SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI HEMŞİRELİK BAKIMI
Solunum Sistemi Hastalıklarında Acil Bakım
Acil Servise Gelen Hastaların Yaygın Solunum Semptomları
Nefes darlığıHırıltı
Öksürük
Hıçkırık
Siyanoz
Dispne
Nefes darlığı, soluk alamama ya da yeterince hava alamama olarak ifade edilen zorlu, yorucu ve hoş olmayan sübjektif histir.Acil Serviste
DİSPNE bulgusu [ 2/3 kardiyak/pulmoner hastalık kökenlidir.
Takipne
Dakika Solunum sayısının artmasıdır. NS = 12-24/dkOrtopne:
Yatar pozisyonda oluşan dispnedir.
Paroksismal nokturnal dispne:
Hastayı uykudan uyandıran ortopnedir.
Tek taraflı diyafragma paralizisi
Ball-valve (bilyeli vana) havayolu tıkanıklığı
Cerrahi pnömektomi sonrası
Karın duvarı kasları tonus kaybı
Patent foramen ovale
Trepopne
Yalnızca tek tarafa yatma ile oluşan dispneTek taraflı diyafragma paralizisi
Ball-valve (bilyeli vana) havayolu tıkanıklığı
Cerrahi pnömektomi sonrası
Platipne
Dik pozisyonda iken oluşan dispnedirKarın duvarı kasları tonus kaybı
Patent foramen ovale
Hiperpne:
metabolik ihtiyaçların artışına bağlı dakika ventilasyonunda artma
Obstrüktüf hava yolu hastalığı: astım, KOAH
Kalp yetmezliğ/Kardiojenik pulmoner ödem
İskemik kalp hastalığı: unstabil anjina ve miyokardiyal infarktüs
Pnömoni
Psikojenik
yabancı cisim
anjioödem
hemoraji
Tansiyon pnömotoraks
Pulmoner emboli
Nöromuskuler güçsüzlük
miyasteni gravis
Guillain-Barre sendromu
botulizm
Yağ embolisi
Ciddi dispne durumunda ana hedef hastanın hava yolunun korunmasıdır.
PaO2 > 60 mmHg veya SaO2 ≥ %90 olacak şekilde O2 Tedavisi
Terminal Dönem malignite hastalarında Dinlenmeyle geçmeyen dispne varlığında Opioid ve Benzodiazepin ler faydalı olabilir
Vital Bulguların kaydedilmesi
Damar yolu açılması
Hastanın kolay Ventilasyon yapacağı pozisyon verilmesi
Puls oksimetre cihazının hastaya takılması
Hava yolu güvenliğinin sağlanması (non invaziv, İnvaziv, alternatif hava yolu ekipmanlarının kontrolü ve hazırlanması)
Hastanın laboratuvar tetkikleri için Hemogram ve Biyokimya tüplerinin hazır bulundurulması ve kan alınması
Arterial Kan gazı alımı
EKG için hastanın hazırlanması ve EKG çekilmesi
Olası Entübasyon için medikasyonun hazırlanması
Ventilasyon cihazının kontrolü ve hazır bulunması
Uygulamalar sırasında hastanın mahremiyetine saygı gösterilmesi
Hastanın durumuyla ilgili yakınlarına bilgi verilmesi
Hastanın yakın takibi
Hipoksi dokulara oksijen sunumunda yetersizliktir.
Hipoksemi arteriyel oksijen basıncındaki düşüklüğü ifade eder.
Hipoksemi Pa02 değerinin <60 br="" hg="" mlan="" mm="" olarak="" r.="" tan="">
Rölatif hipoksemi arteriyel oksiyen basıncının, verilen inhale oksijen miktarına göre beklenenden az saptanması durumunda kullanılan bir terimdir.
Sebebinden bağımsız olarak, sadece hipoventilasyondan kaynaklanan hipoksemide her zaman artmış bir PaC02 muvcuttur.
Hipoventilasyon durumunda, fazla C02 alveolerde inhale edilen oksijenin yerini kaplar.
2.Sağdan sola şant
Sağdan sola şant, kanın ventile olan akciğerlere uğramadan sistemik arterlere geçmesi sonucu oluşur.
Pulmoner atelektazi ve vasküler malformasyon gibi birçok farklı durum sağdan sola şantın artmasına sebep olur.
Sağdan sola şant PaO2’yi artırmaz, hatta şantlı hastalar hiperventilasyon yüzünden anormal derecede düşük PaC02 ye sahip olabilirler.
Sağdan sola şantın ayrıcı özelliği, verilen oksijene rağmen arteriyal oksijen seviyelerinde artış olmamasıdır.
3. Ventilasyon-Perfüzyon uygunsuzluğu (V/Q)
Ventilasyon veya perfüzyonda bölgesel bir değişikliğe sebep olan herhangi patoloji, pulmoner gaz değişimini olumsuz yönde etkileyerek hipoksemiye sebep olur.
V/Q uygunsuzluğunun pulmoner emboli, pnömoni, astım, KOAH ve vasküler yapılara dışarıdan baskıyı da içine alan birçok sebebi vardır.
Patolojik nedeni olmayan V/Q düzensizliğine bağlı hipoksemi oksijen desteğiyle düzelir.
4. Difüzyon bozukluğu
Pulmoner gaz değişimi alveoller ve kan arasındaki difüzyonla gerçekleşir. Difüzyonun bozulmasına neden olan durumlarda hipoksemi görülür.
MSS bulguları
Ajitasyon
Baş Ağrısı
Somnolans
Koma ve nöbetler
Takipne ve hiperventilasyon
P02< 20mmHg olduğunda baskılanır
Siyanoz
Spesifik bir bulgu değildir
HİPOKSEMİ TANI
Arterial kan gazı analizi
üP02 ≤ 60mmHg
Pulse oksimetrede azalmış S02
ü(güvenirliği tartışmalı)
PaCO2 >45mmHg olması
Göğüs kafesi anomalileri
Nöromusküler bozukluklar
Artmış ölü boşlukla alakalı intrinsik akciğer hastalıkları
Üst havayolu obstrüksiyonu
Dispne En yaygın nedenler
Obstrüktüf hava yolu hastalığı: astım, KOAH Kalp yetmezliğ/Kardiojenik pulmoner ödem
İskemik kalp hastalığı: unstabil anjina ve miyokardiyal infarktüs
Pnömoni
Psikojenik
Dispnenin En hızlı yaşamı tehdit eden nedenleri
Üst hava yolu obstrüksiyonyabancı cisim
anjioödem
hemoraji
Tansiyon pnömotoraks
Pulmoner emboli
Nöromuskuler güçsüzlük
miyasteni gravis
Guillain-Barre sendromu
botulizm
Yağ embolisi
Tedavi
Dispne tek bir nedene bağlı olmadığı için tedavi tek aşamalı olmayacaktır.Ciddi dispne durumunda ana hedef hastanın hava yolunun korunmasıdır.
PaO2 > 60 mmHg veya SaO2 ≥ %90 olacak şekilde O2 Tedavisi
Terminal Dönem malignite hastalarında Dinlenmeyle geçmeyen dispne varlığında Opioid ve Benzodiazepin ler faydalı olabilir
Dispne Acil Hemşirelik Bakımı
Hastanın moniterize edilmesiVital Bulguların kaydedilmesi
Damar yolu açılması
Hastanın kolay Ventilasyon yapacağı pozisyon verilmesi
Puls oksimetre cihazının hastaya takılması
Hava yolu güvenliğinin sağlanması (non invaziv, İnvaziv, alternatif hava yolu ekipmanlarının kontrolü ve hazırlanması)
Hastanın laboratuvar tetkikleri için Hemogram ve Biyokimya tüplerinin hazır bulundurulması ve kan alınması
Arterial Kan gazı alımı
EKG için hastanın hazırlanması ve EKG çekilmesi
Olası Entübasyon için medikasyonun hazırlanması
Ventilasyon cihazının kontrolü ve hazır bulunması
Uygulamalar sırasında hastanın mahremiyetine saygı gösterilmesi
Hastanın durumuyla ilgili yakınlarına bilgi verilmesi
Hastanın yakın takibi
HİPOKSEMİ
Hipoksemi arteriyel oksijen basıncındaki düşüklüğü ifade eder.
Hipoksemi Pa02 değerinin <60 br="" hg="" mlan="" mm="" olarak="" r.="" tan="">
Rölatif hipoksemi arteriyel oksiyen basıncının, verilen inhale oksijen miktarına göre beklenenden az saptanması durumunda kullanılan bir terimdir.
PATOFİZYOLOJİ
1.HipoventilasyonSebebinden bağımsız olarak, sadece hipoventilasyondan kaynaklanan hipoksemide her zaman artmış bir PaC02 muvcuttur.
Hipoventilasyon durumunda, fazla C02 alveolerde inhale edilen oksijenin yerini kaplar.
2.Sağdan sola şant
Sağdan sola şant, kanın ventile olan akciğerlere uğramadan sistemik arterlere geçmesi sonucu oluşur.
Pulmoner atelektazi ve vasküler malformasyon gibi birçok farklı durum sağdan sola şantın artmasına sebep olur.
Sağdan sola şant PaO2’yi artırmaz, hatta şantlı hastalar hiperventilasyon yüzünden anormal derecede düşük PaC02 ye sahip olabilirler.
Sağdan sola şantın ayrıcı özelliği, verilen oksijene rağmen arteriyal oksijen seviyelerinde artış olmamasıdır.
3. Ventilasyon-Perfüzyon uygunsuzluğu (V/Q)
Ventilasyon veya perfüzyonda bölgesel bir değişikliğe sebep olan herhangi patoloji, pulmoner gaz değişimini olumsuz yönde etkileyerek hipoksemiye sebep olur.
V/Q uygunsuzluğunun pulmoner emboli, pnömoni, astım, KOAH ve vasküler yapılara dışarıdan baskıyı da içine alan birçok sebebi vardır.
Patolojik nedeni olmayan V/Q düzensizliğine bağlı hipoksemi oksijen desteğiyle düzelir.
4. Difüzyon bozukluğu
Pulmoner gaz değişimi alveoller ve kan arasındaki difüzyonla gerçekleşir. Difüzyonun bozulmasına neden olan durumlarda hipoksemi görülür.
MSS bulguları
Ajitasyon
Baş Ağrısı
Somnolans
Koma ve nöbetler
Takipne ve hiperventilasyon
P02< 20mmHg olduğunda baskılanır
Siyanoz
Spesifik bir bulgu değildir
HİPOKSEMİ TANI
Arterial kan gazı analizi
üP02 ≤ 60mmHg
Pulse oksimetrede azalmış S02
ü(güvenirliği tartışmalı)
HİPERKAPNİ
Alveolar hipoventilasyonPaCO2 >45mmHg olması
Hiperkapni Nedenleri
Baskılanmış merkezi solunum- Beyin kökü lezyonları
- Opioidler, sedatifler, anestezikler
- Endojen toksiler: tetanoz
Göğüs kafesi anomalileri
- Kifoskolyoz
- Morbid obezite
Nöromusküler bozukluklar
- Miyastenia gravis, Guillain-Barre sendromu
- Organofosfat zehirlenmesi, botulismus
Artmış ölü boşlukla alakalı intrinsik akciğer hastalıkları
- KOAH
Üst havayolu obstrüksiyonu
KLİNİK ÖZELLİKLER
Akut hiperkapni.
Bikabonat (HC03-) ve PaC02 arasındaki ilişki.
PaC02deki her 10 mmHg’lık
Bikarbonat (HC03-) 1mEq/L
Kronik Hiperkapni
PaCO2 deki her 10 mmHg HCO3- 3.5mEq/L
Pa CO2 = 38 - 42 mmHg
HCO3 = 23 - 28 mEq/L veya 23-28 mmol/L
Na = 136 -145 mmol/L
Cl= 98 - 106 mmol/L
Albumin = 3.5 – 5.5 g/dL
Hiperkapni tedavisi dakika ventilasyonunu artıracak tedbirler gerektirir.
Yeni gelişen ASY’de NIV kullanılmalı mı? ERS/ATS klinik uygulama kılavuzu 2017
Yeni gelişen derken kronik hastalık zemininde olmayan ASY’lerini (PaO2/FiO2 < 200, solunum sayısı > 35/dk, KOAH tanısı olmayan hastalar) kastediyoruz. Bu gruptaki hastaların çoğunda hipoksemik solunum yetmezliği mevcut.
Analizde ARDS , toplum kökenli pnömoni gibi ASY sebepleri bir grup olarak incelenmiş. Çalışmalarda NIV’in ARDS’de entübasyon ihtiyacını azalttığı da bildirilmiş, yüksek akım O2’nin NIV’dan üstün olduğu da. Bunun yanında NIV’ın entübasyonu geciktirerek mortaliteye katkı sağladığı yorumu da mevcut.
Tedaviye yanıt olmaması durumunda invaziv ventilasyona geçebilecek, klinik olarak tecrübeli ekiplerin, dikkatle seçilmiş hasta gruplarında (tedaviye koopere olabilecek, şokta veya MODS’ta olmayan) YBÜ’de yakın izlemek koşuluyla NIV deneyebileceği yorumu yapılmış.
Kanıtlara göre kılavuz yeni oluşan solunum yetmezliğinde NIV kullanımına dair öneride bulunamıyor.
Konjenital veya edinilmiş nöromusküler hastalığı olan tüm hastalar
Maksimum tedaviye rağmen giderek ağırlaşan hiperkapni bulguları sergileyen KOAH hastaları
Bu hastalar non-invaziv veya yardımlı invaziv ventilasyona ihtiyaç duyarlar.
Wheezing çoğunlukla, kas spazmı ve inflamasyon nedeniyle oluşan bronşiyal tıkanıklıkla karakterize obstrüktif pulmoner hastalıklar ve astımla ilişkilidir.
Larinksteki en şiddetli olmak üzere, üst solunum yolu obstrüksiyonları stridor oluşturur.
Ciddi hava akımı obstrüksiyonlu hastalarda wheezing görülmez.
Anjiyoödem: alerjik, ACE inhibitörleri, idiyopatik
Yabancı cisim
Enfeksiyon: krup, epiglottit, trakeit
Alt solunum yolları
Astım
Geçici havayolu hiperreaktivitesi
Bronşiolit
KOAH
Yabancı cisim
β2 agonist aerosolleri ALBUTEROL
antikolinerjikleri İPRATROPİYUM BROMÜR
Peribronşiyal inflamasyonu olan hastalar sıklıkla Sistemik olarak
PO veya IV steroidle
İnhaler steroidlerle tedavi edilir
Öksürük, salgıları ve yabancı yıkıntıyı trakeobronşiyel ağaçtan temizlemek için koruyucu bir reflekstir.
Akut öksürük, üç hafta¤ ve çoğunlukla kendini sınırlayan üst solunum yolu enfeksiyonları veya bronşiyal enfeksiyonlarla bağlantılıdır.
Subakut öksürük 3 ile 8 hafta sürer ve çoğunlukla postenfeksiyözdür.
Akut Öksürük
Üst ve Alt Solunum yolu enfeksiyonları & allerji
Akut bronşit Prodüktif (balgamlı) öksürük
Pnömoni Nonprodüktif (balgamsız) öksürük
Yetişkin boğmaca 1-6 hafta süren akut öksürük
Akut Öksürük Nedenleri
Üst solunum yolu Enfeksiyonları
Rinit
Sinüzit
Boğmaca
Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları
Bronşit
Pnömoni
Allerjik Reaksiyon
Astım
Çevresel İritanlar
Hava yolunun geçici aşırı duyarlılığı
Yabancı Cisim
Kronik Öksürük Nedenleri
Sigara veya kronik bronşit
Sabahları kötüdür+ Krn. Bronşit = Balgamlı öksürük
Post nazal Akıntı (üst hava yolu öksürük sendromu)
Burundan mukus drenajı, sık sık boğazını temizleme /balgam yutma
Astım
Geceleri daha kötüdür, irritanlarla alevlenir ve epizodik wheezing ve nefes darlığı ile karakterizedir.
ACE İnhibitörleri ve Anjiyotensin II reseptör Blokörleri
Postenfeksiyöz: boğmaca
GÖR- Gastroözofageal reflü
ügöğüste yanma hikayesi mevcuttur, yatar pozisyonda kötüleşme ve antiasit tedaviyle düzelme söz konusudur.
Kronik Öksürük Daha Seyrek Sebepler
Kalp Yetmezliği
Bronşiektazi
Akciğer kanserleri / diğer göğüs içi kitleler
Amfizem
Mesleki / çevresel İritanlar
Reküran aspirasyon/ kronik yabancı cisim
Psikiyatrik
Diğer pulmoner hastalıklara bağlı nedenler
Akut Öksürük TEDAVİ
Sadece kuru öksürüğü olan hastalarda = Öksürük kesiciler belirgin balgam üretimi olan hastalarda kaçınılmalıdır.
Acil servisteki inatçı öksürük krizleri için, % 1 veya %2’lik koruyucu serbest lidokain 4cc (40 veya 80 mg) nebulizatörle hastaya verilebilir.
Boğmaca makrolid antibiyotikler / trimetoprim-sulfametoksazol ile tedavi edilir. (7gün)
Yüksek bulaşıcılığından dolayı, aktif vakalara maruz kalmış kişilere de tedavi uygulanmalıdır
Subakut ve Kronik Öksürük
Hıçkırık, veya singultus, solunum kaslarının istemsiz, spastik kasılmasıdır.
Hıçkırığın belirli bir koruyucu görevi yoktur.
Hıçkırık, benign (kendini sınırlayan) / dirençli (inatçı) olarak sınıflandırılır.
Benign hıçkırık
Midenin yiyecek, içecek (özellikle gazlı içecekler) ve havayla gerilmesi sonucu ortaya çıkar.
Alkol alımı hıçkırığa zemin hazırlar.
İnatçı hıçkırık
genelde vagus veya frenik sinir dallarında hasar ya da irritasyon sonucu görülür
TEDAVİ
Akut Hıçkırık tedavisi; farinksi uyarmanın refleks arkının vagal kısmını bloke ederek hıçkırığı sonlandıracağı esasına dayanır.
İnatçı hıçkırık tedavisi için tavsiye edilen ilaçlar
Klorpromazinin
Metoklopramid
Nifedipin
Valproik asit
Baklofen
Arteriyel oksijenasyonun duyarlı bir göstergesi değildir.
Santral siyanoz: Yetersiz pulmoner oksijenasyon veya anormal Hb’e bağlı mükoz membranlar ve dilde görülen siyanozdur.
Periferik siyanoz: Vazokonstriksiyon ve azalmış periferk kan akımı yüzünden ekstremiteler ya da parmaklarda oluşan siyanozdur.
Santral siyanoz nedenleri
Hipoksemi
Solunan oksijen fraksiyonu düşüklüğü: yüksek rakım
Hipoventilasyon
Ventilasyon-perfüzyon uygunsuzluğu
Sağdan sola şant: konjenital kalp hastalığı, pulmoner AV fistül, multiple Intrapulmoner şantlar
Anormal cilt pigmentasyonu
Ağır metaller
demir, altın, gümüş, kurşun, arsenik
İlaçlar
fenotiyazin, minosiklin, amiodaron, klorokin
Hemoglobin anomalileri
Methemoglobinemi: kalıtsal, edinilmiş
Sülhemoglobinemi: edinilmiş
Karboksihemoglobinemi (gerçek siyanoz değildir)
Periferik siyanoz nedenleri
Azalmış kardiyak debi
Soğuk ekstremiteler
Kan akımının yanlış dağılımı: dağılımsal şok
Arteriyel veya venöz tıkanıklık
Plevral sıvı (PS)
Parietal plevradan salınır ve çoğunluğu parietal plevradan emilir
5-15ml. (0.1-0.2 mlt/kg)
Turnover hızı > 0.7lt /gün
Protein miktarı: 1.2 gr/dl
Glukoz=Plazma düzeyi
LDH < %50 Plazma düzeyi
pH > Plazma düzeyi
Plevral efüzyon, visseral ve pariyetal plevra arasındaki potansiyel boşlukta sıvı toplanması sonucu oluşur.
En sık sebepler KKY, pnömoni ve kanserdir
Eksüda çoğunlukla, yüksek protein içerikli aktif sıvı sekresyonu/sızıntısıyla sonuçlanan inflamasyon veya neoplazi gibi plevranın bir hastalığından kaynaklanır.
Transüda ise hidrostatik basınç ile onkotik basınç arasındaki dengesizlikten kaynaklanır
Plevral Efüzyon KLİNİK
Nefes darlığı
Ağrılı solunum
Perküsyonda matite
Azalmış solunum sesleri
TANI
Ayakta göğüs radyografisinde bulgu görülebilmesi için hemitoraksta 150-200 mL plevral sıvı gereklidir.
Tanısal torasentez yapılır
Plevral Efüzyon TEDAVİ
Hastada istirahat sırasında nefes darlığı varsa 1-1.5L sıvının boşaltıldığı terapötik torasentez için endikasyondur.
Diüretik tedavi KKY bağlı efüzyonların >%75 genellikle 2-3 gün içerisinde çözer.
Genellikle
Aktif tüberküloz
Bronşektazi
AC kanseri
Bronşit
Pnömoni
Durumlarında görülebilir.
Hemoptizi İle Birlikte Görülen Hastalıklar
Enfeksiyöz
Kardiyovasküler
Hematolojik Üremi
İyatrojenik
Kanamanın akciğer odaklı olduğundan emin olmak
Uygun tanısal yola başvurarak, hemoptiziye neden olan akciğer kaynağını belirlemek
KLİNİK
Hafif hemoptizi 24 saatte <20 br="" ml="">
Orta hemoptizi 24 saatte 20-600 ml
Şiddetli veya masif hemoptizi 24 saatte > 600 ml
Acil Servis İçin Makul Bir Sınıflama
Çizgi şeklinde kanlı balgam (hafif)
Şiddetli hemoptizi = pıhtılaşmış veya pıhtılaşmamış kanlı balgam
Masif hemoptizi = ventilasyon/oksijenizasyon müdahalesi gerektiren hemoptizi olarak yapılabilir.
AYRIM…
Hemoptizi
öksürük
köpüklü
açık kırmızı
pH > alkalin
Patofizyoloji
AC’ler, bronşial (%5) ve pulmoner(%95) ikili kan akımına sahip.
Kanama üç mekanizma ile olabilir:
1.Pulmoner hipertansiyon.
2.Damar erozyonu.
3.Kanama diyatezi.
HEMOPTİZİYE YAKLAŞIM
1. Tedavinin üç amacı
– Asfiksinin önlenmesi
– Kanamanın durdurulması
– Primer hastalığın tedavisi
2. Havayolu kontrolü
– Destek oksijen
– pozisyon
– öksürüğün kontrolü
– endotrakeal intubasyon, gerekirse selektif intubasyon
3. Volüm açığının kontrolü, gerekirse tam kan tx
Hayatı tehdit eden hemoptizilerde tanı ve tedavi hızlı ve eş zamanlı olmalıdır.
Orta veya ciddi hemoptizilerde
IV yol
oksijen desteği
hava yolunun stabilizasyonu
laboratuvar testleri ve potansiyel kan transfüzyonu
faktör replasmanı için kan grubu tayini ve cross- match gereklidir.
HEMOPTİZİYE YAKLAŞIM devamı
4. Laboratuvar inceleme
– hematokrit
– platelet sayımı
– koagulasyon profili
– arter kan gazı, gerekirse
– böbrek fonksiyon testleri
– kan grubu ve “crossmatch”
– balgam yayma, kültür ve sitolojisi
– Pulmoner hemorajiye yönelik DLCO
Akut bronşit; akciğerin genellikle 3 hafta kadar bir süre içinde kendini sınırlayan büyük hava yollarının iltihabıdır.
Birincil belirti ÖKSÜRÜKTÜR
Bronşit, sıklıkla üst solunum yolu enfeksiyonlarını sonrasında gelişir.
Akut bronşitte izole edilen viruslar sıklığına göre influenza A ve B virüsleri, parainfluenza virüsü, solunum sinsitiyal virüs, coronavirüs, adenovirüs ve rinovirüs…vb.
Tanı
Tanıda iyi bir öykü ve dikkatli bir fizik muayene önemlidir
Öksürük en önemli semptomdur
Balgam (+/-)
Nadiren ateş
Üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben gelişir
A. Bronşit ÜSYE farkı; öksürüğün >5 gün
Akciğerlerin oskültasyonunda ral ve ronküs duyulabilir.
Tipik ve basit olgularda laboratuvar incelemesine gerek yoktur.
Tam kan sayımı: normal veya hafif lökositoz
Akc grafisi: nonspesifik(ayırıcı tanı için) Pnömoniyi düşündüren semptomlar varlığında ve 75 yaş üstünde akut bronşit teşhisi konulmuş her hastaya rutin akciğer grafisi önerilir.
(Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE, et al. Principles of appropriateantibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis. Background. Ann Intern Med 2001;134:521.)
Akut Bronşit Tedavi
Akut bronşit öncellikle viral bir hastalıktır.
Rutin antibiyotik ile tedavi endikasyonu yoktur
(Spesifik olarak tedavi edilebilecek patojen şüphesi güçlü değilse)
Bol sıvı alım
2006 American Kolej Toraks Hekimleri Kılavuzu; akut bronşit tedavisi için rutin antibiyotiklerin kullanımını önermemektedir
Antitusif ilaçlar faydalı olabilir
Kılavuzlar mukolitikleri tavsiye etmiyor
İnhale bronkodilatörler yalnızca wheezingli hastalarda yararlı olabilir
Influenza (H1N1)
Influenza (H1N1)
H1N1 virüsü , influenza A
İlk kez Nisan 2009 tarihinde Meksika
En sık çocuk ve genç erişkinlerde
Influenza (H1N1)
Ağır veya komplikasyonlu influenzada :
Nefes darlığı, dispne
Santral sinir sistemi (SSS) bulguları (örn. ensefalopati, ensefalit),
Ağır dehidratasyon, böbrek yetmezliği, multiorgan yetmezliği,
Miyokardit, rabdomiyolizis, invaziv sekonder bakteriyel infeksiyon septik şok.
Mortalite Açısından Artmış Risk Taşıyan Hastalar
1. İki yaşından küçük çocuklar
2. Altmış beş yaş ve üzerindekiler
3. Gebe kadınlar ve doğum sonrası ilk iki hafta içinde bulunan lohusalar
4. Bazı kronik hastalıkları olanlar
5. Morbid obezler (vücut kitle indeksi>40),
6. 19 yaşından küçük olup, sürekli aspirin kullanması gerekenler,
DSÖ ve Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (Centers for Disease Control and Prevention; CDC)
Obez hastalarda da komplikasyon riskinin artmış olabileceği bildirilmiştir.
Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, et al. Hospitalized patientswith 2009 H1N1 influenza in the United States, AprilJune2009. N Engl J Med 2009; 361:1935-44.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) nin tanımına göre influenza benzeri hastalık, başka bir bilinen neden olmadığında
Ateş (≥ 37.8°C),öksürük veya boğaz ağrısı olmasıdır.
Lökosit ve trombosit sayılarının genellikle normal sınırlar
Akciğer grafilerinde bilateral konsolidasyon alanları ve buzlu cam opasitelerinin varlığı bildirilmiştir
Tedavi
Hafif-orta şiddette ve komplikasyonsuz pandemik H1N1 influenzalı (kanıtlanmış veya olası), komplikasyon ve mortalite riski yüksek olmayan önceden sağlıklı çocuk ve erişkinlere antiviral tedavi verilmesi önerilmez.
Ağır ve komplikasyonlu ve mortalite açısından yüksek riskli grup ampirik antiviral tedavi
Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, et al. Hospitalized patientswith 2009 H1N1 influenza in the United States, AprilJune2009. N Engl J Med 2009; 361:1935-44.
Bir yaş ve ↑ kişilere önerilen antiviral tedavi
Tedaviye tanısal test sonuçları beklenilmeden ampirik olarak başlanılmalıdır
İnfluenza şüphesi olan hastalar ilk test sonuçları negatif olsa bile alternatif bir tanı söz konusu değilse ve klinik olarak influenza ihtimali uzak bulunmadıkça tam tedavi süresini tamamlamalıdır
Özellikle influenza sezonunda (-) hızlı Ag test sonuçları tedavi ve enfeksiyon kontrol kararları alınırken kullanılmamalıdır
Aşılanmış olmak, influenza ile uyumlu semptom ve bulguları olan hastalarda influenza enfeksiyonunu ekarte ettirmez
Tedavi düzenlenirken lokal ve ulusal influenza dinamikleri, antiviral direnç verileri dikkate alınmalıdır
İnfluenza seyri sırasında sekonder bakteriyel pnömoni riski yüksektir.
Toplum kaynaklı pnömonili olgularda influenza ihtimali de söz konusuysa olası bakteriyel patojenlere (MRSA dahil) etkili antibiyotik tedavi de birlikte verilmelidir.
Ventilatör ve sıvı elektrolit ihtiyacı yakından takip edilmelidir.
Uzamış hastalık durumunda 5 günden uzun süreyle tedavi kararı klinik olarak verilir.
İmmünsuprese, ağır seyirli olgularda daha uzun süreli tedavi gerekli olabilir.
Ağır hastalık tedavisinde önerilenden daha yüksek doz antiviral kullanımının etkinliği ile ilgili yeterli veri yok.
Antibiyotikler profilaksi amacıyla kullanılmamalıdır. Sekonder bakteriyel pnömoni düşünülmesi durumunda ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Ampirik tedavi Pnömoni rehberlerine göre düzenlenmelidir
Kemoproflaksi
Randomize plasebo kontrollü çalışmalarda kanıtlanmış influenza olgusu ile temas sonrasında profilaktik olarak verildiğinde: Zanamivir %72-82 ,Oseltamivir %68-89 oranında influenza gelişimini önlemekte
CDC direnç gelişimini önlemek açısından antivirallerin kemoprofilaksi amacıyla yaygın veya rutin kullanımını önermemektedir
Gereksiz kemoprofilaksi influenza komplikasyonları için yüksek riskli hastalarda ve ağır hastalık durumunda yeterli antiviral temininde güçlük yaratabilir
Kemoprofilaksi kararı verilirken temas eden kişinin influenza komplikasyonları açısından risk durumu, temas tipi ve temas süresi, halk sağlığı otoritelerinin önerileri göz önünde bulundurulmalıdır
Kemoprofilaksinin etkili olabilmesi için antiviral ilacın potansiyel temas süresi boyunca her gün, en son temastan 10 gün sonrasına dek devam edilmesi gerekir
Aynı evde yaşayan aile bireylerinden birinde olası veya kanıtlanmış influenza saptanması ve bir diğerinin influenza komplikasyonları açısından yüksek riskli olması
Son temas üzerinden 48 saat geçtiyse kemoprofilaksi önerilmez
Kemoprofilaksi enfeksiyon riskini tamamen ortadan kaldırmaz, etkisi antiviral kullanımı kesildiği anda sonlanır
Aşılamanın bir alternatifi olmayıp, aşının temin edilebiliyorsa ve kullanımında bir engel yoksa kemoprofilaksi aşılama yerine kullanılmamalıdır
72 saatten uzun süredir kemoprofilaksi altındaki bir kişide influenza benzeri hastalık geliştiği takdirde, nöraminidaz inhibitörlerine dirençli virus olasılığı göz önünde bulundurulmalı, influenza enfeksiyonu laboratuar olarak doğrulanmalıdır
Astım kronik havayolu inflamasyonu ile karakterize heterojen bir hastalıktır.
Değişken ekspiratuar havayolu limitasyonu ile birlikte zaman ve yoğunluk açısından değişkenlik gösteren
Öksürük
göğüste sertlik
nefes darlığı
wheezing
gibi solunumsal semptomların hikayesi ile tanımlanır.
Astım Fenotipi Nedir? Nelerdir?
Astımın farkedilebilen demografik, klinik ve/veya patofizyolojik karakteristik kümeleri astım fenotipleri adını alır. Bazı sık görülen fenotipler:
Allerjik astım
Allerjik olmayan astım
Geç ortaya çıkan (late–onset) astım
Sabit havayolu limitasyonlu astım
Obesite ile ortaya çıkan astım
Astım Patogenez (TUDER)
Astımda akut patolojide;
Akut bronkospazm,
Bronşial duvar ödemi,
Mukus artışı,
Vazodilatasyon gelişir.
Sonuçta; Hava yolu direncinde artma
Maksimum ekspiratuar akım oranında azalma
Bronşlarda basınç artışı
Ventilasyon-perfüzyon dengsizliği
Hipoksemi ve hiperkarbi
Solunum sayısında artma
Pulsus parodoksus
Solum kaslarında yorulma ve solunum yetmezliği gelişir.
Astım Tetikleyiciler:
Allerjenler
Solunum yolu infeksiyonları
Egzersiz
Hava kirliliği
Gıda katkı maddeleri
İlaçlar; aspirin, NSAİD,..
Emosyonel durum: stres, heyecan
Astım Tanısı Nasıl Konur?
Viral bir enfeksiyon, allerjen maruziyeti sonrası öksürerek size başvuran ve muayenenizde wheezing duyduğunuz hastanızın astım olma olasılığı mevcuttur, ancak spirometrik testler yapılmadan astım tanısı alması mümkün değildir.
Klinik Pratikte Astım Şiddetinin Değerlendirilmesi GINA 2016 Kılavuzu:
Hafif Astım: 1. veya 2. basamak tedavi ile iyi bir şekilde kontrol altına alınan astım
1. Basamak Tedavi
Düşük Doz İnh. Kortikosteroid (Diğer Seçenekler)
2. Basamak Tedavi
Düşük Doz İnh. Kortikosteroid (Tercih Edilen KS)
Lökotrien reseptör antagonisti düşük doz teofilin (Diğer Seçenekler)
İhtiyaç olduğu kadar Kısa etkili beta agonist (KEBA) (ATAK)
Klinik Pratikte Astım Şiddetinin Değerlendirilmesi GINA 2016 Kılavuzu:
Orta Şiddetteki Astım:3. basamak tedavi ile kontrolü sağlanan astım
3. Basamak Tedavi
Düşük doz Uzun etkili beta agonist (Tercih Edilen KS)
Orta/ yüksek doz İnh. Kortikosteroid
Düşük doz İnh. Kortikosteroid + Lökotrien reseptör antagonisti (veya + Teofilin) (Diğer Seçenekler)
İhtiyaç olduğu kadar KEBA veya düşük doz İnh. Kortikosteroid (ATAK)
Klinik Pratikte Astım Şiddetinin Değerlendirilmesi GINA 2016 Kılavuzu:
Şiddetli Astım: 4. veya 5. basamak tedaviyi gerektiren astım
4. Basamak Tedavi
Orta/ yüksek doz İnh. Kortikosteroid/Uzun etkili beta agonist (tercih edilen KS)
Tiotropium ekle ve Yüksek doz İKS + Lökotrien reseptör antagonisti (Diğer Seç.)
İhtiyaç olduğu kadar KEBA veya düşük doz İnh. Kortikosteroid (ATAK)
5. Basamak Tedavi
Ek tedavi için yönlendir (Tercih edilen KS)
Düşük doz OKS ekle (Diğer Seçenek)
İhtiyaç olduğu kadar KEBA veya düşük doz İnh. Kortikosteroid (ATAK)
Astım atakları
Akciğer fonsiyonunda progresif olarak azalma ve nefes darlığı, öksürük, wheezing ve göğüste sertlik gibi semptomların progresif artışı ile karakterize epizodlardır.
Astımla İlgili Ölüm Riskini Arttıran Faktörler GINA 2016 Kılavuzu:
Entübasyon veya mekanik ventilasyon gerektiren near-fatal astım öyküsü
Geçen yıl içinde astım nedeniyle hastaneye yatış veya acil servis başvurusu
Hastanın oral kortikosteroid kullanıyor veya kullanmayı yakın zamanda bırakmış olması
İnhale kortikosteroid kullanmıyor olması
Kısa etkili beta agonistleri fazla kullanıyor olması
Psikiyatrik hastalık veya psikososyal problem öyküsü
Astım tedavisine ve/veya yazılan astım hareket planına zayıf uyum
Astımlı bir hastada yemek alerjisi
Oksijen saturasyonunun çocuklarda <%92 olması yatış ihtiyacı için bir göstergedir.
Çocuk veya erişkinlerde saturasyonun <%90 olması agresif tedavi gereksinimini gösterir.
Saturasyon oksijen tedavisi başlanmadan, kesildikten 5 dakika sonra veya stabilize olduğunda değerlendirilmelidir.
Arteriyel kan gazı ölçümleri rutin olarak gerekmemektedir. Başlangıç tedavisine yanıt vermeyen veya kötüleşen hastalarda düşünülebilir.
PaO2<60 br="" g="" ini="" ksek="" mmhg="" nin="" normal="" olmas="" paco2="" solunum="" sterir.="" ve="" veya="" y="" yetmezli="">
Uyku hali ve somnolans durumu CO2’nin artış eğiliminde olduğunu gösterebilir.
Akciğer grafisi rutin önerilmemektedir.
Oksijen nazal kanül veya maske ile verilebilir.
Kısa etkili beta agonistlerin atak sırasında sürekli veya intermittant kullanımı ile ilgili yapılan çalışmalar çelişkili sonuçlara ulaşmaktadır.
Bu nedenle atak hastasına sürekli tedavi başlanarak ihtiyaç durumuna göre aralıklı verilmesi düşünülebilir.
Ciddi astım ataklı hastalarda IV beta agonistlerin rutin kullanımını destekleyen herhangi bir kanıt yoktur.
Anaflaksi ve anjioödemle ilgili akut astım atak tedavisinde IM ADRENALİN endikedir. Standart tedavide rutin olarak önerilmemektedir.
Sistemik kortikosteroidler atağın çözülme hızını arttırır, relapsı önler ve hasta başvurusunun ilk 1 saatinde hastaya uygulanmalıdır. PO yol IV yol kadar etkilidir, daha hızlıdır, daha az invazivdir, daha ucuzdur. Klinik düzelme için oral kortikosteroidlerin en az 4 saate ihtiyacı vardır.
PaC02deki her 10 mmHg’lık
Bikarbonat (HC03-) 1mEq/L
Kronik Hiperkapni
PaCO2 deki her 10 mmHg HCO3- 3.5mEq/L
Normal Kan Gazı Değer Tablosu
pH = 7.38 - 7.44Pa CO2 = 38 - 42 mmHg
HCO3 = 23 - 28 mEq/L veya 23-28 mmol/L
Na = 136 -145 mmol/L
Cl= 98 - 106 mmol/L
Albumin = 3.5 – 5.5 g/dL
TEDAVİ
Hiperkapni tedavisi dakika ventilasyonunu artıracak tedbirler gerektirir. - Hava yolu açıklığı sağlanmalı
- Gerekirse noninvaziv ventilasyon
- Mekanik ventilasyon
- İlaç zehirlenmesini düzeltmek için antidot kullanımı
- Nadiren, doksapram gibi bir respiratuar stimulan kullanılabilir.
Yeni gelişen ASY’de NIV kullanılmalı mı? ERS/ATS klinik uygulama kılavuzu 2017
Yeni gelişen derken kronik hastalık zemininde olmayan ASY’lerini (PaO2/FiO2 < 200, solunum sayısı > 35/dk, KOAH tanısı olmayan hastalar) kastediyoruz. Bu gruptaki hastaların çoğunda hipoksemik solunum yetmezliği mevcut.
Analizde ARDS , toplum kökenli pnömoni gibi ASY sebepleri bir grup olarak incelenmiş. Çalışmalarda NIV’in ARDS’de entübasyon ihtiyacını azalttığı da bildirilmiş, yüksek akım O2’nin NIV’dan üstün olduğu da. Bunun yanında NIV’ın entübasyonu geciktirerek mortaliteye katkı sağladığı yorumu da mevcut.
Tedaviye yanıt olmaması durumunda invaziv ventilasyona geçebilecek, klinik olarak tecrübeli ekiplerin, dikkatle seçilmiş hasta gruplarında (tedaviye koopere olabilecek, şokta veya MODS’ta olmayan) YBÜ’de yakın izlemek koşuluyla NIV deneyebileceği yorumu yapılmış.
Kanıtlara göre kılavuz yeni oluşan solunum yetmezliğinde NIV kullanımına dair öneride bulunamıyor.
Hiperkapni Hastaneye Yatış Endikasyonları
MSS bulgularına sebep olan hiperkapniKonjenital veya edinilmiş nöromusküler hastalığı olan tüm hastalar
Maksimum tedaviye rağmen giderek ağırlaşan hiperkapni bulguları sergileyen KOAH hastaları
Bu hastalar non-invaziv veya yardımlı invaziv ventilasyona ihtiyaç duyarlar.
WHEEZİNG
Hışıltılar çıplak kulakla duyulabilen, distal ve santral hava yollarındaki hava akımı tarafından oluşturulan müzikal’ seslerdir.Wheezing çoğunlukla, kas spazmı ve inflamasyon nedeniyle oluşan bronşiyal tıkanıklıkla karakterize obstrüktif pulmoner hastalıklar ve astımla ilişkilidir.
Larinksteki en şiddetli olmak üzere, üst solunum yolu obstrüksiyonları stridor oluşturur.
Ciddi hava akımı obstrüksiyonlu hastalarda wheezing görülmez.
Wheezing Nedenleri
Üst solunum yollarıAnjiyoödem: alerjik, ACE inhibitörleri, idiyopatik
Yabancı cisim
Enfeksiyon: krup, epiglottit, trakeit
Alt solunum yolları
Astım
Geçici havayolu hiperreaktivitesi
Bronşiolit
KOAH
Yabancı cisim
TEDAVİ
Wheezing tedavisi altta yatan sebebe göre yapılır genellikle tedavideβ2 agonist aerosolleri ALBUTEROL
antikolinerjikleri İPRATROPİYUM BROMÜR
Peribronşiyal inflamasyonu olan hastalar sıklıkla Sistemik olarak
PO veya IV steroidle
İnhaler steroidlerle tedavi edilir
ÖKSÜRÜK
Akut öksürük, üç hafta¤ ve çoğunlukla kendini sınırlayan üst solunum yolu enfeksiyonları veya bronşiyal enfeksiyonlarla bağlantılıdır.
Subakut öksürük 3 ile 8 hafta sürer ve çoğunlukla postenfeksiyözdür.
Akut Öksürük
Üst ve Alt Solunum yolu enfeksiyonları & allerji
Akut bronşit Prodüktif (balgamlı) öksürük
Pnömoni Nonprodüktif (balgamsız) öksürük
Yetişkin boğmaca 1-6 hafta süren akut öksürük
Akut Öksürük Nedenleri
Üst solunum yolu Enfeksiyonları
Rinit
Sinüzit
Boğmaca
Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları
Bronşit
Pnömoni
Allerjik Reaksiyon
Astım
Çevresel İritanlar
Hava yolunun geçici aşırı duyarlılığı
Yabancı Cisim
Kronik Öksürük Nedenleri
Sigara veya kronik bronşit
Sabahları kötüdür+ Krn. Bronşit = Balgamlı öksürük
Post nazal Akıntı (üst hava yolu öksürük sendromu)
Burundan mukus drenajı, sık sık boğazını temizleme /balgam yutma
Astım
Geceleri daha kötüdür, irritanlarla alevlenir ve epizodik wheezing ve nefes darlığı ile karakterizedir.
ACE İnhibitörleri ve Anjiyotensin II reseptör Blokörleri
Postenfeksiyöz: boğmaca
GÖR- Gastroözofageal reflü
ügöğüste yanma hikayesi mevcuttur, yatar pozisyonda kötüleşme ve antiasit tedaviyle düzelme söz konusudur.
Kronik Öksürük Daha Seyrek Sebepler
Kalp Yetmezliği
Bronşiektazi
Akciğer kanserleri / diğer göğüs içi kitleler
Amfizem
Mesleki / çevresel İritanlar
Reküran aspirasyon/ kronik yabancı cisim
Psikiyatrik
Diğer pulmoner hastalıklara bağlı nedenler
Akut Öksürük TEDAVİ
Sadece kuru öksürüğü olan hastalarda = Öksürük kesiciler belirgin balgam üretimi olan hastalarda kaçınılmalıdır.
Acil servisteki inatçı öksürük krizleri için, % 1 veya %2’lik koruyucu serbest lidokain 4cc (40 veya 80 mg) nebulizatörle hastaya verilebilir.
Boğmaca makrolid antibiyotikler / trimetoprim-sulfametoksazol ile tedavi edilir. (7gün)
Yüksek bulaşıcılığından dolayı, aktif vakalara maruz kalmış kişilere de tedavi uygulanmalıdır
Subakut ve Kronik Öksürük
HIÇKIRIK
Hıçkırık, veya singultus, solunum kaslarının istemsiz, spastik kasılmasıdır. Hıçkırığın belirli bir koruyucu görevi yoktur.
Hıçkırık, benign (kendini sınırlayan) / dirençli (inatçı) olarak sınıflandırılır.
Benign hıçkırık
Midenin yiyecek, içecek (özellikle gazlı içecekler) ve havayla gerilmesi sonucu ortaya çıkar.
Alkol alımı hıçkırığa zemin hazırlar.
İnatçı hıçkırık
genelde vagus veya frenik sinir dallarında hasar ya da irritasyon sonucu görülür
TEDAVİ
Akut Hıçkırık tedavisi; farinksi uyarmanın refleks arkının vagal kısmını bloke ederek hıçkırığı sonlandıracağı esasına dayanır.
İnatçı hıçkırık tedavisi için tavsiye edilen ilaçlar
Klorpromazinin
Metoklopramid
Nifedipin
Valproik asit
Baklofen
SİYANOZ
Cildin ve mükoz membranların mavimsi renk almasıdır.Arteriyel oksijenasyonun duyarlı bir göstergesi değildir.
Santral siyanoz: Yetersiz pulmoner oksijenasyon veya anormal Hb’e bağlı mükoz membranlar ve dilde görülen siyanozdur.
Periferik siyanoz: Vazokonstriksiyon ve azalmış periferk kan akımı yüzünden ekstremiteler ya da parmaklarda oluşan siyanozdur.
Santral siyanoz nedenleri
Hipoksemi
Solunan oksijen fraksiyonu düşüklüğü: yüksek rakım
Hipoventilasyon
Ventilasyon-perfüzyon uygunsuzluğu
Sağdan sola şant: konjenital kalp hastalığı, pulmoner AV fistül, multiple Intrapulmoner şantlar
Anormal cilt pigmentasyonu
Ağır metaller
demir, altın, gümüş, kurşun, arsenik
İlaçlar
fenotiyazin, minosiklin, amiodaron, klorokin
Hemoglobin anomalileri
Methemoglobinemi: kalıtsal, edinilmiş
Sülhemoglobinemi: edinilmiş
Karboksihemoglobinemi (gerçek siyanoz değildir)
Periferik siyanoz nedenleri
Azalmış kardiyak debi
Soğuk ekstremiteler
Kan akımının yanlış dağılımı: dağılımsal şok
Arteriyel veya venöz tıkanıklık
PLEVRAL EFÜZYON
Plevral sıvı (PS) Parietal plevradan salınır ve çoğunluğu parietal plevradan emilir
5-15ml. (0.1-0.2 mlt/kg)
Turnover hızı > 0.7lt /gün
Protein miktarı: 1.2 gr/dl
Glukoz=Plazma düzeyi
LDH < %50 Plazma düzeyi
pH > Plazma düzeyi
Plevral efüzyon, visseral ve pariyetal plevra arasındaki potansiyel boşlukta sıvı toplanması sonucu oluşur.
En sık sebepler KKY, pnömoni ve kanserdir
Eksüda çoğunlukla, yüksek protein içerikli aktif sıvı sekresyonu/sızıntısıyla sonuçlanan inflamasyon veya neoplazi gibi plevranın bir hastalığından kaynaklanır.
Transüda ise hidrostatik basınç ile onkotik basınç arasındaki dengesizlikten kaynaklanır
Plevral Efüzyon KLİNİK
Nefes darlığı
Ağrılı solunum
Perküsyonda matite
Azalmış solunum sesleri
TANI
Ayakta göğüs radyografisinde bulgu görülebilmesi için hemitoraksta 150-200 mL plevral sıvı gereklidir.
Tanısal torasentez yapılır
Plevral Efüzyon TEDAVİ
Hastada istirahat sırasında nefes darlığı varsa 1-1.5L sıvının boşaltıldığı terapötik torasentez için endikasyondur.
Diüretik tedavi KKY bağlı efüzyonların >%75 genellikle 2-3 gün içerisinde çözer.
HEMOPTİZİ
Hemoptizi solunum yolunun larinks seviyesinin altından kaynaklanan öksürükle gelen kan olarak tanımlanır.Genellikle
Aktif tüberküloz
Bronşektazi
AC kanseri
Bronşit
Pnömoni
Durumlarında görülebilir.
Hemoptizi İle Birlikte Görülen Hastalıklar
Enfeksiyöz
- Bronşit
- Pnömoni
- Akciğer Absesi
- Tüberküloz
- Parazit
Kardiyovasküler
- Pulmoner emboli
- Mitral stenoz
- Konjestif kalp yetmezliği
- Pulmoner hipertansiyon
- Pulmoner anjiodisplazi
- AV malformasyon ve fistül
Hematolojik Üremi
- Trombosit disfonksiyonu
- Antikoagulan tedavi
- Aspirin
- Klopidogrel
- Warfarin
İyatrojenik
- Bronkoskopi
- Akciğer biyopsisi
- Pulmoner arter katater perforasyonu
Acil Serviste Hemoptizi Değerlendirilmesi
Yeterli oksijenasyon ve ventilasyon sağlanmasıKanamanın akciğer odaklı olduğundan emin olmak
Uygun tanısal yola başvurarak, hemoptiziye neden olan akciğer kaynağını belirlemek
KLİNİK
Hafif hemoptizi 24 saatte <20 br="" ml="">
Orta hemoptizi 24 saatte 20-600 ml
Şiddetli veya masif hemoptizi 24 saatte > 600 ml
Acil Servis İçin Makul Bir Sınıflama
Çizgi şeklinde kanlı balgam (hafif)
Şiddetli hemoptizi = pıhtılaşmış veya pıhtılaşmamış kanlı balgam
Masif hemoptizi = ventilasyon/oksijenizasyon müdahalesi gerektiren hemoptizi olarak yapılabilir.
AYRIM…
Hemoptizi
öksürük
köpüklü
açık kırmızı
pH > alkalin
Patofizyoloji
AC’ler, bronşial (%5) ve pulmoner(%95) ikili kan akımına sahip.
Kanama üç mekanizma ile olabilir:
1.Pulmoner hipertansiyon.
2.Damar erozyonu.
3.Kanama diyatezi.
HEMOPTİZİYE YAKLAŞIM
1. Tedavinin üç amacı
– Asfiksinin önlenmesi
– Kanamanın durdurulması
– Primer hastalığın tedavisi
2. Havayolu kontrolü
– Destek oksijen
– pozisyon
– öksürüğün kontrolü
– endotrakeal intubasyon, gerekirse selektif intubasyon
3. Volüm açığının kontrolü, gerekirse tam kan tx
HEMOPTİZİ ACİL SERVİSTE TEDAVİ
Acil serviste tedavi hemoptizi şiddetine bağlıdır.Hayatı tehdit eden hemoptizilerde tanı ve tedavi hızlı ve eş zamanlı olmalıdır.
Orta veya ciddi hemoptizilerde
IV yol
oksijen desteği
hava yolunun stabilizasyonu
laboratuvar testleri ve potansiyel kan transfüzyonu
faktör replasmanı için kan grubu tayini ve cross- match gereklidir.
HEMOPTİZİYE YAKLAŞIM devamı
4. Laboratuvar inceleme
– hematokrit
– platelet sayımı
– koagulasyon profili
– arter kan gazı, gerekirse
– böbrek fonksiyon testleri
– kan grubu ve “crossmatch”
– balgam yayma, kültür ve sitolojisi
– Pulmoner hemorajiye yönelik DLCO
Bronşit
Akut BronşitAkut bronşit; akciğerin genellikle 3 hafta kadar bir süre içinde kendini sınırlayan büyük hava yollarının iltihabıdır.
Birincil belirti ÖKSÜRÜKTÜR
Bronşit, sıklıkla üst solunum yolu enfeksiyonlarını sonrasında gelişir.
Akut bronşitte izole edilen viruslar sıklığına göre influenza A ve B virüsleri, parainfluenza virüsü, solunum sinsitiyal virüs, coronavirüs, adenovirüs ve rinovirüs…vb.
Tanı
Tanıda iyi bir öykü ve dikkatli bir fizik muayene önemlidir
Öksürük en önemli semptomdur
Balgam (+/-)
Nadiren ateş
Üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben gelişir
A. Bronşit ÜSYE farkı; öksürüğün >5 gün
Akciğerlerin oskültasyonunda ral ve ronküs duyulabilir.
Tipik ve basit olgularda laboratuvar incelemesine gerek yoktur.
Tam kan sayımı: normal veya hafif lökositoz
Akc grafisi: nonspesifik(ayırıcı tanı için) Pnömoniyi düşündüren semptomlar varlığında ve 75 yaş üstünde akut bronşit teşhisi konulmuş her hastaya rutin akciğer grafisi önerilir.
(Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE, et al. Principles of appropriateantibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis. Background. Ann Intern Med 2001;134:521.)
Akut Bronşit Tedavi
Akut bronşit öncellikle viral bir hastalıktır.
Rutin antibiyotik ile tedavi endikasyonu yoktur
(Spesifik olarak tedavi edilebilecek patojen şüphesi güçlü değilse)
Bol sıvı alım
2006 American Kolej Toraks Hekimleri Kılavuzu; akut bronşit tedavisi için rutin antibiyotiklerin kullanımını önermemektedir
Antitusif ilaçlar faydalı olabilir
Kılavuzlar mukolitikleri tavsiye etmiyor
İnhale bronkodilatörler yalnızca wheezingli hastalarda yararlı olabilir
Influenza (H1N1)
Influenza (H1N1)
H1N1 virüsü , influenza A
İlk kez Nisan 2009 tarihinde Meksika
En sık çocuk ve genç erişkinlerde
Influenza (H1N1)
Ağır veya komplikasyonlu influenzada :
Nefes darlığı, dispne
Santral sinir sistemi (SSS) bulguları (örn. ensefalopati, ensefalit),
Ağır dehidratasyon, böbrek yetmezliği, multiorgan yetmezliği,
Miyokardit, rabdomiyolizis, invaziv sekonder bakteriyel infeksiyon septik şok.
Mortalite Açısından Artmış Risk Taşıyan Hastalar
1. İki yaşından küçük çocuklar
2. Altmış beş yaş ve üzerindekiler
3. Gebe kadınlar ve doğum sonrası ilk iki hafta içinde bulunan lohusalar
4. Bazı kronik hastalıkları olanlar
5. Morbid obezler (vücut kitle indeksi>40),
6. 19 yaşından küçük olup, sürekli aspirin kullanması gerekenler,
DSÖ ve Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri (Centers for Disease Control and Prevention; CDC)
Obez hastalarda da komplikasyon riskinin artmış olabileceği bildirilmiştir.
Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, et al. Hospitalized patientswith 2009 H1N1 influenza in the United States, AprilJune2009. N Engl J Med 2009; 361:1935-44.
H1N1 Tanı
Ateş (≥ 37.8°C),öksürük veya boğaz ağrısı olmasıdır.
Lökosit ve trombosit sayılarının genellikle normal sınırlar
Akciğer grafilerinde bilateral konsolidasyon alanları ve buzlu cam opasitelerinin varlığı bildirilmiştir
Tedavi
Hafif-orta şiddette ve komplikasyonsuz pandemik H1N1 influenzalı (kanıtlanmış veya olası), komplikasyon ve mortalite riski yüksek olmayan önceden sağlıklı çocuk ve erişkinlere antiviral tedavi verilmesi önerilmez.
Ağır ve komplikasyonlu ve mortalite açısından yüksek riskli grup ampirik antiviral tedavi
Jain S, Kamimoto L, Bramley AM, et al. Hospitalized patientswith 2009 H1N1 influenza in the United States, AprilJune2009. N Engl J Med 2009; 361:1935-44.
Bir yaş ve ↑ kişilere önerilen antiviral tedavi
Tedaviye tanısal test sonuçları beklenilmeden ampirik olarak başlanılmalıdır
İnfluenza şüphesi olan hastalar ilk test sonuçları negatif olsa bile alternatif bir tanı söz konusu değilse ve klinik olarak influenza ihtimali uzak bulunmadıkça tam tedavi süresini tamamlamalıdır
Özellikle influenza sezonunda (-) hızlı Ag test sonuçları tedavi ve enfeksiyon kontrol kararları alınırken kullanılmamalıdır
Aşılanmış olmak, influenza ile uyumlu semptom ve bulguları olan hastalarda influenza enfeksiyonunu ekarte ettirmez
Tedavi düzenlenirken lokal ve ulusal influenza dinamikleri, antiviral direnç verileri dikkate alınmalıdır
İnfluenza seyri sırasında sekonder bakteriyel pnömoni riski yüksektir.
Toplum kaynaklı pnömonili olgularda influenza ihtimali de söz konusuysa olası bakteriyel patojenlere (MRSA dahil) etkili antibiyotik tedavi de birlikte verilmelidir.
Ventilatör ve sıvı elektrolit ihtiyacı yakından takip edilmelidir.
Uzamış hastalık durumunda 5 günden uzun süreyle tedavi kararı klinik olarak verilir.
İmmünsuprese, ağır seyirli olgularda daha uzun süreli tedavi gerekli olabilir.
Ağır hastalık tedavisinde önerilenden daha yüksek doz antiviral kullanımının etkinliği ile ilgili yeterli veri yok.
Antibiyotikler profilaksi amacıyla kullanılmamalıdır. Sekonder bakteriyel pnömoni düşünülmesi durumunda ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır. Ampirik tedavi Pnömoni rehberlerine göre düzenlenmelidir
Kemoproflaksi
Randomize plasebo kontrollü çalışmalarda kanıtlanmış influenza olgusu ile temas sonrasında profilaktik olarak verildiğinde: Zanamivir %72-82 ,Oseltamivir %68-89 oranında influenza gelişimini önlemekte
CDC direnç gelişimini önlemek açısından antivirallerin kemoprofilaksi amacıyla yaygın veya rutin kullanımını önermemektedir
Gereksiz kemoprofilaksi influenza komplikasyonları için yüksek riskli hastalarda ve ağır hastalık durumunda yeterli antiviral temininde güçlük yaratabilir
Kemoprofilaksi kararı verilirken temas eden kişinin influenza komplikasyonları açısından risk durumu, temas tipi ve temas süresi, halk sağlığı otoritelerinin önerileri göz önünde bulundurulmalıdır
Kemoprofilaksinin etkili olabilmesi için antiviral ilacın potansiyel temas süresi boyunca her gün, en son temastan 10 gün sonrasına dek devam edilmesi gerekir
Aynı evde yaşayan aile bireylerinden birinde olası veya kanıtlanmış influenza saptanması ve bir diğerinin influenza komplikasyonları açısından yüksek riskli olması
Son temas üzerinden 48 saat geçtiyse kemoprofilaksi önerilmez
Kemoprofilaksi enfeksiyon riskini tamamen ortadan kaldırmaz, etkisi antiviral kullanımı kesildiği anda sonlanır
Aşılamanın bir alternatifi olmayıp, aşının temin edilebiliyorsa ve kullanımında bir engel yoksa kemoprofilaksi aşılama yerine kullanılmamalıdır
72 saatten uzun süredir kemoprofilaksi altındaki bir kişide influenza benzeri hastalık geliştiği takdirde, nöraminidaz inhibitörlerine dirençli virus olasılığı göz önünde bulundurulmalı, influenza enfeksiyonu laboratuar olarak doğrulanmalıdır
ASTIM
Astım kronik havayolu inflamasyonu ile karakterize heterojen bir hastalıktır. Değişken ekspiratuar havayolu limitasyonu ile birlikte zaman ve yoğunluk açısından değişkenlik gösteren
Öksürük
göğüste sertlik
nefes darlığı
wheezing
gibi solunumsal semptomların hikayesi ile tanımlanır.
Astım Fenotipi Nedir? Nelerdir?
Astımın farkedilebilen demografik, klinik ve/veya patofizyolojik karakteristik kümeleri astım fenotipleri adını alır. Bazı sık görülen fenotipler:
Allerjik astım
Allerjik olmayan astım
Geç ortaya çıkan (late–onset) astım
Sabit havayolu limitasyonlu astım
Obesite ile ortaya çıkan astım
Astım Patogenez (TUDER)
Astımda akut patolojide;
Akut bronkospazm,
Bronşial duvar ödemi,
Mukus artışı,
Vazodilatasyon gelişir.
Sonuçta; Hava yolu direncinde artma
Maksimum ekspiratuar akım oranında azalma
Bronşlarda basınç artışı
Ventilasyon-perfüzyon dengsizliği
Hipoksemi ve hiperkarbi
Solunum sayısında artma
Pulsus parodoksus
Solum kaslarında yorulma ve solunum yetmezliği gelişir.
Astım Tetikleyiciler:
Allerjenler
Solunum yolu infeksiyonları
Egzersiz
Hava kirliliği
Gıda katkı maddeleri
İlaçlar; aspirin, NSAİD,..
Emosyonel durum: stres, heyecan
Astım Tanısı Nasıl Konur?
Viral bir enfeksiyon, allerjen maruziyeti sonrası öksürerek size başvuran ve muayenenizde wheezing duyduğunuz hastanızın astım olma olasılığı mevcuttur, ancak spirometrik testler yapılmadan astım tanısı alması mümkün değildir.
Klinik Pratikte Astım Şiddetinin Değerlendirilmesi GINA 2016 Kılavuzu:
Hafif Astım: 1. veya 2. basamak tedavi ile iyi bir şekilde kontrol altına alınan astım
1. Basamak Tedavi
Düşük Doz İnh. Kortikosteroid (Diğer Seçenekler)
2. Basamak Tedavi
Düşük Doz İnh. Kortikosteroid (Tercih Edilen KS)
Lökotrien reseptör antagonisti düşük doz teofilin (Diğer Seçenekler)
İhtiyaç olduğu kadar Kısa etkili beta agonist (KEBA) (ATAK)
Klinik Pratikte Astım Şiddetinin Değerlendirilmesi GINA 2016 Kılavuzu:
Orta Şiddetteki Astım:3. basamak tedavi ile kontrolü sağlanan astım
3. Basamak Tedavi
Düşük doz Uzun etkili beta agonist (Tercih Edilen KS)
Orta/ yüksek doz İnh. Kortikosteroid
Düşük doz İnh. Kortikosteroid + Lökotrien reseptör antagonisti (veya + Teofilin) (Diğer Seçenekler)
İhtiyaç olduğu kadar KEBA veya düşük doz İnh. Kortikosteroid (ATAK)
Klinik Pratikte Astım Şiddetinin Değerlendirilmesi GINA 2016 Kılavuzu:
Şiddetli Astım: 4. veya 5. basamak tedaviyi gerektiren astım
4. Basamak Tedavi
Orta/ yüksek doz İnh. Kortikosteroid/Uzun etkili beta agonist (tercih edilen KS)
Tiotropium ekle ve Yüksek doz İKS + Lökotrien reseptör antagonisti (Diğer Seç.)
İhtiyaç olduğu kadar KEBA veya düşük doz İnh. Kortikosteroid (ATAK)
5. Basamak Tedavi
Ek tedavi için yönlendir (Tercih edilen KS)
Düşük doz OKS ekle (Diğer Seçenek)
İhtiyaç olduğu kadar KEBA veya düşük doz İnh. Kortikosteroid (ATAK)
Astım atakları
Akciğer fonsiyonunda progresif olarak azalma ve nefes darlığı, öksürük, wheezing ve göğüste sertlik gibi semptomların progresif artışı ile karakterize epizodlardır.
Astımla İlgili Ölüm Riskini Arttıran Faktörler GINA 2016 Kılavuzu:
Entübasyon veya mekanik ventilasyon gerektiren near-fatal astım öyküsü
Geçen yıl içinde astım nedeniyle hastaneye yatış veya acil servis başvurusu
Hastanın oral kortikosteroid kullanıyor veya kullanmayı yakın zamanda bırakmış olması
İnhale kortikosteroid kullanmıyor olması
Kısa etkili beta agonistleri fazla kullanıyor olması
Psikiyatrik hastalık veya psikososyal problem öyküsü
Astım tedavisine ve/veya yazılan astım hareket planına zayıf uyum
Astımlı bir hastada yemek alerjisi
Acil Serviste Atak Yönetimi GINA 2016 Kılavuzu
Çocuk veya erişkinlerde saturasyonun <%90 olması agresif tedavi gereksinimini gösterir.
Saturasyon oksijen tedavisi başlanmadan, kesildikten 5 dakika sonra veya stabilize olduğunda değerlendirilmelidir.
Arteriyel kan gazı ölçümleri rutin olarak gerekmemektedir. Başlangıç tedavisine yanıt vermeyen veya kötüleşen hastalarda düşünülebilir.
PaO2<60 br="" g="" ini="" ksek="" mmhg="" nin="" normal="" olmas="" paco2="" solunum="" sterir.="" ve="" veya="" y="" yetmezli="">
Uyku hali ve somnolans durumu CO2’nin artış eğiliminde olduğunu gösterebilir.
Akciğer grafisi rutin önerilmemektedir.
Oksijen nazal kanül veya maske ile verilebilir.
Kısa etkili beta agonistlerin atak sırasında sürekli veya intermittant kullanımı ile ilgili yapılan çalışmalar çelişkili sonuçlara ulaşmaktadır.
Bu nedenle atak hastasına sürekli tedavi başlanarak ihtiyaç durumuna göre aralıklı verilmesi düşünülebilir.
Ciddi astım ataklı hastalarda IV beta agonistlerin rutin kullanımını destekleyen herhangi bir kanıt yoktur.
Anaflaksi ve anjioödemle ilgili akut astım atak tedavisinde IM ADRENALİN endikedir. Standart tedavide rutin olarak önerilmemektedir.
Sistemik kortikosteroidler atağın çözülme hızını arttırır, relapsı önler ve hasta başvurusunun ilk 1 saatinde hastaya uygulanmalıdır. PO yol IV yol kadar etkilidir, daha hızlıdır, daha az invazivdir, daha ucuzdur. Klinik düzelme için oral kortikosteroidlerin en az 4 saate ihtiyacı vardır.
IV kortikosteroidler hastanın yutkunamayacak kadar dispneik olduğu, kustuğu, noninvaziv veya invaziv mekanik ventilasyon gereken durumlarda düşünülebilir.
Oral kortikosteroid dozu: 5 gün boyunca 50 mg prednisolon sabahları tek doz
Sistemik kortikosteroid tedavisi almayan hastalarda başvuru sonrası ilk bir saatte verilen yüksek doz İKS, bu hastalarda yatış gereksinimini azaltmaktadır.
IV aminofilin ve teofilin astım atak yönetiminde kullanılmamalıdır.
Mg sülfatın 2 g’lık tek dozun 20 dk’dan uzun sürede infüzyon ile verilmesi ile bazı hastalarda yatış oranını azalttığını gösterse de IV Mg sülfatın akut atakta rutin olarak kullanımı önerilmemektedir.
Helyum oksijen (helyum %80, oksijen %20) tedavisinin rutin bakımda yeri yoktur.
Akciğer enfeksiyonu ile ilgili güçlü kanıt olmadıkça astım atakta antibiyotik tedavisinin yeri yoktur.
Astım atak sırasında sedasyondan kesinlikle kaçınılmalıdır.
Astımda noninvaziv mekanik ventilasyonun rolü ile ilgili kanıtlar zayıftır.
Akut astıma bağlı solunum yetmezliğinde NIV kullanılmalı mı? ERS/ATS 2017 klinik uygulama kılavuzu
Aslında akut astıma epizoduna bağlı YBÜ yatışı pek sık görülmediğinden konu ile ilgili çalışmaların sayısı da az.
Ani ve geri döndürülebilir bronş kasılmasına bağlı havayolu direnci astımın patofizyolojisi. Solunumun mekanik yükünün bu şekilde ani artışı hiperinflasyona, kas yorulmasına ve dispneye neden oluyor. Kaslar bu efora karşılık veremezse de hiperkapni gelişiyor.
Yapılan meta-analizlerde standart tedavi ile arasında belirgin fark gösterilmemiş. Kanıtlardaki belirsizlik nedeniyle astıma bağlı akut solunum yetmezliğinde NIV kullanımına dair öneri yapılamamakta.
Atak Yönetim Algoritması
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)
Geri dönüşümlü olmayan, ilerleyici hava akımı kısıtlanması ile karakterizedir.
Zararlı gaz ve partiküllere, özellikle sigara dumanına karşı oluşan enflamatuar bir süreç sonucu gelişir.
Enflamasyon yalnızca akciğerlerle sınırlı değildir.
KOAH tanısında önemli semptomlar
Nefes darlığı
Aksesuar solunum kaslarının kullanılması
Kronik ve ilerleyici, eforla belirginleşen veya artan Kronik öksürük
Kronik balgam çıkarma
Hışıltılı solunum (wheezing ekspiryumda dudakların büzülmesi)
Göğüste sıkışma hissi
Halsizlik, kilo kaybı, anoreksi….
ÖNEMLİ NOKTALAR
KOAH tanı ve değerlendirmesinde spirometri altın standarttır.
Bronkodilatatör sonrası FEV1/FVC < %70 ise hasta KOAH olarak değerlendirilmelidir.
Bronkodilatatör sonrası FEV1’e göre KOAH şiddetinin Spirometrik sınıflaması
KOAH ALEVLENMESİ
Semptomların kötüleşmesi, normal tedavideki değişim ihtiyacı, antibiyotik tedavisinin eklenmesi, kısa süreli oral KS tedavisi ve bronkodilatör tedavisi eklenmesi
Hastanın akut olarak mevcut durumunun ve günlük değişimlerin kötüleşmesi, mevcut tedavisinde değişime ihtiyaç duyulması
Alevlenme Nedenleri
Trakeobronşiyal sistem enfeksiyonu
Pnömoni
Hava kirliliği
Sağ veya sol kalp yetmezliği veya aritmiler
Pulmoner emboli
Spontan pnömotoraks
Oksijenin uygunsuz kullanılması
İlaçlar (hipnotikler, trankilizanlar, diüretikler, vb)
Metabolik hastalıklar (diyabet, elektrolit bozukluğu, vb)
Beslenme bozukluğu
Son dönem solunum hastalığı (solunum kasları yorgunluğu, vb)
Tedaviye uyumsuzluk
Diğer hastalıklar (gastrointestinal kanama, vb)
Şiddetli alevlenmelerin yaklaşık 1/3’ünde neden saptanamaz.
Anamnez
1) Hastalığın başlangıcı nasıl olmuş ve ne kadar sürede kötüleşmiş?
2) Ortopne? Ve egzersiz toleransında değişiklik olmuş mu?
3) Hastanın mevcut semptomları neler?
4) Acile en son ne zaman başvurmuş?
5) Hastaneye en son ne zaman yatmış?
6) Daha önce hiç entübe edilmiş mi?
7) Evde oksijen konsentratörü var mı? Günde ne kadar süre oksijen kullanmakta?
8) İlaçlarını düzgün ve düzenli alıp almadığı sorulmalı?
9) Hangi ilaçları kullanmakta? Sorgulanmalıdır.
Fizik Muayene
1) Siyanoz
2) Göğüs ön aka çapında artış (Amfizemin baskın olduğu durumlarda)
3) Sık ve yüzeyel solunum
4) Yardımcı solunum kaslarının kullanımı
5) Ödem
TANI
1) Akut spirometri alevlenme sırasında kullanılmamalıdır.
2) Arter kan gazı: alevlenmenin şiddetini belirlemede, oksijen ihtiyacının saptanması veya mekanik ventilasyon ihtiyacının olup olmadığının irdelenmesi
3) Teofilin düzeyinin ölçülmesi, tam kan sayımı
4) BNP ölçümü
5) Balgam değerlendirilmesi
6) Akciğer filmi
7) EKG
8) Pulsoksimetri
9) Alfa-1 antitripsin taraması yapılabilir.
O2 saturasyonu<%92 ise endişe verici. Kronik hipoksemi
TEDAVİ
Oksijen tedavisi:
PaO2 ≥60 mmHg veya SaO2 >%92-90
İnhaler tedavi:
Bronkodilatör kullanımı: Alevlenmenin hem engellenmesinde hem de tedavisinde etkindir
β2 agonist tedavisi, KOAH’lı hastalarda etkili olmayabilir, bronkospazmdan daha çok fiks havayolu obstrüksiyona bağlı hırıltılı solunum duyulmaktadır.
Antikolinerjik tedavi
Kombinasyon tedavileri:
β2 agonist ve antikolinerjik ilaç bir arada kullanımı maliyet etkin bir uygulamadır.
Albuterol 2.5-5.0 mg nebulizatör ile 20 dk bir, veya 10-15 mg/st devamlı nebül ile birlikte verilir.
Kortikosteroid kullanımı:
1) Sistemik steroidler lokal ve sistemik enfeksiyonu baskılar. Ağır atakta 10 günü geçmeyecek şekilde kortikosteroid kullanımı daha hızlı iyileşmesini sağlar.
2) Asidoz gelişmeyen olgularda nebülize steroid oral steroidlere alternatif olarak kullanılır.
3) 0.5 – 1.5 mg/kg oral veya paranteral steroid
KOAH alevlenme ile başvuran hastaların ayaktan tedavisinde oral kortikosteroidler kullanılmalı mı? KOAH Atak Yönetimi ERS/ATS 2017 Kılavuzu
Kılavuz ekibi meta-analiz için verileri kullanılabilecek toplam üç klinik çalışmayı değerlendirmişler.
Oral plasebo ve oral prednizolon tedavileri 9-14 günlük sonlanımlar için değerlendirilmiş.
Sonuç itibari ile oral steroid grubunda hastaneye yatış oranları daha az olma eğiliminde olduğu bulunmuş (%7.9 & %17; RR: 0.49 [0.23-1.06]).
Benzer şekilde FEV1 değerlerinde plasebo grubuna göre istatistiksel anlamlı daha yüksek iyileşme görülmüş. (Ortalama fark 0.16 L, 95% CI 0.04–0.28 L).
Bunun haricinde yaşam kalitesini iyileştirme ve yan etki açısından belirgin bir fark bulunmamış.
Kılavuz önerisi: Ayaktan tedavisi planlanacak KOAH alevlenme hastalarına kısa süreli (14 günden az) oral steroid tedavisi önerilir.
KOAH alevlenme ile başvuran hastaların ayaktan tedavisinde oral kortikosteroidler kullanılmalı mı?
GOLD 2017 kılavuzunun bu verilere göre daha iyimser olduğu söyleniyor.
Çünkü GOLD 2017 sistemik steroidlerin oksijenizasyon düzeylerini yükseltmede, atak süresini kısaltmakta, erken relaps riskini azaltmakta, tedavi başarısızlığını azaltmakta, FEV1 değerlerini daha fazla yükseltmekte ve son olarak hastaneye yatışları azaltmakta daha başarılı olduğunu belirtmekte.
GOLD 2017 kılavuzunun makale seçiminde muhtemelen ERS/ATS kadar keskin davranmaması bunun sebebi olabilir. GOLD 2017 kılavuzu steroidlerle ilgili daha fazla çalışmayı taramış durumda (Yaklaşık 10 tane).
İkinci önemli fark ise muhtemelen ERS/ATS’nin meta-analize dahil ettiği üç çalışmanın sonlanım günleri öyle belirlendiği için oral steroid kullanma süresinin 14 günden az olarak belirlenmiş olması (Tam olarak kaç gün belirli değil).
GOLD 2017 ise bu süreyi 5 gün olarak belirlemiş durumda.
Hastaneye yatan KOAH atak hastalarında steroid tedavisi IV mi ? oral mı?
Kılavuz önerisi: Birbirlerine üstünlükleri olmadığı için kılavuz oral kullanımı kontrendikasyon olmadığı sürece önermekte.
GOLD 2014’te oral tercih edilebilir derken 2017 kılavuzunda ikisinin de etkinliği eşittir vurgusu dışında ek bir bilgi yer almamakta.
Metilksantinler:
Teofilin bronkodilatör, solunum kaslarını ve kalbin kasılma gücünü, mukosiliyer aktiviteyi arttırır.
Antienflamatuvar etkilerine karşın tedavi aralığı dardır.
5-6 mg/kg (minimum 20 dk)
İdame dozu 0.5 mg/kg
Aminofilin kullanımı FEV1 iyileştirmemekte ve hastaneye yatış üzerinde etkisi yoktur
Antibiyotik:
Balgam miktarı ve pürülansı artmışsa ve/veya ateş varsa antibiyotik tedavisi uygundur.
Amoksilin-klavunik asit
Levofloksasin, Moksifloksasin
Hastanede tedavi endikasyonları:
1) Semptomlarda artış (ani gelişen istirahat dispnesi,..)
2) Şiddetli KOAH varlığı
3) yeni fizik muayene bulgularının varlığı,
4) tıbbi tedaviye yanıtsızlık
5) eşlik eden hastalıkların varlığı
6) yeni oluşan aritmiler
7) tanıda şüphe
8) ileri yaş
9) ev desteği yetersiz ise
KOAH alevlenmede NIV kullanılmalı mı? ERS/ATS klinik uygulama kılavuzu 2017
Bilevel (BİBAP) NIV akut alevlenmede 3 klinik senaryoda kullanılmalı;
1. Akut respiratuvar asidozu önlemek
2. Hafif orta asidozu ve solunum sıkıntısı olan hastada endotrakeal entübasyonu ve invaziv mekanik ventilasyonu önlemek
3. Ciddi asidozu ve solunum sıkıntısı olan hastalarda invaziv ventilasyona alternatif olarak kullanmak
Aynı zamanda bilevel NIV invaziv ventilasyon ihtiyacı için karar verilemeyen veya bu tedaviyi reddeden hastalarda kullanılabilir.
KOAH alevlenmeye bağlı akut solunum sıkıntısında solunumsal asidozu önlemek için NIV kullanılabilir mi? ERS/ATS klinik uygulama kılavuzu 2017
3 RCT ve bir prospektif gözlemsel çalışmanın verilerinin ışığında asidozu olmayan hiperkapnik hastalarda NIV kullanımının mortaliteyi değiştirmediği (RR 1.46, %95 GA 0.64 – 3.35) ve entübasyon ihtiyacını azaltmadığı (RR 0.41, %95 GA 0.18 – 0.72)
Hastane kalış süresini azalttığını söyleyen bir çalışma mevcut.
Asidozu olmayan KOAH alevlenmede hedef Sa02’yi 88-92 aralığında tutmak sağ kalımla daha yakından ilişkili.
Öneri: Asidozu olmayan KOAH alevlenmede hiperkapnik hastalarda NIV kullanımı önerilmemektedir.
KOAH alevlenmesine bağlı akut hiperkapnik solunum yetmezliği olan hastada NIV kullanılmalı mı? ERS/ATS klinik uygulama kılavuzu 2017
En güçlü kanıtlar, metabolik sebep olmaksızın pH’sı 7.25-7.35 olan hastalarda kullanılması yönünde.
Genelde ilk 1-4 saat içinde pH veya solunum sayısında iyiye gidiş olması tedaviye yanıt anlamına geliyor.
Bilevel NIV dispne hissini, acil entübasyon ihtiyacını ve YBÜ yatışını ve muhtemelen hastanede kalış süresini azaltıyor, surviyi uzatıyor. Aynı zamanda maliyet etkin bir yöntem olduğunun altı çizilmiş.
Hastaneye yatırılmış KOAH alevlenme hastalarında NIMV kullanılmalı mıdır?
Kılavuz önerisi: Entübasyon ihtiyacını, mortaliteyi, tedavi komplikasyonlarını, hastanede ve yoğun bakımda kalış sürelerini azalttığı için akut veya kronik üzerine akut hiperkapnik solunum yetmezliği olan hastalarda NIMV kullanımı önerilmektedir.
Kılavuz NIMV endikasyonlarını alt alta sıralamamış. GOLD 2017’de benzer öneriler olmakla birlikte NIMV endikasyonları daha net belirtilmiş.
Acil Servis’te göz önüne alınması gereken en önemli çevresel etmenler, Toplumda Gelişen Pnömoniler ve Sağlık Bakımıyla İlişkili Pnömoniler’dir.
Pnömoni riski en yüksek olan hastalar
aspirasyona meyilli
yetersiz mukosiliyer klirensi olanlar
bakteriyemi riski olanlardır
Çevresel Kaynaklı Pnömoniler
Toplumda Gelişen Pnömoniler
Hastaneye yatmamış veya başvurudan 14/£ gün önceki dönemde hastanede kalmış bir hastadaki akut pulmoner enfeksiyon
Hastane Kökenli Pnömoniler
Hastaneye kabulden 48/£ saat sonra meydana gelen yeni enfeksiyon
Ventilator Kaynaklı Pnömoniler
Endotrakeal entübasyondan 48/£ saat sonra meydana gelen yeni enfeksiyon
Sağlık Bakımıyla İlişkili Pnömoniler
Son 90 günde iki veya daha fazla gün hastanede yatan hastalar
Evde bakım / uzun dönem bakım gören hastalar
Evde IV antibiyotik tedavisi alan hastalar
Diyaliz hastaları
Kronik yara tedavisi gören hastalar
Kemoterapi alan hastalar
Immün yetmezliği olan hastalar
Genel Bakteriyel Pnömonilerin Klinik Özellikleri
Streptococcus Pneumoniae Semptomlar
Ani başlangıç, ateş, titreme, plöritik göğüs ağrısı, dispne
Balgam
Pas renkli balgam, gram pozitif kapsüllü diplokok
Göğüs KS-Ray
Lober infiltrasyon, nadiren düzensiz, nadiren plevral efüzyon
Staphylococcus Aureus Semptomlar
Yaş öksürük, ateş, dispne, özellikle viral hastalıktan sonra kademeli başlangıç
Balgam
Cerahatli balgam, gram pozitif kok kümeleri
Göğüs KS-Ray
Düzensiz, multilober infiltrasyon, ampiyem, akciğer apsesi
Tedavide
Kaviter lezyon varlığı, grip sonrası pnömoni MRSA riski;(nadir)
* Vankomisin
* Linezolid düşünülmelidir.
Genel Bakteriyel Pnömonilerin Klinik Özellikleri
Oral kortikosteroid dozu: 5 gün boyunca 50 mg prednisolon sabahları tek doz
Sistemik kortikosteroid tedavisi almayan hastalarda başvuru sonrası ilk bir saatte verilen yüksek doz İKS, bu hastalarda yatış gereksinimini azaltmaktadır.
IV aminofilin ve teofilin astım atak yönetiminde kullanılmamalıdır.
Mg sülfatın 2 g’lık tek dozun 20 dk’dan uzun sürede infüzyon ile verilmesi ile bazı hastalarda yatış oranını azalttığını gösterse de IV Mg sülfatın akut atakta rutin olarak kullanımı önerilmemektedir.
Helyum oksijen (helyum %80, oksijen %20) tedavisinin rutin bakımda yeri yoktur.
Akciğer enfeksiyonu ile ilgili güçlü kanıt olmadıkça astım atakta antibiyotik tedavisinin yeri yoktur.
Astım atak sırasında sedasyondan kesinlikle kaçınılmalıdır.
Astımda noninvaziv mekanik ventilasyonun rolü ile ilgili kanıtlar zayıftır.
Akut astıma bağlı solunum yetmezliğinde NIV kullanılmalı mı? ERS/ATS 2017 klinik uygulama kılavuzu
Aslında akut astıma epizoduna bağlı YBÜ yatışı pek sık görülmediğinden konu ile ilgili çalışmaların sayısı da az.
Ani ve geri döndürülebilir bronş kasılmasına bağlı havayolu direnci astımın patofizyolojisi. Solunumun mekanik yükünün bu şekilde ani artışı hiperinflasyona, kas yorulmasına ve dispneye neden oluyor. Kaslar bu efora karşılık veremezse de hiperkapni gelişiyor.
Yapılan meta-analizlerde standart tedavi ile arasında belirgin fark gösterilmemiş. Kanıtlardaki belirsizlik nedeniyle astıma bağlı akut solunum yetmezliğinde NIV kullanımına dair öneri yapılamamakta.
Atak Yönetim Algoritması
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)
Geri dönüşümlü olmayan, ilerleyici hava akımı kısıtlanması ile karakterizedir.
Zararlı gaz ve partiküllere, özellikle sigara dumanına karşı oluşan enflamatuar bir süreç sonucu gelişir.
Enflamasyon yalnızca akciğerlerle sınırlı değildir.
KOAH tanısında önemli semptomlar
Nefes darlığı
Aksesuar solunum kaslarının kullanılması
Kronik ve ilerleyici, eforla belirginleşen veya artan Kronik öksürük
Kronik balgam çıkarma
Hışıltılı solunum (wheezing ekspiryumda dudakların büzülmesi)
Göğüste sıkışma hissi
Halsizlik, kilo kaybı, anoreksi….
ÖNEMLİ NOKTALAR
KOAH tanı ve değerlendirmesinde spirometri altın standarttır.
Bronkodilatatör sonrası FEV1/FVC < %70 ise hasta KOAH olarak değerlendirilmelidir.
Bronkodilatatör sonrası FEV1’e göre KOAH şiddetinin Spirometrik sınıflaması
KOAH ALEVLENMESİ
Semptomların kötüleşmesi, normal tedavideki değişim ihtiyacı, antibiyotik tedavisinin eklenmesi, kısa süreli oral KS tedavisi ve bronkodilatör tedavisi eklenmesi
Hastanın akut olarak mevcut durumunun ve günlük değişimlerin kötüleşmesi, mevcut tedavisinde değişime ihtiyaç duyulması
Alevlenme Nedenleri
Trakeobronşiyal sistem enfeksiyonu
Pnömoni
Hava kirliliği
Sağ veya sol kalp yetmezliği veya aritmiler
Pulmoner emboli
Spontan pnömotoraks
Oksijenin uygunsuz kullanılması
İlaçlar (hipnotikler, trankilizanlar, diüretikler, vb)
Metabolik hastalıklar (diyabet, elektrolit bozukluğu, vb)
Beslenme bozukluğu
Son dönem solunum hastalığı (solunum kasları yorgunluğu, vb)
Tedaviye uyumsuzluk
Diğer hastalıklar (gastrointestinal kanama, vb)
Şiddetli alevlenmelerin yaklaşık 1/3’ünde neden saptanamaz.
Anamnez
1) Hastalığın başlangıcı nasıl olmuş ve ne kadar sürede kötüleşmiş?
2) Ortopne? Ve egzersiz toleransında değişiklik olmuş mu?
3) Hastanın mevcut semptomları neler?
4) Acile en son ne zaman başvurmuş?
5) Hastaneye en son ne zaman yatmış?
6) Daha önce hiç entübe edilmiş mi?
7) Evde oksijen konsentratörü var mı? Günde ne kadar süre oksijen kullanmakta?
8) İlaçlarını düzgün ve düzenli alıp almadığı sorulmalı?
9) Hangi ilaçları kullanmakta? Sorgulanmalıdır.
Fizik Muayene
1) Siyanoz
2) Göğüs ön aka çapında artış (Amfizemin baskın olduğu durumlarda)
3) Sık ve yüzeyel solunum
4) Yardımcı solunum kaslarının kullanımı
5) Ödem
TANI
1) Akut spirometri alevlenme sırasında kullanılmamalıdır.
2) Arter kan gazı: alevlenmenin şiddetini belirlemede, oksijen ihtiyacının saptanması veya mekanik ventilasyon ihtiyacının olup olmadığının irdelenmesi
3) Teofilin düzeyinin ölçülmesi, tam kan sayımı
4) BNP ölçümü
5) Balgam değerlendirilmesi
6) Akciğer filmi
7) EKG
8) Pulsoksimetri
9) Alfa-1 antitripsin taraması yapılabilir.
O2 saturasyonu<%92 ise endişe verici. Kronik hipoksemi
TEDAVİ
Oksijen tedavisi:
PaO2 ≥60 mmHg veya SaO2 >%92-90
İnhaler tedavi:
Bronkodilatör kullanımı: Alevlenmenin hem engellenmesinde hem de tedavisinde etkindir
β2 agonist tedavisi, KOAH’lı hastalarda etkili olmayabilir, bronkospazmdan daha çok fiks havayolu obstrüksiyona bağlı hırıltılı solunum duyulmaktadır.
Antikolinerjik tedavi
Kombinasyon tedavileri:
β2 agonist ve antikolinerjik ilaç bir arada kullanımı maliyet etkin bir uygulamadır.
Albuterol 2.5-5.0 mg nebulizatör ile 20 dk bir, veya 10-15 mg/st devamlı nebül ile birlikte verilir.
Kortikosteroid kullanımı:
1) Sistemik steroidler lokal ve sistemik enfeksiyonu baskılar. Ağır atakta 10 günü geçmeyecek şekilde kortikosteroid kullanımı daha hızlı iyileşmesini sağlar.
2) Asidoz gelişmeyen olgularda nebülize steroid oral steroidlere alternatif olarak kullanılır.
3) 0.5 – 1.5 mg/kg oral veya paranteral steroid
KOAH alevlenme ile başvuran hastaların ayaktan tedavisinde oral kortikosteroidler kullanılmalı mı? KOAH Atak Yönetimi ERS/ATS 2017 Kılavuzu
Kılavuz ekibi meta-analiz için verileri kullanılabilecek toplam üç klinik çalışmayı değerlendirmişler.
Oral plasebo ve oral prednizolon tedavileri 9-14 günlük sonlanımlar için değerlendirilmiş.
Sonuç itibari ile oral steroid grubunda hastaneye yatış oranları daha az olma eğiliminde olduğu bulunmuş (%7.9 & %17; RR: 0.49 [0.23-1.06]).
Benzer şekilde FEV1 değerlerinde plasebo grubuna göre istatistiksel anlamlı daha yüksek iyileşme görülmüş. (Ortalama fark 0.16 L, 95% CI 0.04–0.28 L).
Bunun haricinde yaşam kalitesini iyileştirme ve yan etki açısından belirgin bir fark bulunmamış.
Kılavuz önerisi: Ayaktan tedavisi planlanacak KOAH alevlenme hastalarına kısa süreli (14 günden az) oral steroid tedavisi önerilir.
KOAH alevlenme ile başvuran hastaların ayaktan tedavisinde oral kortikosteroidler kullanılmalı mı?
GOLD 2017 kılavuzunun bu verilere göre daha iyimser olduğu söyleniyor.
Çünkü GOLD 2017 sistemik steroidlerin oksijenizasyon düzeylerini yükseltmede, atak süresini kısaltmakta, erken relaps riskini azaltmakta, tedavi başarısızlığını azaltmakta, FEV1 değerlerini daha fazla yükseltmekte ve son olarak hastaneye yatışları azaltmakta daha başarılı olduğunu belirtmekte.
GOLD 2017 kılavuzunun makale seçiminde muhtemelen ERS/ATS kadar keskin davranmaması bunun sebebi olabilir. GOLD 2017 kılavuzu steroidlerle ilgili daha fazla çalışmayı taramış durumda (Yaklaşık 10 tane).
İkinci önemli fark ise muhtemelen ERS/ATS’nin meta-analize dahil ettiği üç çalışmanın sonlanım günleri öyle belirlendiği için oral steroid kullanma süresinin 14 günden az olarak belirlenmiş olması (Tam olarak kaç gün belirli değil).
GOLD 2017 ise bu süreyi 5 gün olarak belirlemiş durumda.
Hastaneye yatan KOAH atak hastalarında steroid tedavisi IV mi ? oral mı?
Kılavuz önerisi: Birbirlerine üstünlükleri olmadığı için kılavuz oral kullanımı kontrendikasyon olmadığı sürece önermekte.
GOLD 2014’te oral tercih edilebilir derken 2017 kılavuzunda ikisinin de etkinliği eşittir vurgusu dışında ek bir bilgi yer almamakta.
Metilksantinler:
Teofilin bronkodilatör, solunum kaslarını ve kalbin kasılma gücünü, mukosiliyer aktiviteyi arttırır.
Antienflamatuvar etkilerine karşın tedavi aralığı dardır.
5-6 mg/kg (minimum 20 dk)
İdame dozu 0.5 mg/kg
Aminofilin kullanımı FEV1 iyileştirmemekte ve hastaneye yatış üzerinde etkisi yoktur
Antibiyotik:
Balgam miktarı ve pürülansı artmışsa ve/veya ateş varsa antibiyotik tedavisi uygundur.
Amoksilin-klavunik asit
Levofloksasin, Moksifloksasin
Hastanede tedavi endikasyonları:
1) Semptomlarda artış (ani gelişen istirahat dispnesi,..)
2) Şiddetli KOAH varlığı
3) yeni fizik muayene bulgularının varlığı,
4) tıbbi tedaviye yanıtsızlık
5) eşlik eden hastalıkların varlığı
6) yeni oluşan aritmiler
7) tanıda şüphe
8) ileri yaş
9) ev desteği yetersiz ise
KOAH alevlenmede NIV kullanılmalı mı? ERS/ATS klinik uygulama kılavuzu 2017
Bilevel (BİBAP) NIV akut alevlenmede 3 klinik senaryoda kullanılmalı;
1. Akut respiratuvar asidozu önlemek
2. Hafif orta asidozu ve solunum sıkıntısı olan hastada endotrakeal entübasyonu ve invaziv mekanik ventilasyonu önlemek
3. Ciddi asidozu ve solunum sıkıntısı olan hastalarda invaziv ventilasyona alternatif olarak kullanmak
Aynı zamanda bilevel NIV invaziv ventilasyon ihtiyacı için karar verilemeyen veya bu tedaviyi reddeden hastalarda kullanılabilir.
KOAH alevlenmeye bağlı akut solunum sıkıntısında solunumsal asidozu önlemek için NIV kullanılabilir mi? ERS/ATS klinik uygulama kılavuzu 2017
3 RCT ve bir prospektif gözlemsel çalışmanın verilerinin ışığında asidozu olmayan hiperkapnik hastalarda NIV kullanımının mortaliteyi değiştirmediği (RR 1.46, %95 GA 0.64 – 3.35) ve entübasyon ihtiyacını azaltmadığı (RR 0.41, %95 GA 0.18 – 0.72)
Hastane kalış süresini azalttığını söyleyen bir çalışma mevcut.
Asidozu olmayan KOAH alevlenmede hedef Sa02’yi 88-92 aralığında tutmak sağ kalımla daha yakından ilişkili.
Öneri: Asidozu olmayan KOAH alevlenmede hiperkapnik hastalarda NIV kullanımı önerilmemektedir.
KOAH alevlenmesine bağlı akut hiperkapnik solunum yetmezliği olan hastada NIV kullanılmalı mı? ERS/ATS klinik uygulama kılavuzu 2017
En güçlü kanıtlar, metabolik sebep olmaksızın pH’sı 7.25-7.35 olan hastalarda kullanılması yönünde.
Genelde ilk 1-4 saat içinde pH veya solunum sayısında iyiye gidiş olması tedaviye yanıt anlamına geliyor.
Bilevel NIV dispne hissini, acil entübasyon ihtiyacını ve YBÜ yatışını ve muhtemelen hastanede kalış süresini azaltıyor, surviyi uzatıyor. Aynı zamanda maliyet etkin bir yöntem olduğunun altı çizilmiş.
Hastaneye yatırılmış KOAH alevlenme hastalarında NIMV kullanılmalı mıdır?
Kılavuz önerisi: Entübasyon ihtiyacını, mortaliteyi, tedavi komplikasyonlarını, hastanede ve yoğun bakımda kalış sürelerini azalttığı için akut veya kronik üzerine akut hiperkapnik solunum yetmezliği olan hastalarda NIMV kullanımı önerilmektedir.
Kılavuz NIMV endikasyonlarını alt alta sıralamamış. GOLD 2017’de benzer öneriler olmakla birlikte NIMV endikasyonları daha net belirtilmiş.
PNÖMONİ
Pnömoni akciğerin alveoler veya gaz değişimi bölümlerindeki bir enfeksiyondur.Acil Servis’te göz önüne alınması gereken en önemli çevresel etmenler, Toplumda Gelişen Pnömoniler ve Sağlık Bakımıyla İlişkili Pnömoniler’dir.
Pnömoni riski en yüksek olan hastalar
aspirasyona meyilli
yetersiz mukosiliyer klirensi olanlar
bakteriyemi riski olanlardır
Çevresel Kaynaklı Pnömoniler
Toplumda Gelişen Pnömoniler
Hastaneye yatmamış veya başvurudan 14/£ gün önceki dönemde hastanede kalmış bir hastadaki akut pulmoner enfeksiyon
Hastane Kökenli Pnömoniler
Hastaneye kabulden 48/£ saat sonra meydana gelen yeni enfeksiyon
Ventilator Kaynaklı Pnömoniler
Endotrakeal entübasyondan 48/£ saat sonra meydana gelen yeni enfeksiyon
Sağlık Bakımıyla İlişkili Pnömoniler
Son 90 günde iki veya daha fazla gün hastanede yatan hastalar
Evde bakım / uzun dönem bakım gören hastalar
Evde IV antibiyotik tedavisi alan hastalar
Diyaliz hastaları
Kronik yara tedavisi gören hastalar
Kemoterapi alan hastalar
Immün yetmezliği olan hastalar
Genel Bakteriyel Pnömonilerin Klinik Özellikleri
Streptococcus Pneumoniae Semptomlar
Ani başlangıç, ateş, titreme, plöritik göğüs ağrısı, dispne
Balgam
Pas renkli balgam, gram pozitif kapsüllü diplokok
Göğüs KS-Ray
Lober infiltrasyon, nadiren düzensiz, nadiren plevral efüzyon
Staphylococcus Aureus Semptomlar
Yaş öksürük, ateş, dispne, özellikle viral hastalıktan sonra kademeli başlangıç
Balgam
Cerahatli balgam, gram pozitif kok kümeleri
Göğüs KS-Ray
Düzensiz, multilober infiltrasyon, ampiyem, akciğer apsesi
Tedavide
Kaviter lezyon varlığı, grip sonrası pnömoni MRSA riski;(nadir)
* Vankomisin
* Linezolid düşünülmelidir.
Genel Bakteriyel Pnömonilerin Klinik Özellikleri
Klebsiella Pneumoniae Semptomlar
Ani başlangıç, titreme, dispne, göğüs ağrısı, kanlı balgam, özellikle alkolikler ve evde bakım gören hastalarda
Balgam
Kahverengi "kuş üzümü jölesi" balgam, kalın, kısa, dolgun, gram negatif, kapsüllü, çiftli kokobasil
Göğüs KS-Ray
Üst lob infiltrasyonu, şişkin fissür işareti, apse oluşumu
Pseudomonas Aeruginosa Semptomlar
Henüz hastaneye yatmış, akatsız veya ateş, dispne, öksürük ve immün yetemezliği olan hastalar
Balgam
Gram negatif kokkobasil
Göğüs KS-Ray
Sıklıkla apse oluşumu olan düzensiz infiltrasyon
Haemophilus influenza Semptomlar
Kademeli başlangıç, ateş, dispne, plöritik göğüs ağrısı, özellikle yaşlılarda ve KOAH
Balgam
Kısa, küçük, gram negatif kapsüllü Kokkobasil
Göğüs KS-Ray
Düzensiz, sıklıkla basiler infiltrasyon, nadiren plevral efüzyon
Legionella Pneumophila Semptomlar
Ateş, üşüme, baş ağrısı, halsizlik, kuru öksürük, dispne, anoreksi, diyare, bulantı, kusma
Balgam
Az miktarda nötrofil olması ve baskın bakteriyel türlerin olmaması
Göğüs KS-Ray
Çoklu düzensiz segmentleşmemiş infiltrasyonlar, ilerleyen konsolüdasyon, nadiren kavitasyon ve plevral efüzyon
Moraksella Catarrhalis Semptomlar
Ağrısız seyirli öksürük, ateş, balgam ve göğüs ağrısı, KOAH hastalarında daha yaygındır
Balgam
Balgamda bulunan gram negatif diplokok
Göğüs KS-Ray
Yaygın infiltrasyon
Chlamydophila Pneumoniae Semptomlar
Kademeli başlangıç, ateş, kuru öksürük, hırıltı, nadiren sinüs semptomları
Balgam
Az miktarda nötrofil, görünmeyen organizmalar
Göğüs KS-Ray
Düzensiz küçük bölmeli infiltasyon
Mycoplasma Pneumoniae Semptomlar
Üst ve alt solunum yolları semptomları, kuru öksürük, büllöz miringit, baş ağrısı, halsizlik, ateş
Balgam
Az miktarda nötrofil, görünmeyen organizmalar
Göğüs KS-Ray
Doku içi infiltratlar (retikülonodüler şekilde), düzensiz kitleler, nadiren sertleşme
Anaerobik Organizmalar Semptomlar
Kademeli başlangıç, kokulu balgam, özellikle alkoliklerde
Balgam
Cerahatli balgam, çeşitli nötrofil ve karışık organizmalar
Göğüs KS-Ray
Akciğerin bağzı kısmının sertleşmesi, apse oluşumu
Antibiyotiğe ampirik olarak başlanır ve ilk 4 saat içinde başlanması mortaliteyi azaltmaktadır.
Ampirik ilaç
– olası etken spektrumunu örtmeli
– ucuz
– direnç gelişimini önleyici
Penisilin direnç riski olan hasta ve bölgelerde;
**geniş spektrum AB ( tetrasiklin ve trimetoprim-sulfametaksazol’e de direnç )
Orta dereceli penisilin direnci;
** rutin AB yeterli
Yüksek penisilin direnci;
** vancomisin, imipenem veya yeni ……
…….florokinolonlar
Anaeroblara etkin;
* Beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörleri (amoksisilin/klavulanikasit, ampisilin/sulbaktam, tikarsilin/klavulinikasit, piperasilin/tazobaktam )
* Klindamisin
* Metranidazol
* Ornidazol, ampirik tedavide yer almalıdır
Pnömoni Taburculuk kriterleri
Ateş <37 .9="" br="">
Nabız <100 br="" dak="">
Solunum sayısı < 25/dak
Sistolik kan basıncı > 90mmHg
SaO2> %89
Oral alım
Normal mental durum
Tedavi Süresi
Ateş düştükten sonra 5-7 gün
Pnömokok pnömonisi 7-10 gün
Legionella pnömonisi 14- 21 gün
Mycoplasma ve C. pneumoniae 10-14 gün
Ağır pnömonilerde 2-3 hafta
Tedaviye Yanıtın Değerlendirilmesi
48-72 saat içinde klinik düzelme beklenir
Ateş genellikle 2-3 günde düşer
Lökosit sayısı da 4 güne kadar normale döner
Fizik muayene bulguları geç kaybolabilir
Radyolojik bulgular çok daha geç silinir
Antibiyotik dışı tedaviler
Oksijen tedavisi
Analjezik, antipretik
Sıvı replasmanı ve(ya) pressör aminler
Noninvaziv ventilasyon
İnvaziv mekanik ventilasyon
Ampiyemin tanı kriterleri; torasentezle kabaca pürülan materyalin aspirasyonu ve aşağıdakilerin en azından birinin varlığıdır:
Gram pozitif boyama veya pozitif plevral sıvı kültürü, plevral sıvı da glukoz düzeyi<40 br="" dl="" miligram="">
pH<7 d="" dehidrogenaz="" l="" laktat="" veya="" zeyi="">1000 IU/L.
TEDAVİ
Ampiyem için başlangıç antibiyotik tedavisi, olası altta yatan pnömoni, akciğer absesi veya bronşiektaziyi tedavi etmelidir.
Önerilen tedavi,
piperasilin-tazobaktamm 4x3,375 ile 4x4,5 gram IV veya
İmipenemin 4x 0.5 ile 4x1.0 gram IV yolla verilmesidir.
MRSA için risk altında olanlar için vankomisin
1. Tbc tedavisi alırken herhangi bir şikayet ile
2. Akciğer tüberkülozu semptom ve bulguları ile
3. Akciğer dışı tüberküloz bulgu ve semptomları ile
4. Tbc tedavisi başladıktan sonra ilaç yan etkileri nedeni ile
Tbc hava yolu ile sağlam kişiye bulaşır.
En bulaştırıcı hastalar; balgam mikroskopisinde ARB pozitif, kaviteli akciğer ve larinks tüberkülozlulardır.
Yayma negatif tüberkülozlu hastaların bulaştırıcılığı daha azdır. Hasta ile yakın ve uzun süreli teması olan kişilere bulaşma riski fazladır.
Etkili tedavi ile bulaştırıcılık 2-3 haftada pratik olarak sona erer.
Bulaştırıcı olduğu düşünülen hastalar için izolasyon önlemleri alınmalıdır.
En önemli izolasyon önlemi hastaya maske takmaktır.
Bunun dışında bulaştırıcı hasta tek kişilik odaya alınmalı, taburculuk sonrası oda havalandırılmalıdır.
Hastaya kapalı ve küçük odalarda röntgen gibi tetkikler yapıldı ise bu odalar da havalandırılmalı mümkünse bu işlemler hastanın muayene edildiği odada yapılmalıdır.
ANAMNEZ’ de
İki hafta ya da daha uzun süren öksürük, balgam, hemoptizi,
Halsizlik,
Çabuk yorulma,
İştahsızlık,
Kilo kaybı,
Ateş, gece terlemesi.
Göğüs, sırt, yan ağrısı: Plevra tutulumu olduğunda solunumla değişen ağrı olur.
Nefes darlığı: Lezyonların yaygın olduğu ya da plevra sıvısının fazla olduğu durumlarda görülür.
Ses kısıklığı: Larinks tutulumunda görülür.
Özetle
Tüberküloz tanısı veya şüphesi olan hastalarda;
Gerekli izolasyon önlemleri alınmalı
Acil durumları tedavi edilmeli
Yatış gerekiyorsa ilgili kliniğe yatırmalı,
Yatış gerekmeyen hastaların ayrıntılı değerlendirilmeleri için ilgili polikliniğe yönlendirilmelidir.
Acil servisler Tüberküloz tanısı koymak için uygun yerler değildir. Tanı ilgili poliklinik veya serviste konulmalıdır.
Kaynaklar
Yrd.Doç.Dr. Togay EVRİN Ufuk Üniversitesi Acil Tıp AnaBilim Dalı http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/
Yrd. Doç. Dr. N. Gökben BECEREN SDÜTF Acil Tıp AD http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/
acilci.net /gina-2016-kilavuzu-astim-ataklarinin-tani-ve-yonetimi/
KOAH Atak Yönetimi ERS/ATS Kılavuzu (Avrupa Solunum Cemiyeti ve Amerikan Toraks Cemiyeti)
acilci.net /ersats-klinik-uygulama-kilavuzu-akut-solunum-yetmezliginde-noninvaziv-ventilasyon/
Yrd.Doç. Dr. Sevdegül KARADAŞ Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/
Prof. Dr. İbrahim İKİZCELİ İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/
Tintinali 2013 çevirisi
TEŞEKKÜRLER…
Ani başlangıç, titreme, dispne, göğüs ağrısı, kanlı balgam, özellikle alkolikler ve evde bakım gören hastalarda
Balgam
Kahverengi "kuş üzümü jölesi" balgam, kalın, kısa, dolgun, gram negatif, kapsüllü, çiftli kokobasil
Göğüs KS-Ray
Üst lob infiltrasyonu, şişkin fissür işareti, apse oluşumu
Pseudomonas Aeruginosa Semptomlar
Henüz hastaneye yatmış, akatsız veya ateş, dispne, öksürük ve immün yetemezliği olan hastalar
Balgam
Gram negatif kokkobasil
Göğüs KS-Ray
Sıklıkla apse oluşumu olan düzensiz infiltrasyon
Haemophilus influenza Semptomlar
Kademeli başlangıç, ateş, dispne, plöritik göğüs ağrısı, özellikle yaşlılarda ve KOAH
Balgam
Kısa, küçük, gram negatif kapsüllü Kokkobasil
Göğüs KS-Ray
Düzensiz, sıklıkla basiler infiltrasyon, nadiren plevral efüzyon
Legionella Pneumophila Semptomlar
Ateş, üşüme, baş ağrısı, halsizlik, kuru öksürük, dispne, anoreksi, diyare, bulantı, kusma
Balgam
Az miktarda nötrofil olması ve baskın bakteriyel türlerin olmaması
Göğüs KS-Ray
Çoklu düzensiz segmentleşmemiş infiltrasyonlar, ilerleyen konsolüdasyon, nadiren kavitasyon ve plevral efüzyon
Moraksella Catarrhalis Semptomlar
Ağrısız seyirli öksürük, ateş, balgam ve göğüs ağrısı, KOAH hastalarında daha yaygındır
Balgam
Balgamda bulunan gram negatif diplokok
Göğüs KS-Ray
Yaygın infiltrasyon
Chlamydophila Pneumoniae Semptomlar
Kademeli başlangıç, ateş, kuru öksürük, hırıltı, nadiren sinüs semptomları
Balgam
Az miktarda nötrofil, görünmeyen organizmalar
Göğüs KS-Ray
Düzensiz küçük bölmeli infiltasyon
Mycoplasma Pneumoniae Semptomlar
Üst ve alt solunum yolları semptomları, kuru öksürük, büllöz miringit, baş ağrısı, halsizlik, ateş
Balgam
Az miktarda nötrofil, görünmeyen organizmalar
Göğüs KS-Ray
Doku içi infiltratlar (retikülonodüler şekilde), düzensiz kitleler, nadiren sertleşme
Anaerobik Organizmalar Semptomlar
Kademeli başlangıç, kokulu balgam, özellikle alkoliklerde
Balgam
Cerahatli balgam, çeşitli nötrofil ve karışık organizmalar
Göğüs KS-Ray
Akciğerin bağzı kısmının sertleşmesi, apse oluşumu
Tedavi
Ampirik ilaç
– olası etken spektrumunu örtmeli
– ucuz
– direnç gelişimini önleyici
Penisilin direnç riski olan hasta ve bölgelerde;
**geniş spektrum AB ( tetrasiklin ve trimetoprim-sulfametaksazol’e de direnç )
Orta dereceli penisilin direnci;
** rutin AB yeterli
Yüksek penisilin direnci;
** vancomisin, imipenem veya yeni ……
…….florokinolonlar
Aspirasyon Pnömonisi
Gastrik içeriklerin aspirasyonundan sonra yoğun bir inflamatuar reaksiyon meydana gelir, 1-2 saat içinde bifazik model, alveoler hücrelerdeki aspiratın düşük pH'ının yakıcı etkisi, 4-6 saat içinde alveoller ve akciğer interstisyumundaki nötrofillerin infiltrasyonuAnaeroblara etkin;
* Beta-laktam/beta-laktamaz inhibitörleri (amoksisilin/klavulanikasit, ampisilin/sulbaktam, tikarsilin/klavulinikasit, piperasilin/tazobaktam )
* Klindamisin
* Metranidazol
* Ornidazol, ampirik tedavide yer almalıdır
Pnömoni Taburculuk kriterleri
Ateş <37 .9="" br="">
Nabız <100 br="" dak="">
Solunum sayısı < 25/dak
Sistolik kan basıncı > 90mmHg
SaO2> %89
Oral alım
Normal mental durum
Tedavi Süresi
Ateş düştükten sonra 5-7 gün
Pnömokok pnömonisi 7-10 gün
Legionella pnömonisi 14- 21 gün
Mycoplasma ve C. pneumoniae 10-14 gün
Ağır pnömonilerde 2-3 hafta
Tedaviye Yanıtın Değerlendirilmesi
48-72 saat içinde klinik düzelme beklenir
Ateş genellikle 2-3 günde düşer
Lökosit sayısı da 4 güne kadar normale döner
Fizik muayene bulguları geç kaybolabilir
Radyolojik bulgular çok daha geç silinir
Antibiyotik dışı tedaviler
Oksijen tedavisi
Analjezik, antipretik
Sıvı replasmanı ve(ya) pressör aminler
Noninvaziv ventilasyon
İnvaziv mekanik ventilasyon
AMPİYEM
TANIAmpiyemin tanı kriterleri; torasentezle kabaca pürülan materyalin aspirasyonu ve aşağıdakilerin en azından birinin varlığıdır:
Gram pozitif boyama veya pozitif plevral sıvı kültürü, plevral sıvı da glukoz düzeyi<40 br="" dl="" miligram="">
pH<7 d="" dehidrogenaz="" l="" laktat="" veya="" zeyi="">1000 IU/L.
TEDAVİ
Ampiyem için başlangıç antibiyotik tedavisi, olası altta yatan pnömoni, akciğer absesi veya bronşiektaziyi tedavi etmelidir.
Önerilen tedavi,
piperasilin-tazobaktamm 4x3,375 ile 4x4,5 gram IV veya
İmipenemin 4x 0.5 ile 4x1.0 gram IV yolla verilmesidir.
MRSA için risk altında olanlar için vankomisin
TÜBERKÜLOZ
TÜBERKÜLOZ HASTASI ACİL SERVİSE NASIL GELİR?1. Tbc tedavisi alırken herhangi bir şikayet ile
2. Akciğer tüberkülozu semptom ve bulguları ile
3. Akciğer dışı tüberküloz bulgu ve semptomları ile
4. Tbc tedavisi başladıktan sonra ilaç yan etkileri nedeni ile
Tbc hava yolu ile sağlam kişiye bulaşır.
En bulaştırıcı hastalar; balgam mikroskopisinde ARB pozitif, kaviteli akciğer ve larinks tüberkülozlulardır.
Yayma negatif tüberkülozlu hastaların bulaştırıcılığı daha azdır. Hasta ile yakın ve uzun süreli teması olan kişilere bulaşma riski fazladır.
Etkili tedavi ile bulaştırıcılık 2-3 haftada pratik olarak sona erer.
Bulaştırıcı olduğu düşünülen hastalar için izolasyon önlemleri alınmalıdır.
En önemli izolasyon önlemi hastaya maske takmaktır.
Bunun dışında bulaştırıcı hasta tek kişilik odaya alınmalı, taburculuk sonrası oda havalandırılmalıdır.
Hastaya kapalı ve küçük odalarda röntgen gibi tetkikler yapıldı ise bu odalar da havalandırılmalı mümkünse bu işlemler hastanın muayene edildiği odada yapılmalıdır.
ANAMNEZ’ de
İki hafta ya da daha uzun süren öksürük, balgam, hemoptizi,
Halsizlik,
Çabuk yorulma,
İştahsızlık,
Kilo kaybı,
Ateş, gece terlemesi.
Göğüs, sırt, yan ağrısı: Plevra tutulumu olduğunda solunumla değişen ağrı olur.
Nefes darlığı: Lezyonların yaygın olduğu ya da plevra sıvısının fazla olduğu durumlarda görülür.
Ses kısıklığı: Larinks tutulumunda görülür.
Özetle
Tüberküloz tanısı veya şüphesi olan hastalarda;
Gerekli izolasyon önlemleri alınmalı
Acil durumları tedavi edilmeli
Yatış gerekiyorsa ilgili kliniğe yatırmalı,
Yatış gerekmeyen hastaların ayrıntılı değerlendirilmeleri için ilgili polikliniğe yönlendirilmelidir.
Acil servisler Tüberküloz tanısı koymak için uygun yerler değildir. Tanı ilgili poliklinik veya serviste konulmalıdır.
Kaynaklar
Yrd.Doç.Dr. Togay EVRİN Ufuk Üniversitesi Acil Tıp AnaBilim Dalı http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/
Yrd. Doç. Dr. N. Gökben BECEREN SDÜTF Acil Tıp AD http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/
acilci.net /gina-2016-kilavuzu-astim-ataklarinin-tani-ve-yonetimi/
KOAH Atak Yönetimi ERS/ATS Kılavuzu (Avrupa Solunum Cemiyeti ve Amerikan Toraks Cemiyeti)
acilci.net /ersats-klinik-uygulama-kilavuzu-akut-solunum-yetmezliginde-noninvaziv-ventilasyon/
Yrd.Doç. Dr. Sevdegül KARADAŞ Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/
Prof. Dr. İbrahim İKİZCELİ İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı http://file.atuder.org.tr/_atuder.org/
Tintinali 2013 çevirisi
TEŞEKKÜRLER…
Yorumlar