazivdir, daha ucuzdur. Klinik düzelme için oral kortikosteroidlerin en az 4 saate ihtiyacı vardır.

IV kortikosteroidler hastanın yutkunamayacak kadar dispneik olduğu, kustuğu, noninvaziv veya invaziv mekanik ventilasyon gereken durumlarda düşünülebilir.

Oral kortikosteroid dozu: 5 gün boyunca 50 mg prednisolon sabahları tek doz

Sistemik kortikosteroid tedavisi almayan hastalarda başvuru sonrası ilk bir saatte verilen yüksek doz İKS, bu hastalarda yatış gereksinimini azaltmaktadır.

IV aminofilin ve teofilin astım atak yönetiminde kullanılmamalıdır.

Mg sülfatın 2 g’lık tek dozun 20 dk’dan uzun sürede infüzyon ile verilmesi ile bazı hastalarda yatış oranını azalttığını gösterse de IV Mg sülfatın akut atakta rutin olarak kullanımı önerilmemektedir.

Helyum oksijen (helyum %80, oksijen %20) tedavisinin rutin bakımda yeri yoktur.

Akciğer enfeksiyonu ile ilgili güçlü kanıt olmadıkça astım atakta antibiyotik tedavisinin yeri yoktur.

Astım atak sırasında sedasyondan kesinlikle kaçınılmalıdır.

Astımda noninvaziv mekanik ventilasyonun rolü ile ilgili kanıtlar zayıftır.

Akut astıma bağlı solunum yetmezliğinde NIV kullanılmalı mı? ERS/ATS 2017 klinik uygulama kılavuzu

Aslında akut astıma epizoduna bağlı YBÜ yatışı pek sık görülmediğinden konu ile ilgili çalışmaların sayısı da az.

Ani ve geri döndürülebilir bronş kasılmasına bağlı havayolu direnci astımın patofizyolojisi. Solunumun mekanik yükünün bu şekilde ani artışı hiperinflasyona, kas yorulmasına ve dispneye neden oluyor. Kaslar bu efora karşılık veremezse de hiperkapni gelişiyor.

Yapılan meta-analizlerde standart tedavi ile arasında belirgin fark gösterilmemiş. Kanıtlardaki belirsizlik nedeniyle astıma bağlı akut solunum yetmezliğinde NIV kullanımına dair öneri yapılamamakta.

Atak Yönetim Algoritması

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)

Geri dönüşümlü olmayan, ilerleyici hava akımı kısıtlanması ile karakterizedir.

Zararlı gaz ve partiküllere, özellikle sigara dumanına karşı oluşan enflamatuar bir süreç sonucu gelişir.

Enflamasyon yalnızca akciğerlerle sınırlı değildir.


KOAH tanısında önemli semptomlar

Nefes darlığı

Aksesuar solunum kaslarının kullanılması

Kronik ve ilerleyici, eforla belirginleşen veya artan Kronik öksürük

Kronik balgam çıkarma

Hışıltılı solunum (wheezing ekspiryumda dudakların büzülmesi)

Göğüste sıkışma hissi

Halsizlik, kilo kaybı, anoreksi….

ÖNEMLİ NOKTALAR

KOAH tanı ve değerlendirmesinde spirometri altın standarttır.

Bronkodilatatör sonrası FEV1/FVC < %70 ise hasta KOAH olarak değerlendirilmelidir.

Bronkodilatatör sonrası FEV1’e göre KOAH şiddetinin Spirometrik sınıflaması



KOAH ALEVLENMESİ

Semptomların kötüleşmesi, normal tedavideki değişim ihtiyacı, antibiyotik tedavisinin eklenmesi, kısa süreli oral KS tedavisi ve bronkodilatör tedavisi eklenmesi

Hastanın akut olarak mevcut durumunun ve günlük değişimlerin kötüleşmesi, mevcut tedavisinde değişime ihtiyaç duyulması

Alevlenme Nedenleri

Trakeobronşiyal sistem enfeksiyonu

Pnömoni

Hava kirliliği

Sağ veya sol kalp yetmezliği veya aritmiler

Pulmoner emboli

Spontan pnömotoraks

Oksijenin uygunsuz kullanılması

İlaçlar (hipnotikler, trankilizanlar, diüretikler, vb)

Metabolik hastalıklar (diyabet, elektrolit bozukluğu, vb)

Beslenme bozukluğu

Son dönem solunum hastalığı (solunum kasları yorgunluğu, vb)

Tedaviye uyumsuzluk

Diğer hastalıklar (gastrointestinal kanama, vb)

Şiddetli alevlenmelerin yaklaşık 1/3’ünde neden saptanamaz.


Anamnez

1) Hastalığın başlangıcı nasıl olmuş ve ne kadar sürede kötüleşmiş?

2) Ortopne? Ve egzersiz toleransında değişiklik olmuş mu?

3) Hastanın mevcut semptomları neler?

4) Acile en son ne zaman başvurmuş?

5) Hastaneye en son ne zaman yatmış?

6) Daha önce hiç entübe edilmiş mi?

7) Evde oksijen konsentratörü var mı? Günde ne kadar süre oksijen kullanmakta?

8) İlaçlarını düzgün ve düzenli alıp almadığı sorulmalı?

9) Hangi ilaçları kullanmakta? Sorgulanmalıdır.

Fizik Muayene

1) Siyanoz

2) Göğüs ön aka çapında artış (Amfizemin baskın olduğu durumlarda)

3) Sık ve yüzeyel solunum

4) Yardımcı solunum kaslarının kullanımı

5) Ödem

TANI

1) Akut spirometri alevlenme sırasında kullanılmamalıdır.

2) Arter kan gazı: alevlenmenin şiddetini belirlemede, oksijen ihtiyacının saptanması veya mekanik ventilasyon ihtiyacının olup olmadığının irdelenmesi

3) Teofilin düzeyinin ölçülmesi, tam kan sayımı

4) BNP ölçümü

5) Balgam değerlendirilmesi

6) Akciğer filmi

7) EKG

8) Pulsoksimetri

9) Alfa-1 antitripsin taraması yapılabilir.

O2 saturasyonu<%92 ise endişe verici. Kronik hipoksemi

TEDAVİ

Oksijen tedavisi:

PaO2 ≥60 mmHg veya SaO2 >%92-90

İnhaler tedavi:

Bronkodilatör kullanımı: Alevlenmenin hem engellenmesinde hem de tedavisinde etkindir

β2 agonist tedavisi, KOAH’lı hastalarda etkili olmayabilir, bronkospazmdan daha çok fiks havayolu obstrüksiyona bağlı hırıltılı solunum duyulmaktadır.


Antikolinerjik tedavi

Kombinasyon tedavileri:

β2 agonist ve antikolinerjik ilaç bir arada kullanımı maliyet etkin bir uygulamadır.

Albuterol 2.5-5.0 mg nebulizatör ile 20 dk bir, veya 10-15 mg/st devamlı nebül ile birlikte verilir.

Kortikosteroid kullanımı:

1) Sistemik steroidler lokal ve sistemik enfeksiyonu baskılar. Ağır atakta 10 günü geçmeyecek şekilde kortikosteroid kullanımı daha hızlı iyileşmesini sağlar.

2) Asidoz gelişmeyen olgularda nebülize steroid oral steroidlere alternatif olarak kullanılır.

3) 0.5 – 1.5 mg/kg oral veya paranteral steroid

KOAH alevlenme ile başvuran hastaların ayaktan tedavisinde oral kortikosteroidler kullanılmalı mı? KOAH Atak Yönetimi ERS/ATS 2017 Kılavuzu

Kılavuz ekibi meta-analiz için verileri kullanılabilecek toplam üç klinik çalışmayı değerlendirmişler.

Oral plasebo ve oral prednizolon tedavileri 9-14 günlük sonlanımlar için değerlendirilmiş.

Sonuç itibari ile oral steroid grubunda hastaneye yatış oranları daha az olma eğiliminde olduğu bulunmuş (%7.9 & %17; RR: 0.49 [0.23-1.06]).

Benzer şekilde FEV1 değerlerinde plasebo grubuna göre istatistiksel anlamlı daha yüksek iyileşme görülmüş. (Ortalama fark 0.16 L, 95% CI 0.04–0.28 L).

Bunun haricinde yaşam kalitesini iyileştirme ve yan etki açısından belirgin bir fark bulunmamış.

Kılavuz önerisi: Ayaktan tedavisi planlanacak KOAH alevlenme hastalarına kısa süreli (14 günden az) oral steroid tedavisi önerilir.

KOAH alevlenme ile başvuran hastaların ayaktan tedavisinde oral kortikosteroidler kullanılmalı mı?
GOLD 2017 kılavuzunun bu verilere göre daha iyimser olduğu söyleniyor.

Çünkü GOLD 2017 sistemik steroidlerin oksijenizasyon düzeylerini yükseltmede, atak süresini kısaltmakta, erken relaps riskini azaltmakta, tedavi başarısızlığını azaltmakta, FEV1 değerlerini daha fazla yükseltmekte ve son olarak hastaneye yatışları azaltmakta daha başarılı olduğunu belirtmekte.

GOLD 2017 kılavuzunun makale seçiminde muhtemelen ERS/ATS kadar keskin davranmaması bunun sebebi olabilir. GOLD 2017 kılavuzu steroidlerle ilgili daha fazla çalışmayı taramış durumda (Yaklaşık 10 tane).

İkinci önemli fark ise muhtemelen ERS/ATS’nin meta-analize dahil ettiği üç çalışmanın sonlanım günleri öyle belirlendiği için oral steroid kullanma süresinin 14 günden az olarak belirlenmiş olması (Tam olarak kaç gün belirli değil).

GOLD 2017 ise bu süreyi 5 gün olarak belirlemiş durumda.

Hastaneye yatan KOAH atak hastalarında steroid tedavisi IV mi ? oral mı?

Kılavuz önerisi: Birbirlerine üstünlükleri olmadığı için kılavuz oral kullanımı kontrendikasyon olmadığı sürece önermekte.

GOLD 2014’te oral tercih edilebilir derken 2017 kılavuzunda ikisinin de etkinliği eşittir vurgusu dışında ek bir bilgi yer almamakta.

Metilksantinler:

Teofilin bronkodilatör, solunum kaslarını ve kalbin kasılma gücünü, mukosiliyer aktiviteyi arttırır.

Antienflamatuvar etkilerine karşın tedavi aralığı dardır.

5-6 mg/kg (minimum 20 dk)

İdame dozu 0.5 mg/kg

Aminofilin kullanımı FEV1 iyileştirmemekte ve hastaneye yatış üzerinde etkisi yoktur



Antibiyotik:

Balgam miktarı ve pürülansı artmışsa ve/veya ateş varsa antibiyotik tedavisi uygundur.

Amoksilin-klavunik asit

Levofloksasin, Moksifloksasin


Hastanede tedavi endikasyonları:

1) Semptomlarda artış (ani gelişen istirahat dispnesi,..)

2) Şiddetli KOAH varlığı

3) yeni fizik muayene bulgularının varlığı,

4) tıbbi tedaviye yanıtsızlık

5) eşlik eden hastalıkların varlığı

6) yeni oluşan aritmiler

7) tanıda şüphe

8) ileri yaş

9) ev desteği yetersiz ise

KOAH alevlenmede NIV kullanılmalı mı? ERS/ATS klinik uygulama kılavuzu 2017

Bilevel (BİBAP) NIV akut alevlenmede 3 klinik senaryoda kullanılmalı;

1. Akut respiratuvar asidozu önlemek

2. Hafif orta asidozu ve solunum sıkıntısı olan hastada endotrakeal entübasyonu ve invaziv mekanik ventilasyonu önlemek

3. Ciddi asidozu ve solunum sıkıntısı olan hastalarda invaziv ventilasyona alternatif olarak kullanmak

Aynı zamanda bilevel NIV invaziv ventilasyon ihtiyacı için karar verilemeyen veya bu tedaviyi reddeden hastalarda kullanılabilir.

KOAH alevlenmeye bağlı akut solunum sıkıntısında solunumsal asidozu önlemek için NIV kullanılabilir mi? ERS/ATS klinik uygulama kılavuzu 2017

3 RCT ve bir prospektif gözlemsel çalışmanın verilerinin ışığında asidozu olmayan hiperkapnik hastalarda NIV kullanımının mortaliteyi değiştirmediği (RR 1.46, %95 GA 0.64 – 3.35) ve entübasyon ihtiyacını azaltmadığı (RR 0.41, %95 GA 0.18 – 0.72)

Hastane kalış süresini azalttığını söyleyen bir çalışma mevcut.

Asidozu olmayan KOAH alevlenmede hedef Sa02’yi 88-92 aralığında tutmak sağ kalımla daha yakından ilişkili.

Öneri: Asidozu olmayan KOAH alevlenmede hiperkapnik hastalarda NIV kullanımı önerilmemektedir.

KOAH alevlenmesine bağlı akut hiperkapnik solunum yetmezliği olan hastada NIV kullanılmalı mı? ERS/ATS klinik uygulama kılavuzu 2017

En güçlü kanıtlar, metabolik sebep olmaksızın pH’sı 7.25-7.35 olan hastalarda kullanılması yönünde.

Genelde ilk 1-4 saat içinde pH veya solunum sayısında iyiye gidiş olması tedaviye yanıt anlamına geliyor.

Bilevel NIV dispne hissini, acil entübasyon ihtiyacını ve YBÜ yatışını ve muhtemelen hastanede kalış süresini azaltıyor, surviyi uzatıyor. Aynı zamanda maliyet etkin bir yöntem olduğunun altı çizilmiş.

Hastaneye yatırılmış KOAH alevlenme hastalarında NIMV kullanılmalı mıdır?

Kılavuz önerisi: Entübasyon ihtiyacını, mortaliteyi, tedavi komplikasyonlarını, hastanede ve yoğun bakımda kalış sürelerini azalttığı için akut veya kronik üzerine akut hiperkapnik solunum yetmezliği olan hastalarda NIMV kullanımı önerilmektedir.

Kılavuz NIMV endikasyonlarını alt alta sıralamamış. GOLD 2017’de benzer öneriler olmakla birlikte NIMV endikasyonları daha net belirtilmiş.

PNÖMONİ

Pnömoni akciğerin alveoler veya gaz değişimi bölümlerindeki bir enfeksiyondur.

Acil Servis’te göz önüne alınması gereken en önemli çevresel etmenler, Toplumda Gelişen Pnömoniler ve Sağlık Bakımıyla İlişkili Pnömoniler’dir.

Pnömoni riski en yüksek olan hastalar

aspirasyona meyilli

yetersiz mukosiliyer klirensi olanlar

bakteriyemi riski olanlardır



Çevresel Kaynaklı Pnömoniler

Toplumda Gelişen Pnömoniler

Hastaneye yatmamış veya başvurudan 14/£ gün önceki dönemde hastanede kalmış bir hastadaki akut pulmoner enfeksiyon

Hastane Kökenli Pnömoniler

Hastaneye kabulden 48/£ saat sonra meydana gelen yeni enfeksiyon

Ventilator Kaynaklı Pnömoniler

Endotrakeal entübasyondan 48/£ saat sonra meydana gelen yeni enfeksiyon

Sağlık Bakımıyla İlişkili Pnömoniler

Son 90 günde iki veya daha fazla gün hastanede yatan hastalar

Evde bakım / uzun dönem bakım gören hastalar

Evde IV antibiyotik tedavisi alan hastalar

Diyaliz hastaları

Kronik yara tedavisi gören hastalar

Kemoterapi alan hastalar

Immün yetmezliği olan hastalar

Genel Bakteriyel Pnömonilerin Klinik Özellikleri

Streptococcus Pneumoniae Semptomlar

Ani başlangıç, ateş, titreme, plöritik göğüs ağrısı, dispne

Balgam

Pas renkli balgam, gram pozitif kapsüllü diplokok

Göğüs KS-Ray

Lober infiltrasyon, nadiren düzensiz, nadiren plevral efüzyon



Staphylococcus Aureus Semptomlar

Yaş öksürük, ateş, dispne, özellikle viral hastalıktan sonra kademeli başlangıç

Balgam

Cerahatli balgam, gram pozitif kok kümeleri

Göğüs KS-Ray

Düzensiz, multilober infiltrasyon, ampiyem, akciğer apsesi

Tedavide

Kaviter lezyon varlığı, grip sonrası pnömoni MRSA riski;(nadir)

* Vankomisin

* Linezolid düşünülmelidir.

Genel Bakteriyel Pnömonilerin Klinik Özellikleri

Klebsiella Pneumoniae Semptomlar
Ani başlangıç, titreme, dispne, göğüs ağrısı, kanlı balgam, özellikle alkolikler ve evde bakım gören hastalarda

Balgam

Kahverengi "kuş üzümü jölesi" balgam, kalın, kısa, dolgun, gram negatif, kapsüllü, çiftli kokobasil

Göğüs KS-Ray

Üst lob infiltrasyonu, şişkin fissür işareti, apse oluşumu



Pseudomonas Aeruginosa Semptomlar

Henüz hastaneye yatmış, akatsız veya ateş, dispne, öksürük ve immün yetemezliği olan hastalar

Balgam

Gram negatif kokkobasil

Göğüs KS-Ray

Sıklıkla apse oluşumu olan düzensiz infiltrasyon


Haemophilus influenza Semptomlar

Kademeli başlangıç, ateş, dispne, plöritik göğüs ağrısı, özellikle yaşlılarda ve KOAH

Balgam

Kısa, küçük, gram negatif kapsüllü Kokkobasil

Göğüs KS-Ray

Düzensiz, sıklıkla basiler infiltrasyon, nadiren plevral efüzyon



Legionella Pneumophila Semptomlar

Ateş, üşüme, baş ağrısı, halsizlik, kuru öksürük, dispne, anoreksi, diyare, bulantı, kusma

Balgam

Az miktarda nötrofil olması ve baskın bakteriyel türlerin olmaması

Göğüs KS-Ray

Çoklu düzensiz segmentleşmemiş infiltrasyonlar, ilerleyen konsolüdasyon, nadiren kavitasyon ve plevral efüzyon



Moraksella Catarrhalis Semptomlar

Ağrısız seyirli öksürük, ateş, balgam ve göğüs ağrısı, KOAH hastalarında daha yaygındır

Balgam

Balgamda bulunan gram negatif diplokok

Göğüs KS-Ray

Yaygın infiltrasyon



Chlamydophila Pneumoniae Semptomlar

Kademeli başlangıç, ateş, kuru öksürük, hırıltı, nadiren sinüs semptomları

Balgam

Az miktarda nötrofil, görünmeyen organizmalar

Göğüs KS-Ray

Düzensiz küçük bölmeli infiltasyon


Mycoplasma Pneumoniae Semptomlar

Üst ve alt solunum yolları semptomları, kuru öksürük, büllöz miringit, baş ağrısı, halsizlik, ateş

Balgam

Az miktarda nötrofil, görünmeyen organizmalar

Göğüs KS-Ray

Doku içi infiltratlar (retikülonodüler şekilde), düzensiz kitleler, nadiren sertleşme


Anaerobik Organizmalar Semptomlar

Kademeli başlangıç, kokulu balgam, özellikle alkoliklerde

Balgam

Cerahatli balgam, çeşitli nötrofil ve karışık organizmalar

Göğüs KS-Ray

Akciğerin bağzı kısmının sertleşmesi, apse oluşumu

Tedavi

Antibiyotiğe ampirik olarak başlanır ve ilk 4 saat içinde başlanması mortaliteyi azaltmaktadır.

Ampirik ilaç

– olası etken spektrumunu örtmeli

– ucuz

– direnç gelişimini önleyici



Penisilin direnç riski olan hasta ve bölgelerde;

**geniş spektrum AB ( tetrasiklin ve trimetoprim-sulfametaksazol’e de direnç )

Orta dereceli penisilin direnci;

** rutin AB yeterli

Yüksek penisilin direnci;

** vancomisin, imipenem veya yeni ……

…….florokinolonlar

Aspirasyon Pnömonisi

Gastrik içeriklerin aspirasyonundan sonra yoğun bir inflamatuar reaksiyon meydana gelir, 1-2 saat içinde bifazik model, alveoler hücrelerdeki aspiratın düşük pH'ının yakıcı etkisi, 4-6 saat içinde alveoller ve akciğer interstisyumundaki nötrofillerin infiltrasyonu

Anaeroblara etkin;

* Beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörleri (amoksisilin/klavulanikasit, ampisilin/sulbaktam, tikarsilin/klavulinikasit, piperasilin/tazobaktam )

* Klindamisin

* Metranidazol

* Ornidazol, ampirik tedavide yer almalıdır

Pnömoni Taburculuk kriterleri

Ateş <37 .9="" br="">
Nabız <100 br="" dak="">
Solunum sayısı < 25/dak

Sistolik kan basıncı > 90mmHg

SaO2> %89

Oral alım

Normal mental durum

Tedavi Süresi

Ateş düştükten sonra 5-7 gün

Pnömokok pnömonisi 7-10 gün

Legionella pnömonisi 14- 21 gün

Mycoplasma ve C. pneumoniae 10-14 gün

Ağır pnömonilerde 2-3 hafta

Tedaviye Yanıtın Değerlendirilmesi

48-72 saat içinde klinik düzelme beklenir

Ateş genellikle 2-3 günde düşer

Lökosit sayısı da 4 güne kadar normale döner

Fizik muayene bulguları geç kaybolabilir

Radyolojik bulgular çok daha geç silinir

Antibiyotik dışı tedaviler

Oksijen tedavisi

Analjezik, antipretik

Sıvı replasmanı ve(ya) pressör aminler

Noninvaziv ventilasyon

İnvaziv mekanik ventilasyon

AMPİYEM

TANI

Ampiyemin tanı kriterleri; torasentezle kabaca pürülan materyalin aspirasyonu ve aşağıdakilerin en azından birinin varlığıdır:

Gram pozitif boyama veya pozitif plevral sıvı kültürü, plevral sıvı da glukoz düzeyi<40 br="" dl="" miligram="">
pH<7 d="" dehidrogenaz="" l="" laktat="" veya="" zeyi="">1000 IU/L.

TEDAVİ

Ampiyem için başlangıç antibiyotik tedavisi, olası altta yatan pnömoni, akciğer absesi veya bronşiektaziyi tedavi etmelidir.

Önerilen tedavi,

piperasilin-tazobaktamm 4x3,375 ile 4x4,5 gram IV veya

İmipenemin 4x 0.5 ile 4x1.0 gram IV yolla verilmesidir.

MRSA için risk altında olanlar için vankomisin

TÜBERKÜLOZ

TÜBERKÜLOZ HASTASI ACİL SERVİSE NASIL GELİR?

1. Tbc tedavisi alırken herhangi bir şikayet ile

2. Akciğer tüberkülozu semptom ve bulguları ile

3. Akciğer dışı tüberküloz bulgu ve semptomları ile

4. Tbc tedavisi başladıktan sonra ilaç yan etkileri nedeni ile


Tbc hava yolu ile sağlam kişiye bulaşır.

En bulaştırıcı hastalar; balgam mikroskopisinde ARB pozitif, kaviteli akciğer ve larinks tüberkülozlulardır.

Yayma negatif tüberkülozlu hastaların bulaştırıcılığı daha azdır. Hasta ile yakın ve uzun süreli teması olan kişilere bulaşma riski fazladır.

Etkili tedavi ile bulaştırıcılık 2-3 haftada pratik olarak sona erer.

Bulaştırıcı olduğu düşünülen hastalar için izolasyon önlemleri alınmalıdır.

En önemli izolasyon önlemi hastaya maske takmaktır.

Bunun dışında bulaştırıcı hasta tek kişilik odaya alınmalı, taburculuk sonrası oda havalandırılmalıdır.

Hastaya kapalı ve küçük odalarda röntgen gibi tetkikler yapıldı ise bu odalar da havalandırılmalı mümkünse bu işlemler hastanın muayene edildiği odada yapılmalıdır.

ANAMNEZ’ de

İki hafta ya da daha uzun süren öksürük, balgam, hemoptizi,

Halsizlik,

Çabuk yorulma,

İştahsızlık,

Kilo kaybı,

Ateş, gece terlemesi.

Göğüs, sırt, yan ağrısı: Plevra tutulumu olduğunda solunumla değişen ağrı olur.

Nefes darlığı: Lezyonların yaygın olduğu ya da plevra sıvısının fazla olduğu durumlarda görülür.

Ses kısıklığı: Larinks tutulumunda görülür.

Özetle

Tüberküloz tanısı veya şüphesi olan hastalarda;

Gerekli izolasyon önlemleri alınmalı

Acil durumları tedavi edilmeli

Yatış gerekiyorsa ilgili kliniğe yatırmalı,

Yatış gerekmeyen hastaların ayrıntılı değerlendirilmeleri için ilgili polikliniğe yönlendirilmelidir.

Acil servisler Tüberküloz tanısı koymak için uygun yerler değildir. Tanı ilgili poliklinik veya serviste konulmalıdır.

Kaynaklar

Yrd.Doç.Dr. Togay EVRİN Ufuk Üniversitesi Acil Tıp AnaBilim Dalı http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/

Yrd. Doç. Dr. N. Gökben BECEREN SDÜTF Acil Tıp AD http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/

acilci.net /gina-2016-kilavuzu-astim-ataklarinin-tani-ve-yonetimi/

KOAH Atak Yönetimi ERS/ATS Kılavuzu (Avrupa Solunum Cemiyeti ve Amerikan Toraks Cemiyeti)

acilci.net /ersats-klinik-uygulama-kilavuzu-akut-solunum-yetmezliginde-noninvaziv-ventilasyon/

Yrd.Doç. Dr. Sevdegül KARADAŞ Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/

Prof. Dr. İbrahim İKİZCELİ İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/

Tintinali 2013 çevirisi





TEŞEKKÜRLER…